雙動全髖關節(jié)在髖關節(jié)置換中的應用進展*

芮敏 顧家燁 朱屹 殷小軍 鄭欣

（1.東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院骨科，江蘇江陰 214400；2.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院骨科，廣州 510282）

人工全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty,THA）是治療老年股骨頸骨折、股骨頭無菌性壞死、髖關節(jié)發(fā)育不良、類風濕關節(jié)炎等髖關節(jié)疾病終末期病變最有效的手術方式之一，術后可早期下地行走，緩解疼痛，改善關節(jié)功能，提高患者生活質量[1]。THA后脫位是髖關節(jié)置換術的第二大并發(fā)癥，受手術入路、年齡、體重指數(shù)、肌張力、外展肌肌力、關節(jié)假體位置、股骨頭直徑等多種因素影響[1-4]。術后脫位發(fā)病率一般為0.2%～10.0%[1,5]，其中約15%患者需進行翻修手術[6]，嚴重影響患者生活，增加社會家庭經(jīng)濟負擔。

人工關節(jié)外科近年來在髖關節(jié)假體設計、新材料的應用、手術操作技術及并發(fā)癥預防等方面都取得了長足的進展。上世紀70 年代末，Bousquet 發(fā)明了雙動全髖關節(jié)（dual mobility cup,DMC），它采用雙極面設計：外側極面為金屬髖臼杯的內表面，內側極面為股骨頭與聚乙烯內襯之間的表面，該設計可達到術后更大的跳躍距離和更大的活動度，被認為可顯著降低置換術后脫位這一并發(fā)癥。DMC 適應證廣，所有初次THA及需要翻修手術的THA[4,7]、股骨頭無菌性壞死[8]、髖部骨折[9]、具有神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者[10]、肥胖患者、具有高脫位風險的患者（年輕、活動量大）[11]等，均有明顯的適應證和優(yōu)勢。本文將針對雙動全髖關節(jié)置換術近年來的發(fā)展現(xiàn)狀進行綜述。

1 DMC的優(yōu)點及在特殊人群中的應用優(yōu)勢

1.1 DMC具有良好穩(wěn)定性和生存率

在預防術后脫位這一并發(fā)癥上，DMC 被認為有其獨特的優(yōu)勢。Tarasevicius 等[12]對立陶宛的關節(jié)注冊系統(tǒng)進行回顧性分析，2011～2014年共計12657例初次THA 患者中，620 例患者為DMC 雙動全髖關節(jié)置換，鑒于股骨頭假體大小會對關節(jié)脫位及假體生存率造成影響，為保證可比性，他們將傳統(tǒng)THA中使用28 mm 股骨頭假體的2170 例患者作為對照，采用翻修或死亡作為生存分析的終點。在這些病例中，100例患者進行了翻修手術，DMC組5年累計翻修率為3.9%，傳統(tǒng)組為5.2%。COX回歸分析顯示，在校正年齡、性別、THA 類型、手術入路、術前診斷后，診斷為骨關節(jié)炎和采用DMC治療是翻修保護因素。因而他們認為DMC并發(fā)癥少，優(yōu)于傳統(tǒng)THA。

年輕的髖關節(jié)置換患者由于活動量大，更易發(fā)生脫位，為驗證該類患者使用DMC的效果，Martz等[8]對因股骨頭無菌性壞死而行THA的＜55歲患者進行了10 年以上的隨訪。他們的病例為2000～2008 年間采用SERF公司第三代DMC產(chǎn)品的患者，共計41例，其中男23 例，女18 例，平均年齡44 歲，累計10 年假體生存率為100%，無需要翻修和發(fā)生脫位的病例?；诖?，他們認為DMC有優(yōu)異的生存率，能夠保留患者術后關節(jié)功能及活動能力，是預防關節(jié)脫位的可靠選擇。Puch 等[13]前瞻性分析第二代DMC（GIROS）分別在＜55 歲患者和＞55 歲患者的應用效果，他們將2000～2005年期間的連續(xù)性病例納入研究，＜55歲共計119髖，＞55歲共計444髖，平均隨訪11年（8～15年），進行假體生存分析并評估兩組間功能評分。研究發(fā)現(xiàn)，兩組均未見脫位，在＜55歲和＞55歲的兩組患者之間也未見功能評分等差異?；陔S訪結果，他們認為DMC在年輕患者中也可達到避免脫位的同時取得較好的功能評分和有效的假體生存時間。也有學者報道了在較大年齡患者中DMC 的應用結果，Nich 等[14]報道了DMC 在＞75 歲患者中的結果，在獲得隨訪1 年以上的45 例患者中，2 例出現(xiàn)大頭的脫位，1 例出現(xiàn)假體內脫位（intraprosthetic dislocation,IPD），經(jīng)過分析，這3 例均與技術缺陷有關：2 例大頭脫位分別在術后6 d和術后10 d發(fā)生，CT顯示這2例存在外展角過大（分別為64°和54°）及前傾角不足（分別為0°和-1°），該2 例均進行了臼杯的翻修手術。IPD 患者為96 歲男性，術后18 d 發(fā)生脫位，該患者發(fā)生IPD 的原因可能是因為股骨頭與聚乙烯內襯接觸較差有關。上述3例脫位進行翻修手術后，均未見再發(fā)脫位。

