99Tc-亞甲基二磷酸鹽聯(lián)合免疫抑制劑治療Graves'眼病的臨床療效分析

閔文普，宓萍，周穎春，王燕妮，高凌云，吳亞

（1.湖北省荊州市第一人民醫(yī)院 核醫(yī)學科，湖北 荊州 434000；2.湖北省孝感市中心醫(yī)院 核醫(yī)學科，湖北 孝感 432100）

0 引言

Graves眼?。╣raves ophthalmopathy，GO）與甲亢密切相關，是一種與內分泌和自身免疫有關的疾病。免疫抑制治療是目前使用最廣的治療方法，但藥物副作較多。云克99Tc-亞甲基二膦酸鹽效果肯定、副作用少，但起效較慢。本研究通過對單用和聯(lián)用二者的療效作對照觀察，以尋找治療GO的最佳方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2014年3月至2019年6月我院收治的GO患者80例，其中33例行聯(lián)合治療，28例行云克治療，19例行免疫抑制劑治療。33例聯(lián)合治療組中男17例，女16例，年齡23~67歲，平均（45.12±3.16）歲；28例云克治療組中男14例，女14例，年齡24~66歲，平均（44.95±3.21）歲；19例免疫抑制劑治療組患者中男10例，女9例，年齡25~66歲，平均（45.04±3.19）歲。

1.2 治療前準備。①治療前患者甲狀腺激素已達正常2周以上；②眼科會診排除其他突眼因素；③無嚴重肝腎功能損害。

1.3 治療方法。所有患者治療前后使用羅氏電化學發(fā)光儀檢測FT3、FT4、TSH、TRAb、TGAb、TPOAb。具體治療方案為：①免疫抑制組：靜脈滴注地塞米松20 mg+氨甲喋呤20 mg/周，4次為一療程，口服強的松0.5 mg/kg·d；②云克組：使用云克靜脈注射液一套5 mg/d，30天為一療程；③聯(lián)合治療組：按照免疫抑制治療方案治療一個療程后行云克治療方案，口服強的松0.5 mg/kg·d一月，兩月內逐步減低藥量直至停藥；以上總療程為4月。

1.4 療效判斷。根據(jù)文獻[1]對GO活動性判斷標準進行療效評價：①眼痛，眼脹感；②向上下或兩側凝視時眼痛；③眼瞼充血；④結膜彌漫性充血；⑤結膜水腫；⑥眼臉水腫；⑦淚阜出現(xiàn)腫脹；⑧突眼度在3個月增加≥2 mm；⑨視力在3個月內下降；⑩眼球活動度在3個月下降。每種表現(xiàn)為1分，≥4分定為活動性。治療后減少1分為有效，2分以上為顯效，分數(shù)不變或增加為無效。突眼度降低2 mm為顯效，1 mm為有效。用國際標準視力表判斷視力變化情況，視力上升1個檔次為有效，下降1個檔次或不變?yōu)闊o效。1年后評價GO復發(fā)情況，以治療后2個月GO評分結果為基礎，增加1分或以上為復發(fā)。

1.5 統(tǒng)計分析。采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，組間療效比較用χ2檢驗；治療前后TRAb、TGAb、TPOAb變化采用t檢驗。

2 結果

2.1 療效對比，聯(lián)合治療組總有效率為90.9%（30/33）、云克組總有效率為78.6%（22/28）、免疫抑制組總有效率為57.9%（11/19），聯(lián)合組分別與云克組和免疫抑制組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 治療后各組療效比較

2.2 療效與病史長短的關系，聯(lián)合治療組中2年內總有效率為100%，2~3年總有效率為91.9%，大于3年總有效率為33.3%，2年內分別與2~3年和3大于3年比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 治療后療效與病程長短的關系比較

2.3 使用云克聯(lián)合免疫抑制劑后抗體變化，聯(lián)合治療組TRAb水平為（9.46±2.37）IU/L、TGAb水平為（179.16±4.86）IU/L、TPOAb水平為（166.92±4.02）IU/L，聯(lián)合組分別與云克組和免疫抑制組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；聯(lián)合治療組不良反應發(fā)生率為3.03%，將其分別與云克組和免疫抑制組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表3 治療后TRAb、TGAb、TPOAb水平比較（）

