多類型橈動脈掌淺支腕橫紋部游離皮瓣在手指復(fù)合軟組織缺損治療中的應(yīng)用研究

常紅 安曉飛 王輝 張虹

（唐山市第二醫(yī)院手術(shù)室，河北唐山 063000）

手指組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且血運豐富，手指外傷患者多伴有不同程度的手指復(fù)合軟組織缺損，另有部分患者合并肌腱損傷、骨損傷或動脈斷裂等，致傷后及時入院治療是降低手指畸形及功能障礙的關(guān)鍵[1]。臨床治療手指復(fù)合軟組織損傷的常用方法為皮瓣移植修復(fù)，以往多采用局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)方式治療，但實踐表明其在進一步加重患手創(chuàng)傷的同時不利于手指功能的快速恢復(fù)[2]。橈動脈掌淺支腕橫紋部同損傷手指的生理解剖位置相對較遠(yuǎn)，且橫紋部皮瓣攜帶正中神經(jīng)掌皮支，具有皮下脂肪少且質(zhì)地好等優(yōu)點，更利于皮瓣感覺重建[3]。本次對我院手指復(fù)合軟組織缺損患者實施多類型橈動脈掌淺支腕橫紋部游離皮瓣修復(fù)治療，分析其臨床應(yīng)用價值，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)意外傷后12 h內(nèi)入院就診，患者及家屬知情并同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并燒傷患者、凝血功能障礙患者、指關(guān)節(jié)粉碎性骨折患者。

回顧性選擇2018 年5 月至2020 年1 月符合手術(shù)適應(yīng)證的手指復(fù)合軟組織缺損患者81例。經(jīng)過上述入選與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，本研究納入患者70例，按手術(shù)治療方法不同分為對照組和研究組。對照組34 例，男19 例，女15 例，年齡26～68 歲，平均（45.3±7.6）歲，撕脫傷10 例，壓砸傷6 例，器械傷18 例；拇指損傷9例，示指7 例，中指9 例，環(huán)指5 例，小指4 例；位于掌側(cè)20 例，背側(cè)14 例；缺損面積最小為1.48×3.69 cm2，最大為2.37×3.75 cm2，平均（2.06×2.75）cm2，其中合并骨折8例，肌腱斷裂6例，動脈斷裂2例；研究組36例，男22 例，女14 例，年齡23～66 歲，平均（45.3±7.7）歲，撕脫傷11 例，壓砸傷5 例，器械傷20 例；拇指損傷10例，示指8例，中指8例，環(huán)指7例，小指3例；位于掌側(cè)19 例，背側(cè)17 例；缺損面積最小為1.53×3.72 cm2，最大為2.43×3.81 cm2，平均（2.11×2.79）cm2，其中合并骨折7例，肌腱斷裂7例，動脈斷裂3例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

本研究已獲得倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

研究組實施橈動脈掌淺支腕橫紋部游離皮瓣修復(fù)治療，具體內(nèi)容及方法如下：①清創(chuàng)處理：經(jīng)由臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上止血帶后行清創(chuàng)處理，詳細(xì)探查缺損指動脈、神經(jīng)及肌腱斷端，準(zhǔn)確測量缺損長度及缺損面積后取模，依照創(chuàng)面情況進行一期修復(fù)，對創(chuàng)面污染嚴(yán)重者行二期修復(fù)治療；②皮瓣設(shè)計及選取：手舟骨關(guān)節(jié)附近分支點進入皮瓣，將結(jié)節(jié)近側(cè)1.0 cm同腕橫紋平行線作為軸線，以確保供區(qū)可有效閉合選取最大切取面積，視患手皮膚松緊度標(biāo)記需攜帶掌長肌腱及橈動脈掌淺支（superficial palmar branch of the radial artery，SPBRA）血管的對應(yīng)皮瓣，后依照彩色多普勒超聲定位及缺損面積放大10%進行皮瓣設(shè)計。切開皮瓣近端橈側(cè)緣的同時確保皮下靜脈足夠長度，皮瓣攜帶掌長肌腱時應(yīng)保留其同周圍筋膜組織的連續(xù)。對行血流橋接靜脈皮瓣患者應(yīng)注意游離SPBRA 端并確保足夠長度，供區(qū)切開后止血并拉攏縫合；③皮瓣移植：對需要實施肌腱移植的復(fù)合軟組織缺損患者，率先縫合皮瓣內(nèi)掌長肌腱端至受區(qū)，并適量調(diào)整肌腱張力后縫合另一端。皮瓣邊緣及受區(qū)皮緣縫合固定后，借助顯微鏡輔助進行皮瓣蒂部SPBRA至動脈斷端縫合，對雙側(cè)指動脈缺損者，同側(cè)行蒂部SPBRA 優(yōu)勢側(cè)動脈吻合，另側(cè)行靜脈移植修復(fù)。在行皮瓣下靜脈同指背靜脈吻合時，需注意正中神經(jīng)掌淺支同受區(qū)固有神經(jīng)的橋接吻合及缺損重建；④術(shù)后處理：所有患者術(shù)后均實施抬高制動及燈烤保溫，均給予抗生素用藥及抗凝藥物，24 h 觀察皮瓣血運情況，對肌腱及神經(jīng)缺損修復(fù)者術(shù)后實施3～4周石膏固定，視患者恢復(fù)情況指導(dǎo)進行功能恢復(fù)鍛煉，修復(fù)過程見圖1。

