功能區(qū)膠質(zhì)瘤術(shù)中直接皮層電刺激誘發(fā)癲癇發(fā)作1例☆

梁新宜 練歡 李欣 姜代芬但煒

直接皮層電刺激 （direct electrical cortical stimulation，DCS）被廣泛用于術(shù)前或術(shù)中功能區(qū)皮層定位，是腦功能區(qū)病變手術(shù)治療的重要輔助手段。但DCS行功能區(qū)定位時，可誘發(fā)后放電（afterdischarges，ADs）甚至癲癇發(fā)作。ADs會影響功能區(qū)定位結(jié)果準(zhǔn)確性，而術(shù)中癲癇發(fā)作對患者及術(shù)者身心均會產(chǎn)生極大影響。如何在皮層腦電圖（cortical electroencephalogram，ECoG）監(jiān)護(hù)下早期識別ADs以及阻斷其進(jìn)展演變?yōu)榘d癇發(fā)作具有重要的臨床意義。2020年12月我科收治1例功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者，全麻下術(shù)中低電流強(qiáng)度DCS引起ADs演變?yōu)榘d癇發(fā)作，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，女，47歲，右利手，“發(fā)作性右上肢麻木伴眼角抽搐1+月”入院。1+月前患者無明顯誘因出現(xiàn)右上肢麻木及乏力，從指尖開始，延手臂向上蔓延，最后出現(xiàn)眼角抽搐，發(fā)作持續(xù)約3～4 min，發(fā)作過程中無雙眼凝視、口角流涎、四肢抽搐、意識喪失等表現(xiàn)，病程中共發(fā)作4次，每次發(fā)作癥狀類似。外院頭顱MRI提示“左側(cè)額頂葉占位病變”。入院查體未見明顯異常。頭顱MRI（圖1A-C）:左側(cè)額頂葉可見4.0 cm×3.0 cm×3.1 cm不規(guī)則團(tuán)塊狀信號影，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，F(xiàn)LAIR呈高信號，DWI信號稍增高；增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化不明顯，考慮腫瘤性病變可能性大，低級別膠質(zhì)瘤?MRS：病變區(qū)N-乙酰天門冬氨酸（NAA）峰較正常側(cè)明顯下降，膽堿（Cho）峰明顯升高，Cho/NAA約為3.41，符合腫瘤波譜表現(xiàn)。fMRI：測得運(yùn)動語言中樞位于左側(cè)中央前回及額中回后部可能性大，激活區(qū)與腫瘤最小直線距離約9 mm。PWI：病灶處呈低灌注改變。DTI：病灶周圍白質(zhì)纖維束受壓推移。動態(tài)腦電圖示各導(dǎo)聯(lián)略多同步4～5 Hz θ活動及單個棘尖波，左側(cè)為著。

圖1 術(shù)前及術(shù)后頭顱MRI A-C.（術(shù)前）左側(cè)額頂葉鄰近中央溝占位，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，強(qiáng)化不明顯；D-E.（術(shù)后3個月）左側(cè)額頂交界區(qū)術(shù)區(qū)殘腔形成，伴少許膠質(zhì)增生。

1.2 手術(shù)方法采用靜息復(fù)合麻醉，監(jiān)護(hù)全程不給與肌松劑，保持麻醉深度。暴露術(shù)區(qū)后，首先測定體感誘發(fā)電位，明確中央溝位置，隨后行DCS功能區(qū)定位。根據(jù)指南[1]及以往術(shù)中DCS經(jīng)驗(yàn)設(shè)置刺激參數(shù)：采用雙極神經(jīng)電刺激器，雙極間距5 mm；刺激波形為雙相方波，刺激頻率60 Hz，波寬1 ms，刺激持續(xù)時間1 s，采用連續(xù)刺激模式。刺激電流從2 mA開始，此后以0.5 mA幅度遞增刺激電流強(qiáng)度，直至出現(xiàn)功能陽性反應(yīng)（通過自由肌電活動判斷有無功能區(qū)陽性反應(yīng)）或ADs。同時將4×4柵狀皮層電極放置于病灶后方用于監(jiān)測ADs。