表3 治療后TRAb、TGAb、TPOAb水平比較（）

注：＊聯(lián)合治療組與云克對照組：P<0.05，＊＊聯(lián)合治療組與潑尼松對照組：P<0.05。

組別 例數(shù) TRAb水平（IU/L） TGAb水平（IU/L） TPOAb水平（IU/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合治療組 33 19.45±3.22 9.46±2.37 199.23±4.39 179.16±4.86 183.46±5.39 166.92±4.02云克組＊ 28 19.53±3.19 13.25±2.11 198.45±4.21 184.66±4.35 183.53±5.28 170.52±3.19免疫抑制組＊＊ 19 19.49±3.21 14.68±2.33 199.54±4.66 190.51±5.02 183.49±5.33 176.63±3.28

2.4 不良反應比較，聯(lián)合治療組不良反應發(fā)生率為3.03%，將其分別與云克組和免疫抑制組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表4 治療后各組不良反應比較

3 討論

GO是以球后組織為靶器官的特異性自身免疫性疾病，發(fā)病機制尚不明。學者普遍認為該疾病與眶內組織存在有和甲狀腺組織相同抗原密切相關；這些抗原刺激淋巴細胞產(chǎn)生大量的抗體而形成免疫復合物，在補體系統(tǒng)的參與下，T淋巴細胞通過分泌多種細胞因子，刺激球后成纖維細胞的增生、氨基葡聚糖合成免疫調節(jié)因子的表達。造成眶內膠原聚集，結締組織增加，使眼眶內容物增加，從而產(chǎn)生一系列癥狀和體征。據(jù)統(tǒng)計[2]，GO的發(fā)病率較高，約13%~45%的graves'患者并發(fā)GO，其治療方法有多種，但目前尚無單一特效的治療方法。

云克（99Tc-MDP）通過價態(tài)變化清除人體內自由基，防止自由基對組織的破壞[3]。抑制IL-1的形成和免疫復合物的形成，調節(jié)人體免疫功能，此外還能減少細胞再生和氨基葡聚糖合成，防止眶內膠原聚集，防止結締組織增加和眼肌肥厚，減少眼眶內容物，使甲亢伴惡性突眼癥狀和體征消失[4]。

本文選取我科80例GO患者，33例行云克聯(lián)合免疫抑制劑治療，28例行云克治療。4月后聯(lián)合治療組和云克組GO癥狀有不同程度的減輕，有效率分別為90.9%和78.6%，兩組比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。聯(lián)合治療組中2年內總有效率為100%，2~3年總有效率為91.9%，大于3年總有效率為33.3%，2年內分別與2~3年和3大于3年比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；聯(lián)合治療組TRAb水平為（9.46±2.37）IU/L、TGAb水平為（179.16±4.86）IU/L、TPOAb水平為（166.92±4.02）IU/L，聯(lián)合組分別與云克組和免疫抑制組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；聯(lián)合治療組不良反應發(fā)生率為3.03%，分別與云克組和免疫抑制組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

目前GO的最常用療法是免疫抑制劑療法，療效較肯定，控制炎癥較快，能迅速減輕疼痛、充血、水腫等軟組織炎癥。但長期應用，副作用較大，停藥及減量后，病情易反彈。而云克療效顯著，無明顯不良反應，方法簡便，但起效時間緩慢。目前臨床上云克聯(lián)合免疫抑制劑治療GO并不常見，通過比較單用和合用兩者，發(fā)現(xiàn)該方案副作用小，安全有效，易被患者接受[5]。

采用云克（99Tc-MDP）聯(lián)合免疫抑制劑治療GO療效肯定，副作用明顯少于免疫抑制劑，同時還縮短了療程。云克在體內半衰期較長，尚未發(fā)現(xiàn)明顯的毒副反應，還可以反復使用，從而減少激素的用量。