CHRND基因突變所致慢通道先天性肌無力綜合征一家系

林慧婷 張月琪 張艷 譚金玉 曾文雙

先天性肌無力綜合征 （congenital myasthenic syndromes，CMS）是一大組由于基因缺陷導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭形成、結(jié)構(gòu)維持與功能異常的罕見遺傳疾病[1]。其中，慢通道綜合征是由于突觸后膜乙酰膽堿受體（acetylcholine receptor,AChR）錯義突變導(dǎo)致AChR離子通道持續(xù)過度開放或開放延遲的疾病，是先天性肌無力綜合征中唯一呈常染色體顯性遺傳的疾病。本文報告1個由CHRND基因突變所致慢通道先天性肌無力綜合征的家系，分析其臨床表現(xiàn)、電生理檢查所見、肌肉病理改變和基因突變及隨訪治療情況。經(jīng)文獻檢索，未見國內(nèi)外相關(guān)報告，有望提高對這一特殊類型CMS的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料先證者男性（III 2），19歲，因“眼瞼下垂、四肢無力十余年”于2019年7月就診于香港大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。患者自小學(xué)時期開始出現(xiàn)左側(cè)眼瞼下垂及四肢無力，運動后無力癥狀加重，休息后可緩解。上述癥狀緩慢進展，平素步行數(shù)百米即需休息，無法上體育課，間斷出現(xiàn)四肢無力突然加重，表現(xiàn)為活動時突發(fā)無力跌倒，不能自行站起，休息后可緩解。病程無明顯視物重影、呼吸困難、胸悶氣促、肌肉疼痛或肌肉萎縮。既往史與家族史：胎兒發(fā)育期間正常，生長發(fā)育里程碑正常。智能發(fā)育正常。

家族中母親（II 4）、兩個舅舅（II 2，II 3）及一個舅舅的兒子（III 1）有類似病史，母親自16歲起開始出現(xiàn)四肢乏力、眼瞼下垂、眼球活動障礙。兩個舅舅及其中一個舅舅的兒子表現(xiàn)為四肢乏力，運動后加重，上三層樓需休息。自訴外婆有無力癥狀，具體不詳。否認近親結(jié)婚。先證者家系圖見圖1。

圖1 家系圖表示先證者（III 2）。

1.2 體格檢查發(fā)育正常，體型正常。心肺查體無異常。四肢關(guān)節(jié)及脊柱未見畸形。神清言利。高級皮層功能未見明確異常。左側(cè)眼瞼下垂，覆蓋瞳孔3―9點鐘位，雙眼外展受限，留白2 mm，余顱神經(jīng)查體未見明確異常。頸屈肌肌力4級，臥位屈頸抬頭困難。步態(tài)呈鴨步。四肢肌容積正常。四肢近端肌力4級，遠端肌力 5+級。四肢深淺感覺對稱，腱反射對稱，共濟穩(wěn)準(zhǔn)。四肢病理征陰性，腦膜刺激征陰性。自主神經(jīng)功能未見明顯異常。疲勞試驗：左眼自發(fā)陽性，右眼上視10 s內(nèi)出現(xiàn)眼瞼下垂。上肢平舉疲勞試驗40 s，下肢蹲起疲勞試驗小于30 s，均呈陽性。

1.3 輔助檢查血、尿、便常規(guī)正常。肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、心肌酶譜、甲狀腺功能、自身免疫抗體譜、感染篩查均正常。靜息乳酸為2.2 mmol/L。心電圖示竇性心律。超聲心動圖、雙眼眼底照相、肺功能檢查均未見異常。入院后行新斯的明試驗為陰性。行乳酸最小運動量試驗為陰性（運動前乳酸為2.2 mmol/L，運動后即刻乳酸為3.2 mmol/L，運動后10 min乳酸為2.3 mmol/L）。重癥肌無力抗體檢測：抗AChR抗體、肌肉特異性酪氨酸激酶抗體、人低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4抗體均為陰性。

神經(jīng)電生理檢查：行四肢運動神經(jīng)傳導(dǎo)（motor conduction velocity，MCV）檢測，運動傳導(dǎo)的潛伏期、波幅、傳導(dǎo)速度未見明顯異常。四肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)（sensory conduction velocity，SCV）未見異常。右側(cè)三角肌、脛前肌、股內(nèi)側(cè)肌針極肌電圖靜息相未見自發(fā)電位，小力收縮時運動單位電位（motor unit potential,MUP）平均時限變窄，波幅稍低，呈輕度慢性肌源性損害改變。雙側(cè)面神經(jīng) （眼輪匝?。㈦p側(cè)副神經(jīng)（斜方?。?、雙側(cè)尺神經(jīng)（小指展肌）低頻（2、3、5 Hz）重復(fù)電刺激可見波幅遞減。雙側(cè)尺神經(jīng)高頻重復(fù)電刺激（30、50 Hz）未見波幅遞減或遞增。

1.4 肌肉活檢病理檢查經(jīng)患者同意，取其左側(cè)三角肌行組織活檢。普通光鏡HE染色下可見組織肌間纖維結(jié)締組織無明顯增生。肌纖維大小大致均勻，直徑40～60 μm，未見明顯萎縮肌纖維。未見核聚集。偶見個別內(nèi)核肌纖維。未見嗜酸性高收縮肌纖維，未見壞死、再生肌纖維。組織內(nèi)未見明顯炎細胞浸潤。余組織學(xué)染色、酶組織化學(xué)染色、免疫組織化學(xué)染色未見明確病理性改變（圖2）。電鏡超微病理未見明確病理性改變。