行功能區(qū)定位，當(dāng)刺激病灶上方皮質(zhì)時（圖2），在2 mA刺激電流下，于刺激位點(diǎn)后方ECoG監(jiān)測到低幅快活動ADs（圖3A），立即停止刺激并予以冰鹽水沖洗。ADs仍向臨近電極擴(kuò)散，出現(xiàn)同步化棘波/棘慢波節(jié)律（圖 3B、C），患者出現(xiàn)強(qiáng)直陣攣發(fā)作，立即予以丙泊酚推注 （6 mL，0.1 mL/kg）后發(fā)作結(jié)束（圖3D）。期間患者未出現(xiàn)腦腫脹、腦膨出、顱內(nèi)出血及腦缺氧等并發(fā)癥。由于功能區(qū)定位已接近尾聲，出于對患者安全考慮，未再對誘發(fā)出患者驚厥發(fā)作的刺激位點(diǎn)行重復(fù)刺激。

圖2 術(shù)中皮層電刺激定位 A.紅色箭頭處為刺激位點(diǎn)（位于病灶上方皮層），先后于相鄰電極觸電14、15及9號電極處監(jiān)測到ADs；B.病灶切除后于病灶上方及其周圍皮層行地毯式ECoG監(jiān)護(hù)；C-D.病灶切除前及切除后皮層。

圖3 術(shù)中ECoG監(jiān)測 A-C.（ADs演變?yōu)榘d癇發(fā)作）ECoG于病灶后方相鄰電極監(jiān)測到低幅β節(jié)律（紅色箭頭示），持續(xù)約15s后演變?yōu)檫B續(xù)性棘尖波，隨后各導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)同步棘尖慢波。D.予以丙泊酚推注后，棘尖波抑制。

結(jié)束DCS，患者生命體征平穩(wěn)，依據(jù)功能區(qū)定位結(jié)果及術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航行病灶切除（圖2C、D），病灶切除后再次于病灶上方及病灶周圍皮質(zhì)行地毯式ECoG監(jiān)護(hù)（圖2B），未見明顯癲癇放電，結(jié)束手術(shù)，整個過程持續(xù)約6 h。術(shù)后病理結(jié)果示左側(cè)額頂葉少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變型和1p19q共缺失（WHO Ⅱ級）。

1.3 圍術(shù)期管理及隨訪患者術(shù)后第1天出現(xiàn)癲癇發(fā)作兩次，癥狀同術(shù)前。予以左乙拉西坦（500 mg，2次/d）+奧卡西平（300 mg，2次/d）口服疊加抗癲癇治療。后患者未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作，查體四肢肌張力正常，肌力V級，無肢體感覺異常及言語功能障礙。術(shù)后病理證實(shí)：少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（WHO II級）。出院后繼續(xù)口服左乙拉西坦+奧卡西平，術(shù)后3個月隨訪無癲癇發(fā)作，復(fù)查頭顱MRI（圖 1D、E）未見復(fù)發(fā)。根據(jù)指南[2]及復(fù)查影像結(jié)果，建議患者繼續(xù)當(dāng)前抗癲癇治療，至少連續(xù)2年無發(fā)作可考慮逐步減停藥物。

2 討論

腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)對于神經(jīng)外科醫(yī)生而言極具挑戰(zhàn)性，而多模態(tài)術(shù)中監(jiān)測為實(shí)現(xiàn)優(yōu)化“腫瘤功能平衡”提供了可能[3-4]。DCS作為功能區(qū)定位“金標(biāo)準(zhǔn)”，是多模態(tài)監(jiān)測的關(guān)鍵[5]。但DCS常誘發(fā) ADs，研究[6]表明，約 75%患者在功能區(qū)定位時可出現(xiàn)ADs。ADs是DCS誘發(fā)的節(jié)律性癲癇樣放電，不僅影響功能區(qū)定位結(jié)果，甚至進(jìn)展演變引起術(shù)中癲癇發(fā)作。盡管ADs及術(shù)中癲癇發(fā)作對患者預(yù)后（住院時長、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后癲癇控制等）無明顯影響[7]，但術(shù)中癲癇發(fā)作可引起腦腫脹、腦膨出、顱內(nèi)出血及腦缺氧等并發(fā)癥，應(yīng)盡量避免。