2013 年，Combes 等[15]發(fā)表了一個較大樣本量的研究，入選1998～2003年期間2179例患者（2480髖），均為采用DMC的初次THA，平均年齡為69歲（19～94歲），評估脫位、再手術率、骨溶解和臼杯位置。在平均7 年（0.17～11 年）的隨訪期間內，共發(fā)生了22 例脫位（0.9%）：其中15例為臼杯脫位（0.6%），7例發(fā)生了IPD（0.3%）；141例患者（145髖）出現(xiàn)了骨溶解（6%），骨溶解現(xiàn)象好發(fā)于年齡＜50歲的患者中。假體的10年生存率為93%?；谏鲜鼋Y果，Combes 等認為DMC 可降低脫位率，推薦在有不穩(wěn)定傾向的患者中使用，然而，在年輕、活動量大的患者中，應當注意骨溶解現(xiàn)象。也有隨訪時間更長的關于DMC的研究報道，Boyer等[16]對1985～1990年期間240例采用塞弗公司的Novae DMC 的病例進行回顧性研究，在長達22年的隨訪中，12 髖失隨訪，所有病例均無脫位發(fā)生，假體生存率為74%，其中有41髖進行翻修手術，有87例（99 髖）在未達到翻修的時刻就已死亡，90 髖仍在原位，功能良好。他們認為0 脫位顯示了DMC 良好的穩(wěn)定性。Jobory等[17]進行了一項前瞻性對照研究以探討分析髖關節(jié)假體脫位風險，他們選取2001～2014年間北歐關節(jié)置換注冊系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫內患者數(shù)據(jù)，通過設計傾向評分匹配分析4520 例接受DMC 的髖部骨折患者及4520 例接受常規(guī)THA 患者，研究發(fā)現(xiàn)，DMC 患者有更低的手術翻修率（95%CI：0.62～0.92），另外，多因素分析結果顯示其低翻修率與DMC 假體較常規(guī)髖關節(jié)假體脫位風險更低相關。

1.2 DMC在特殊患者中的應用

神經(jīng)退行性疾?。ㄈ缍喟l(fā)性硬化癥或帕金森病等）、腦血管意外后偏癱的患者由于肌力平衡差，髖關節(jié)置換術后脫位相對增高[18]。Henawy和Badie[19]在24例偏癱患者中（三分之一為髖骨關節(jié)炎，三分之二為股骨頸骨折）采用DMC治療并隨訪1年以上，未發(fā)生脫位，他們認為DMC 對于該類患者仍然可提供非常好的穩(wěn)定性，臨床療效滿意。如何選擇存在認知障礙及行動障礙的癡呆患者的髖關節(jié)置換手術方式，對于關節(jié)外科醫(yī)師同樣存在巨大挑戰(zhàn)。一項前瞻性隨機對照研究[20]選取60例既往有癡呆病史的移位型股骨頸骨折患者作為研究對象，根據(jù)關節(jié)置換手術方式隨機分為人工半髖關節(jié)置換術（hemiarthroplasty,HA）及DMC 組，并隨訪1 年以上。兩組患者1年內死亡率、再手術率及住院時間差異無統(tǒng)計學意義，但DMC組無脫位發(fā)生，HA組5例患者（16.6%）在術后60 d 內發(fā)生脫位。該研究認為，對股骨頸骨折癡呆患者進行DMC全髖關節(jié)置換是一個安全可靠的手術方式，它能夠減少患者術后1 年內的假體脫位率，且不會增加患者死亡率。Graversen 等[21]在2010～2014 年期間，對20 例急性股骨頸骨折的癡呆患者進行了DMC雙動全髖置換并隨訪1年以上。影像學分析顯示，除去3 例患者缺乏術后相關影像學資料外，其余17例患者中，4例（24%）臼杯外展角＞50°，13例（76%）臼杯外展角為30°～50°；4 例（24%）前傾角＞25°，12 例（70%）前傾角正常（15°±10°），1 例（6%）臼杯后傾，然而所有患者均取得了滿意的治療效果，無病例脫位及需要翻修。對于亞洲人，有很多特征性的姿勢要求，如盤腿而坐及禱告等宗教活動，Assi等[11]對中東人群中應用DMC 進行了隨訪研究，并分析其對生活方式的影響，共計75例患者（80髖），其中包含10 例因假體無菌性松動進行翻修手術的病例。在平均5 年的隨訪中未見假體不穩(wěn)和假體內脫位。所有患者都能恢復日?；顒硬⑼瓿啥\告等日常宗教活動。Xu 等[22]報道了1 例有小腦性共濟失調的男性患者，彎腰時發(fā)生髖關節(jié)前脫位，行手法復位后，仍頻繁發(fā)生脫位。Xu 等采用前方入路DMC 全髖置換進行治療并隨訪6 個月，未見脫位發(fā)生。Acker 等[23]將DMC治療后的老年人與同年齡人群進行步態(tài)分析對比。共計20 例患者（22 髖）納入研究，平均年齡（79.9±7.7）歲（62～88 歲），該組患者DMC 術后平均隨訪（5.6±1.4）年。按照年齡等匹配的原則，以療養(yǎng)院的72 位老人作為對照組，對照組中排除了下肢重要疾病，無下肢手術史及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。步態(tài)分析結果顯示，DMC 治療組步調、步態(tài)時間、步幅和行走速度，均優(yōu)于同齡對照組。DMC 組術后隨訪中也未見脫位發(fā)生。基于上述結果，他們認為DMC 可提供更優(yōu)的穩(wěn)定性，利于患者日?；顒?。