圖1 患者，男，41歲，手指復(fù)合軟組織缺損，采用橈動脈掌淺支腕橫紋部游離皮瓣修復(fù)治療

對照組實施局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)治療，依照患者軟組織創(chuàng)面缺損情況選取指動脈皮瓣、掌背皮瓣、掌背筋膜蒂皮瓣，切皮后經(jīng)由創(chuàng)面切開的皮下隧道轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)，同時對皮瓣供區(qū)實施植皮修復(fù)。缺損區(qū)修復(fù)方法及對應(yīng)處理同研究組。

兩組患者均于治療后隨訪12 個月評定治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪12個月，統(tǒng)計兩組患者缺損修復(fù)效果；記錄兩組患者手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量及創(chuàng)面愈合時間；統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況及滿意度。

缺損修復(fù)效果評定：依照缺損修復(fù)美觀度、皮瓣成活情況、指腹兩點辨覺評定缺損修復(fù)效果。治療后皮瓣成活且創(chuàng)面愈合，患者自覺指腹兩點辨覺良好，對美觀度較為滿意，判定為優(yōu)；治療后皮瓣基本成活，伴有小部分淺表壞死，對應(yīng)處理后愈合，患者主訴指腹兩點辨覺欠佳，美觀度尚可接受，判定為良；皮瓣壞死面積＞50%、外形臃腫、伴有手部功能障礙評定為差[4]。優(yōu)良率為前兩者之和。

采用自制問卷進行患者滿意度調(diào)查，包含對皮瓣色澤、質(zhì)地、外形等方面的評定，采用百分制形式，依照患者評分情況分為非常滿意（≥90分）、基本滿意（70～89分）、一般（＜70分）3個等級，總滿意度為非常滿意率+基本滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者缺損修復(fù)效果

對照組缺損修復(fù)優(yōu)良率76.5%（26/34），研究組缺損修復(fù)優(yōu)良率94.4%（34/36），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組缺損修復(fù)效果比較[n（%）]

2.2 兩組治療相關(guān)情況

研究組手術(shù)操作時間比對照組長，但創(chuàng)面愈合時間比對照組短（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）

表2 兩組治療相關(guān)情況比較（）

表2 兩組治療相關(guān)情況比較（）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組并發(fā)癥主要為創(chuàng)緣部分壞死、局部感染、感覺及活動障礙，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率26.5%（9/34），研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.3%（3/36），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組滿意度比較

對照組總滿意度82.4%（28/34），研究組總滿意度97.2%（35/36），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組滿意度比較[n，（%）]

典型病例見圖1。

3 討論

手指是人體活動靈敏度最高的關(guān)節(jié)，亦是暴露及損傷風(fēng)險較高的組織部位，且其在社交活動中扮演著重要作用，手指復(fù)合軟組織缺損患者對治療后的指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及缺損修復(fù)效果具有較高期望值[5]。臨床數(shù)據(jù)顯示，手部創(chuàng)傷在急診創(chuàng)傷中的發(fā)生率約占30%，且多數(shù)患者合并手指復(fù)合軟組織缺損[6]。在當(dāng)前社會經(jīng)濟快速發(fā)展及工業(yè)化進程不斷加速的環(huán)境背景下，手部創(chuàng)傷軟組織缺損情況日益常見，未及時有效治療不僅影響患者日常工作及生理能力，導(dǎo)致局部血液循壞障礙或組織壞死，亦存在手指功能徹底喪失的風(fēng)險[7]。臨床目前用于手指復(fù)合軟組織缺損修復(fù)的方式較多，取皮瓣修復(fù)是最為常用的治療方法。以往多采用局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)方式，但存在修復(fù)后皮瓣臃腫、需二期手術(shù)治療等缺點，缺損修復(fù)效果及患者滿意度欠佳[8]。伴隨臨床對皮瓣解剖學(xué)研究的深入，多類型橈動脈掌淺支皮瓣移植修復(fù)的優(yōu)勢愈發(fā)明顯。多項臨床報道稱該修復(fù)方式具有供區(qū)創(chuàng)面小、皮瓣存活率高、術(shù)后功能恢復(fù)快且美觀度更佳等優(yōu)點[9]。橈動脈掌淺支部皮瓣穿支位置表淺，切取更便利，可依照患指創(chuàng)面重建需求實現(xiàn)對缺損區(qū)的精準(zhǔn)修復(fù)[10]。

