麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)
——分娩鎮(zhèn)痛的麻醉教學(xué)

李榮榮 沈 健 劉存明 周曉凱

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京210029）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才的重要措施[1]。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和人民生活水平的提高，分娩鎮(zhèn)痛的臨床需求逐漸增加[2]。分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)作為重要的臨床麻醉技能，首先得有熟練的專業(yè)操作技術(shù)，其次，此時產(chǎn)婦規(guī)律宮縮痛已經(jīng)很顯著，需充分交流并在宮縮間歇期完成操作。對于初入臨床的麻醉專業(yè)住院醫(yī)師而言，分娩鎮(zhèn)痛的麻醉操作管理有一定難度。本文針對麻醉專業(yè)住院醫(yī)師，采取多元化教學(xué)模式從分娩鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)理論知識、麻醉前訪視與評估、分娩鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備、臨床實(shí)踐等方面進(jìn)行歸納與總結(jié)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉分娩鎮(zhèn)痛教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，以期快速有效地促進(jìn)麻醉專業(yè)住院醫(yī)師臨床綜合能力的提升。

1 基礎(chǔ)理論知識的麻醉教學(xué)

科室?guī)Ы探處熓紫炔捎枚嗝襟w、視頻等手段，對學(xué)員進(jìn)行集中授課，講解分娩鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)理論知識，介紹分娩鎮(zhèn)痛的定義、適應(yīng)證、禁忌證等，使學(xué)員對分娩鎮(zhèn)痛有一個初步的認(rèn)知。分娩鎮(zhèn)痛方法多樣，目前國內(nèi)、外最常用鎮(zhèn)痛最有效的方法是椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，其可分為硬膜外鎮(zhèn)痛和腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛等。目前我科主要采用的是硬膜外鎮(zhèn)痛方式，其適應(yīng)證為產(chǎn)婦自愿；禁忌證為患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、患有精神方面疾病、凝血功能障礙、脊柱外傷手術(shù)史、后背穿刺部位有感染、循環(huán)功能不穩(wěn)定等。帶教教師講解后，對授課內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)并提出課后思考題，以便住院醫(yī)師能復(fù)習(xí)并掌握其中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來，隨著移動互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，除采用傳統(tǒng)課堂式集中授課外，帶教教師也通過微信公眾平臺輔助教學(xué)，通過微信群分享分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)資料，拓寬學(xué)員視野，幫助其更好地理解掌握分娩鎮(zhèn)痛，增加其學(xué)習(xí)興趣和積極性。

2 麻醉前訪視與評估的麻醉教學(xué)

麻醉前訪視與評估是分娩鎮(zhèn)痛順利安全實(shí)施的首要環(huán)節(jié)。麻醉前訪視產(chǎn)婦，幫助產(chǎn)婦熟悉分娩鎮(zhèn)痛的流程，用通俗易懂的話語向產(chǎn)婦及其家屬交代分娩鎮(zhèn)痛過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并簽署麻醉知情同意書。分娩鎮(zhèn)痛前獲悉產(chǎn)婦基礎(chǔ)病史、麻醉手術(shù)史等，評估氣道情況、心肺功能，進(jìn)行背部專項體格檢查，查看實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血常規(guī)、凝血五項等，全面了解產(chǎn)婦的身體狀況，以完善術(shù)前準(zhǔn)備。帶教教師平時應(yīng)注重帶領(lǐng)學(xué)員對擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行術(shù)前訪視，告知其重點(diǎn)訪視內(nèi)容，而后在實(shí)際操作中由學(xué)員對產(chǎn)婦進(jìn)行迅速全面的麻醉前評估，匯報麻醉計劃由帶教教師對訪視不足的地方進(jìn)行補(bǔ)充。

3 分娩鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備的麻醉教學(xué)

分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施前由學(xué)員在帶教教師指導(dǎo)下，備好麻醉設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備、急救設(shè)備、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛穿刺包、自控鎮(zhèn)痛泵等。然后，備好麻醉藥品及搶救藥品如羅哌卡因、利多卡因、芬太尼、麻黃素等。操作前，帶教教師和學(xué)員一起再次核查并完善準(zhǔn)備工作。

4 臨床實(shí)踐的麻醉教學(xué)