全髖關節(jié)置換手術入路對術后脫位率亦有重要影響，DAA 入路的THA 術后脫位率較低，Batailler等[24]將DAA 入路與DMC結合，他們認為DAA 入路的DMC 全髖置換療效滿意，不增加假體位置不良率和術后并發(fā)癥發(fā)生率，對于高脫位風險的患者，采用該方法是一個很好的選擇。Homma 等[25]為了驗證DAA入路的DMC全髖置換術在股骨頸骨折患者中是否能達到與髖骨關節(jié)炎類似的效果，回顧性分析了40 例股骨頸骨折和81 例髖骨關節(jié)炎患者，兩組均采用DAA入路進行DMC全髖置換，分析手術時間、術后脫位事件、術中及術后并發(fā)癥等，結果發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥在兩組間差異無統(tǒng)計學意義。基于他們的結果，他們認為DMC 的DAA 入路全髖關節(jié)置換術在股骨頸骨折中可獲得與髖骨關節(jié)炎類似的良好療效。

1.3 DMC在髖關節(jié)翻修術中的應用優(yōu)勢

DMC 在髖關節(jié)翻修術中的應用結果令人滿意，一項基于臨床對照研究的系統(tǒng)性評價結果顯示，在平均隨訪4.1年內，DMC全髖關節(jié)置換的總翻修率為2.2%，明顯低于常規(guī)THA（7.1%），DMC全髖關節(jié)置換有更低的翻修率可能與其有較低的脫位率及假體無菌性松動率有關[26]。Civinini 等[27]對33例單純臼杯側翻修的患者平均隨訪3年，在隨訪中未再發(fā)生脫位，5年假體生存率為97%，所有病例未見骨溶解、假體松動等現(xiàn)象。Viste等[7]在2006～2011年間，采用DMC翻修治療334 例THA 失敗患者，其翻修原因分別為：無菌性松動（70%）、感染（21%）和反復性脫位（9%），隨訪5年以上，截至末次隨訪，11例患者出現(xiàn)脫位事件，其中，7 例發(fā)生復發(fā)性脫位。10 例出現(xiàn)無菌性松動。對于采用DMC 治療后患者出現(xiàn)脫位，他們建議佩戴髖部支具至少3個月。Hailer等[28]對因復發(fā)性脫位后行DMC翻修置換的228例患者（228髖）進行分析，發(fā)現(xiàn)年輕和既往髖關節(jié)翻修手術史為DMC翻修后仍然需要再次翻修的危險因素。單純臼杯翻修手術，常面臨著術后脫位率高的風險。Schneider 等[29]回顧性分析96例采用DMC進行翻修手術的患者，DMC的髖臼側臼杯均為骨水泥型臼杯，分別采用防突籠等設計。在平均22個月的隨訪中出現(xiàn)了8例髖臼側假體失敗。他們認為，盡管采用骨水泥型DMC 防突籠重建髖臼可降低術后假體再脫位率，但并不能完全防止再脫位。