本次研究結(jié)果顯示，研究組實施多類型橈動脈掌淺支腕橫紋部游離皮瓣修復(fù)治療后的缺損修復(fù)優(yōu)良率高于局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)治療。在手術(shù)相關(guān)情況的對比觀察中，兩者在術(shù)中出血量方面并無較大差異，游離皮瓣操作困難，故而研究組手術(shù)時間長于對照組，但研究組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間更短，表明橈動脈掌淺支腕橫紋部游離皮瓣的組織適應(yīng)性更強。在術(shù)后并發(fā)癥方面，橈動脈掌淺支腕橫紋部游離皮瓣修復(fù)治療后創(chuàng)緣部分壞死、局部感染、感覺及活動障礙等并發(fā)癥發(fā)生率低于實施局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)治療的游離皮瓣操作困難患者。隨訪結(jié)果提示研究組患者修復(fù)后滿意度高于對照組。同局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)治療方式相比，多類型橈動脈掌淺支腕橫紋部游離皮瓣修復(fù)治療優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①橈動脈掌淺支腕橫紋部皮瓣下動脈位置相對恒定，手術(shù)操作過程中其血管位置淺表分離更為便利，且該部位血管直徑同指動脈直徑匹配性強，降低了手術(shù)操作難度并確保修復(fù)成功率[11,12]。實施局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)治療過程中，雖然無需進行血運重建，但因皮瓣部卡壓及蒂部通道剝離等因素影響，可能造成皮瓣壞死且加重患指損傷[13,14]。②橈動脈掌淺支動脈血管可進行傷指動脈的缺損橋接，同時可切取掌長肌腱及正中神經(jīng)掌皮支進行肌腱及神經(jīng)缺損修復(fù)，促進了傷指血運及觸覺功能的恢復(fù)[15,16]。③該部位皮瓣相對遠(yuǎn)離傷指，在減少患指損傷的同時更利于術(shù)后恢復(fù)。該部位皮紋相對深，創(chuàng)面縫合后的線狀瘢痕不易察覺，可獲取更好的美觀度[17,18]。④腕橫紋部皮瓣皮下脂肪更少，修復(fù)治療后可減少患指臃腫感，同受區(qū)膚色接近[19,20]。

綜合以上分析可見，多類型橈動脈掌淺支腕橫紋部游離皮瓣在手指復(fù)合軟組織缺損治療中的優(yōu)勢眾多，但多類型橈動脈掌淺支腕橫紋部游離皮瓣修復(fù)治療對術(shù)者的操作水平要求較高，而本研究的局限性則在于未考慮到術(shù)者操作水平對患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。故而術(shù)后需密切關(guān)注皮瓣血運情況，同時給予精細(xì)及全面的術(shù)后護理。通過本次研究總結(jié)出幾點體會：①在開展多類型橈動脈掌淺支腕橫紋部游離皮瓣在手指復(fù)合軟組織缺損治療前，應(yīng)借助彩色多普勒超聲以明確患指血管及穿支情況，加強對掌淺支血管受損及變異情況的觀察，減少術(shù)前誤判造成的術(shù)后皮瓣供血障礙；②在術(shù)中顯微鏡輔助操作縫合時，注意避免對正中神經(jīng)返支及大魚際支的損傷，確保術(shù)后恢復(fù)效果；③視患者情況盡量于術(shù)后選取石膏固定并維持腕關(guān)節(jié)屈曲位，以此減少供區(qū)縫合張力及瘢痕增生。

此外，研究組有2 例發(fā)生血管危象，神經(jīng)血管損傷嚴(yán)重，缺損修復(fù)效果較差。后續(xù)將逐步擴大樣本研究量，并嘗試通過多中心對照研究，進一步證實多類型橈動脈掌淺支腕橫紋部游離皮瓣的整體價值。

綜上，多類型橈動脈掌淺支腕橫紋部游離皮瓣修復(fù)治療手指復(fù)合軟組織缺損的效果顯著，治療后缺損創(chuàng)面愈合快且術(shù)后并發(fā)癥少，可在提升缺損修復(fù)效果的同時獲取較高的患者滿意度，是復(fù)合手指軟組織缺損治療的理想方法，具有較高臨床推廣價值。