圖2 左側(cè)三角肌活組織病理 A為HE染色（20×），B為MGT染色（20×），C 為 NADH 染色（20×）。

1.5 基因檢測先證者（III 2）二代測序顯示CHRND基因c.826G＞A雜合突變，為錯義突變，突變位點來源于母親（II 4），父親該位點無突變。有相似癥狀的一個舅舅（II 2）及其兒子（III 1）一代測序示相同位點突變（圖3）。該位點未有文獻報告，經(jīng)MutationTaster、SIFT、Polyphen-2 預(yù)測軟件分析提示有害。

圖3 CHRND基因突變所致先天性肌無力綜合征家系全外顯子測序結(jié)果 圖中紅色箭頭指示突變位點c.826G＞A。在這個家系中，先證者及其母親、舅舅、舅舅的兒子存在c.826G＞A的雜合突變，其父親無突變。

1.6 治療結(jié)合患者家系表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳及基因檢測結(jié)果，診斷慢通道型先天性肌無力綜合征。予患者、患者母親、舅舅及其兒子氟西汀20 mg每天一次口服治療?；颊叻?周后肌無力癥狀有改善，但仍有活動不耐受，加量至40 mg后肌無力癥狀顯著改善，目前眼瞼無明顯下垂，活動耐力較前增加，步態(tài)接近正常。患者舅舅及其兒子服藥后四肢乏力癥狀改善明顯?；颊吣赣H服藥后感心律不齊，減量至10 mg后心臟不適癥狀緩解，肌無力輕微改善。

2 討論

先天性肌無力綜合征是一組由基因突變導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭功能異常的遺傳性疾病。編碼神經(jīng)肌肉接頭的突觸前膜、突觸間隙和突觸后膜眾多蛋白的基因出現(xiàn)影響功能的致病突變，都可能導(dǎo)致CMS[1-3]。其發(fā)病率約1/50萬～1/20萬。至今已發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致CMS的致病基因達30余種，包括 CHRNE、CHRNAL、CHRNBL、CHRND、RAPSN、COLQ、DOK7、MUSK、CHAT、GFPTl、AGRN、SCN4A等[3-4]。

CMS常表現(xiàn)為常染色體隱性遺傳，僅慢通道綜合征表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳。慢通道綜合征由ENGLE于1982年首次報告[5]，是由于乙酰膽堿受體錯義突變導(dǎo)致AChR離子通道持續(xù)過度開放導(dǎo)致臨床癥狀發(fā)生。AChR通道持續(xù)過度開放可引起肌肉細胞內(nèi)鈣超載，造成終板肌病，使終板皺折減少，突觸間隙增寬，結(jié)合區(qū)皺折變性，AChR喪失，接頭胞質(zhì)內(nèi)細胞器變性，細胞核凋亡。同時，由于突觸形態(tài)的改變，AChR的丟失，延長的終板電位在通道活動期間因時間上的蓄積造成去極化阻滯，使得神經(jīng)肌肉信號傳導(dǎo)的正常狀態(tài)受損[6]。本例患者檢測到CHRND基因突變，位于2q37.1，主要編碼乙酰膽堿受體的δ亞基，為AChR5個亞基之一，突變可導(dǎo)致AChR表達減少及功能異常，臨床上常見的表型有慢通道先天性肌無力綜合征3A 型（slow-channel congenital myasthenic syndrome type 3A，SCCMS-3 A）、3 B 型、3 C 型與乙酰膽堿受體缺乏癥[7-8]。

CMS常在新生兒期或幼年開始出現(xiàn)波動性眼外肌、肢體肌肉或球部肌肉無力，易疲勞，可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎畸形，心肌和平滑肌通常不受累，病情進展十分緩慢，但可出現(xiàn)突然加重。少數(shù)患者表現(xiàn)為18歲以后發(fā)病的成年晚發(fā)型，臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性[1,3]。

由于在電生理檢查上均可表現(xiàn)為低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激CMAP波幅遞減，臨床上均可表現(xiàn)為疲勞現(xiàn)象、運動不耐受，CMS需與重癥肌無力相鑒別。而血清學(xué)指標(biāo)在鑒別診斷中十分重要。CMS的診斷需要求所有與重癥肌無力相關(guān)抗體均為陰性。本例患者重癥肌無力相關(guān)抗體均陰性，支持CMS診斷。對于慢通道綜合征的患者，藥物試驗陰性（新斯的明試驗或溴吡斯的明）無效亦可作為鑒別診斷的要點之一。此外，CMS合并陽性家族史時還需與代謝性肌?。ㄈ缇€粒體肌病）或其他先天性肌病相鑒別，血清乳酸、乳酸運動試驗等可作為初篩檢查之一，肌肉組織病理檢查為鑒別上述疾病的重要指標(biāo)[3]。

CMS的治療主要根據(jù)其分型及基因突變的類型決定。溴吡斯的明、沙丁胺醇、麻黃堿、奎尼丁與氟西汀等可通過不同的作用機制治療不同類型CMS。對于慢通道綜合征，首選藥物為氟西汀和奎尼丁，其主要通過阻滯開放的通道及縮短通道開放的時間起到治療目的。使用奎尼丁需注意其心律相關(guān)的副作用（加重房室傳導(dǎo)阻滯、延長QT間期等），需動態(tài)監(jiān)測心電圖及藥物血清濃度，氟西汀因安全性更高在臨床上使用更多[9-10]。

先天性肌無力綜合征多為兒童期起病，以波動性肌無力、運動易疲勞等為主要表現(xiàn)，低頻刺激下波幅遞減可作為診斷線索。多數(shù)罕見病缺乏有效的治療方法，而CMS是少數(shù)可用藥物治療及改善臨床癥狀的罕見病。對于這一異質(zhì)性罕見疾病需從臨床、電生理、肌肉病理、分子基因多方面結(jié)合進行精準(zhǔn)診斷，從而更好指導(dǎo)臨床用藥。