2 DMC的主要并發(fā)癥

IPD為DMC一個較為獨特的并發(fā)癥，常需立即進行切開復位手術[30]。Tabori-Jensen 等[30]回顧分析966例因股骨頸骨折行DMC 髖關節(jié)置換患者，平均隨訪5.4 年(1.6～12.6 年)，8 例患者（0.8%）發(fā)生IPD，其中6例發(fā)生于因假體脫位嘗試閉合復位時，2例因患者摔倒導致，但IPD 發(fā)生率與DMC 假體系統(tǒng)型號無關。Martino等[31]研究發(fā)現(xiàn)，大部分早期假體內脫位是嘗試閉合復位脫位髖關節(jié)假體所導致的醫(yī)源性損傷，他們認為這可能是閉合復位時聚乙烯內襯與金屬臼杯邊緣或骨盆骨突部接觸時產(chǎn)生“開瓶器”效應，導致股骨頭從髖臼杯內脫出。Philippot 等[32]回顧分析1985～1998 年間的1960 例患者，其中80 例患者（81髖）發(fā)生假體內脫位。他們將IPD根據(jù)術前及影像學特征進行分型：Ⅰ型為單純IPD，不伴有關節(jié)纖維化，也不伴有臼杯松動（26 髖）；Ⅱ型繼發(fā)于聚乙烯內襯的阻擋（41 髖）；Ⅲ型則伴有臼杯的松動（14 髖）。同時，他們認為IPD 的發(fā)生與股骨側假體類型設計無關。然而，Prudhon 等[33]認為選擇類似于具有高拋光界面的小直徑（8～10 mm）圓頸的Charnley 股骨柄假體系統(tǒng)能夠防止假體內脫位。Fabry 等[34]則提出IPD可能的原因及機制：在臼杯周圍過度增生纖維化及臼杯松動，同時，該脫位可能是股骨頸與移動的聚乙烯內襯之間的活動耦聯(lián)關系造成的。

Laura等[35]發(fā)現(xiàn)DMC的磨損主要出現(xiàn)在與假體柄的頸部碰撞引起的聚乙烯內襯邊緣的變形，呈現(xiàn)圓周分布的特征，并受到頸部設計的影響。因而他們建議使用高度拋光和非邊緣頸部的設計以減少磨損。Malatray等[36]采用力學實驗的方法分析高交聯(lián)聚乙烯和超高分子量聚乙烯內襯的磨損差別，他們發(fā)現(xiàn)高交聯(lián)聚乙烯作為內襯優(yōu)于超高分子量聚乙烯。Epinette等[37]認為，年輕患者可能需要高交聯(lián)聚乙烯，從而可以在某種程度上降低磨損。DMC發(fā)生假體內脫位后，還可以因股骨頭對金屬臼杯的直接磨損，產(chǎn)生金屬磨屑相關并發(fā)癥。Mohammed等[38]報道了一例金屬沉著癥，70歲男性患者在術后3年出現(xiàn)右髖部持續(xù)性疼痛，X 線片可見假體內脫位，并在髖部發(fā)現(xiàn)廣泛的金屬致密影，翻修手術中發(fā)現(xiàn)聚乙烯內襯移位，導致了股骨頭對金屬臼杯的磨損，經(jīng)過組織學檢查證實為金屬沉著。

Massin 等[39]對采用噴砂涂層壓配固定的第二代DMC假體與第一代三腳固定設計的DMC假體進行假體生存分析的對照研究。他們回顧了多中心的2408例骨關節(jié)炎患者（2601髖），共計7種第二代假體設計類型。假體生存分析的終點為臼杯移位、放射透亮線的增寬或臼杯松動而需要翻修手術。所有病例隨訪5 年以上，結果顯示，噴砂涂層壓配固定的假體生存率（91%）低于噴砂涂層壓配+螺釘固定者（100%），也低于三腳固定（98%）；同時，噴砂涂層壓配固定的臼杯生存率也低于壓配多孔涂層者（91%VS.95%）。因而，筆者建議對于噴砂壓配固定的臼杯，最好能輔以螺釘固定，同時，采用多孔涂層也可有效地提高中期生存率。Ko等[40]也認為因為翻修術中常面臨髖臼側的骨缺損，DMC 的臼杯如未能以螺釘固定，會對DMC臼杯的穩(wěn)定性帶來不利的影響。

綜上所述，雙動全髖關節(jié)能夠顯著降低高脫位風險的患者髖關節(jié)置換術后脫位風險，有良好的長期假體生存率，但其存在髖臼杯磨損及假體內脫位等不足，后期仍需通過長時間隨訪研究以評估其臨床應用的優(yōu)越性及可靠性。