目前用于功能區(qū)定位的DCS參數(shù)仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。研究[6，8]發(fā)現(xiàn)，誘發(fā)ADs參數(shù)閾值不僅存在較大個體差異，甚至在同一個體不同刺激區(qū)域、兩個相鄰刺激位點(diǎn)之間、同一位點(diǎn)重復(fù)刺激時都存在不同。而誘發(fā)ADs的刺激電流強(qiáng)度也并非一定高于引起功能區(qū)陽性反應(yīng)的刺激強(qiáng)度。CORLEY等[9]在對92例難治性癲癇患者皮層刺激數(shù)據(jù)回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動、感覺及言語反應(yīng)最低閾值平均值分別為（4.15±2.67）mA、（3.5±2.15）mA 和（4.48±2.42）mA，引起ADs閾值平均值為（4.33±2.37）mA?？梢娛褂米銐虻碾娏鲝?qiáng)度刺激以獲得可靠的功能響應(yīng)并同時避免ADs具有難度，刺激強(qiáng)度需根據(jù)ECoG監(jiān)測結(jié)果行個體化調(diào)整。本例患者在全麻狀態(tài)下，給予病灶上方皮層2 mA起始刺激強(qiáng)度即誘發(fā)ADs，隨后演變?yōu)榕R床癲癇發(fā)作。因此對于術(shù)前無創(chuàng)腦電顯示頻繁發(fā)作間期放電區(qū)域及癲癇發(fā)作起始區(qū)（即激惹區(qū)及致癇區(qū)），可能須降低初始電流強(qiáng)度以及隨后的增量?？蓮? mA電流開始刺激，以0.5 mA遞增刺激電流強(qiáng)度，并密切觀察ECoG波形變化。同時對于這些相對敏感區(qū)域，可在最后進(jìn)行刺激以減少ADs及術(shù)中癲癇發(fā)作對功能區(qū)定位結(jié)果的影響。

盡管尚不清楚為何某些ADs會傳播并發(fā)展為臨床癲癇發(fā)作，而其他則僅限于受刺激電極并自發(fā)終止，但ADs形態(tài)具有規(guī)律性，早期識別ADs特征有助于預(yù)測刺激性癲癇發(fā)作的風(fēng)險。LIU等[10]將ADs分為4種不同的形態(tài)學(xué)類別：正弦型或半正弦型節(jié)律波（rhythmic waves）、棘尖慢波（spike waves/spike-and-slow-wave complexes）、多 棘 波（polyspikes）和連續(xù)性棘波（sequential spikes）。其中最常見的ADs形式是連續(xù)性棘尖波，而DCS引起的癲癇發(fā)作大多也由連續(xù)性棘尖波發(fā)展而來。同時GOLLWITZER等[6]發(fā)現(xiàn)不含慢波成分的ADs更容易出現(xiàn)進(jìn)展擴(kuò)散 （頻率/部位變化或兩者同時改變）。本病例中，在致癇區(qū)皮層行DCS時于刺激位點(diǎn)臨近電極監(jiān)測到低幅β節(jié)律波，立即停止刺激，β節(jié)律波未自發(fā)終止，持續(xù)約15 s，繼之腦電演變?yōu)楦鲗?dǎo)聯(lián)同步棘尖波，與上述文獻(xiàn)描述易于出現(xiàn)進(jìn)展擴(kuò)散及最常見引起癲癇發(fā)作ADs特征一致。因此在術(shù)中監(jiān)測觀察到EcoG背景活動改變時，特別是出現(xiàn)連續(xù)性的棘尖波節(jié)律及低幅β節(jié)律等，如停止刺激ADs未自發(fā)終止，應(yīng)警惕刺激性癲癇發(fā)作的風(fēng)險。

指南[1]指出冰生理鹽水沖洗局部可控制大部分癲癇發(fā)作，而對于癲癇仍持續(xù)發(fā)作者則可根據(jù)情況迅速加深麻醉。但術(shù)中癲癇發(fā)作以及麻醉的加深不僅會中斷DCS，還會對后續(xù)功能區(qū)定位產(chǎn)生影響。研究[6]發(fā)現(xiàn)，刺激引起術(shù)中癲癇發(fā)作患者的ADs相對于未發(fā)作者持續(xù)時間延長，平均可達(dá)9.8 s。本例中從誘發(fā)ADs到進(jìn)展為癲癇發(fā)作的間期長達(dá)15 s。如果在這一間期早期采取措施阻斷ADs，則有可能大大降低DCS引起術(shù)中癲癇發(fā)作風(fēng)險。我們既往經(jīng)驗(yàn)是在觀察到連續(xù)性的棘尖波節(jié)律及低幅β節(jié)律時，早期予以局部冰鹽水沖洗，大多數(shù)ADs可被終止。

綜上所述，對于功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)，尤其是伴有膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇的患者，在行DCS功能區(qū)定位時，為避免誘發(fā)ADs，可從較低的刺激電流（1 mA）開始，同時對于致癇區(qū)及激惹區(qū)內(nèi)的相對敏感區(qū)域，可在最后進(jìn)行刺激。如果誘發(fā)ADs，應(yīng)注意連續(xù)性棘尖波及低幅快節(jié)律的出現(xiàn)，早期采取阻斷措施，可大大降低術(shù)中癲癇發(fā)作的風(fēng)險。