目前我科分娩鎮(zhèn)痛主要使用的藥物配伍為0.12%羅哌卡因和2 ug/mL枸櫞酸芬太尼混合液。羅哌卡因的運(yùn)動與感覺分離阻滯。低濃度芬太尼中樞鎮(zhèn)痛，可顯著抑制交感興奮，在不影響子宮平滑肌正常收縮的同時，維持血流動力學(xué)的平穩(wěn)[3]，使產(chǎn)婦在清醒狀態(tài)下完成分娩，最大程度地減少產(chǎn)婦心理壓力，在維持胎兒酸堿平衡的同時，改善胎盤灌注與胎兒氧供[4]，緩解宮縮乏力，減少產(chǎn)婦的體能消耗，有效降低其血液中兒茶酚胺水平[5]，進(jìn)而提升分娩成功率。具體臨床操作步驟如下：首先核對產(chǎn)婦信息，與產(chǎn)婦溝通，對于可疑困難穿刺者，充分告知操作失敗的可能性，以獲得對方充分的理解和配合。其次告知產(chǎn)婦，穿刺過程中腰部的酸脹感，以及硬膜外置管時一側(cè)下肢可能一過性的觸電樣感覺。開放一粗大靜脈通路，連接多功能監(jiān)護(hù)儀及胎心監(jiān)護(hù)儀，低濃度吸氧。使產(chǎn)婦處于左側(cè)臥位，盡量成屈曲狀，充分拉開間隙。腰2-3（L2～3）或腰3-4(L3～4)間隙為常規(guī)穿刺選擇點(diǎn)。應(yīng)充分告知住院醫(yī)師兩個間隙的差別，L3椎體為生理性前凸，在其上方間隙給藥會比下方間隙容易往頭端擴(kuò)散，因而，身高<160 cm的產(chǎn)婦盡量選擇L3～4，身高160 cm以上的可選擇L2～3。嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行穿刺操作，穿刺針到達(dá)硬膜外腔后，先預(yù)注試驗(yàn)劑量1.5%利多卡因3 mL，觀察5 min，確認(rèn)未誤入蛛網(wǎng)膜下腔后，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，留置4～5 cm于硬膜外腔，確認(rèn)導(dǎo)管通暢且回抽未見腦脊液和血液，將導(dǎo)管妥善固定。將產(chǎn)婦回歸仰臥位，此過程中需保持給藥口無菌，再次回抽無異樣，緩慢給予鎮(zhèn)痛液10 mL后連接PCA泵，持續(xù)給藥。PCA泵設(shè)定背景劑量、單次量、鎖定時間分別為10 mL/h、5 mL/次、20 min。給予首劑量后的30 min內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)婦生命體征監(jiān)測，30 min后測量疼痛消失平面，對鎮(zhèn)痛效果和運(yùn)動神經(jīng)阻滯進(jìn)行評估，根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況調(diào)整PCA泵的參數(shù)。操作過程中，帶教教師邊示范邊講解，要求在保證操作質(zhì)量的情況下，該快時快，如消毒、局麻，該慢時慢，如硬膜外針突破棘尖韌帶后。而后帶教學(xué)員觀察并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如仰臥位低血壓綜合癥，平面擴(kuò)散不足或異常擴(kuò)散。一些產(chǎn)婦因進(jìn)行無痛操作時的體位或植入的導(dǎo)管偏向一側(cè)脊神經(jīng)根，出現(xiàn)單側(cè)肢體麻木肌力減退，屬正?，F(xiàn)象，可以繼續(xù)觀察同時給予產(chǎn)婦心理安撫。帶教教師指導(dǎo)學(xué)員協(xié)同產(chǎn)房醫(yī)生及助產(chǎn)師進(jìn)行積極的產(chǎn)程管理，觀察并處理分娩鎮(zhèn)痛過程中的異常情況，填寫分娩鎮(zhèn)痛記錄單。宮口開全時停泵。分娩結(jié)束后繼續(xù)監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦2 h，無異樣拔出硬膜外導(dǎo)管。實(shí)踐教學(xué)時，帶教教師首先通過PPT、3D-body軟件等講解椎管內(nèi)解剖知識，幫助住院醫(yī)師建立立體的解剖意識。其次在模擬人身上，由帶教教師手把手進(jìn)行穿刺操作的講解和演示，逐漸過渡至住院醫(yī)師單獨(dú)穿刺，帶教教師給予輔助。實(shí)際操作帶教時，帶教教師需仔細(xì)篩選產(chǎn)婦，先選擇痛感輕能完全配合易穿刺的產(chǎn)婦，循序漸進(jìn)保質(zhì)保量，逐個步驟帶教，尤其是判斷針入硬膜外的突破感。產(chǎn)婦因?yàn)楦箟狠^高，硬膜外腔不一定表現(xiàn)為負(fù)壓，甚至為正壓，注入的生理鹽水會流出，仔細(xì)鑒別是否為腦脊液。若遇到硬膜外針回血，或硬膜外置管后回血，帶領(lǐng)學(xué)員用生理鹽水反復(fù)沖洗，仔細(xì)辨別是穿刺損傷小血管，還是置入血管。學(xué)員臨床操作考核合格后，方可單獨(dú)進(jìn)行臨床操作，但帶教教師仍需做到放手不離眼。

在麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間，我科采用多元化教學(xué)模式進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的教學(xué)，通過系統(tǒng)的理論知識和臨床實(shí)踐教學(xué)規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用，使住院醫(yī)師熟練掌握相關(guān)操作技術(shù)，正確有效地預(yù)防并處理各種可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，對于培養(yǎng)合格且高素質(zhì)的麻醉醫(yī)生及保證醫(yī)療的質(zhì)量與安全具有著重要意義。