淺析我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)

連德安

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)可分為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和政府醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率較低，而政府醫(yī)療保險(xiǎn)據(jù)官方統(tǒng)計(jì)，參保人數(shù)達(dá)13.6億人，整體覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，涉及范圍廣，提供了絕大部分的醫(yī)療保障服務(wù)。政府醫(yī)療保險(xiǎn)主要由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)），目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)主要存在考核指標(biāo)不合理、組織架構(gòu)設(shè)置不完善、人力資源數(shù)量匱乏、信息化應(yīng)用不足、服務(wù)理念落后等問(wèn)題，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)應(yīng)通過(guò)科學(xué)設(shè)置考核指標(biāo)、整合人力資源、加強(qiáng)信息技術(shù)具體應(yīng)用、建立科學(xué)管理制度、落實(shí)精細(xì)化管理理念等方式，以提高醫(yī)?；疬\(yùn)行效用、增強(qiáng)廣大參保群眾的獲得感，最大限度實(shí)現(xiàn)醫(yī)保安定互助功能。

近年來(lái)，我國(guó)將醫(yī)療保險(xiǎn)從人社、衛(wèi)健部門(mén)剝離出來(lái)，單獨(dú)成立醫(yī)療保障部門(mén)，相繼出臺(tái)了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》以及即將頒布的《醫(yī)療保障法》等法律法規(guī)，醫(yī)保政策正朝著法制化、專(zhuān)業(yè)化、信息化、標(biāo)準(zhǔn)化的方向發(fā)展?；踞t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)運(yùn)行之載體，是由國(guó)家立法明確規(guī)定的專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)籌集、運(yùn)營(yíng)、管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金和提供醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的實(shí)體，其能力建設(shè)的好壞直接關(guān)系到醫(yī)保制度績(jī)效的高低。為此，學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理進(jìn)行了一些研究。鄭秉文將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定性為特殊的公益事業(yè)單位，認(rèn)為應(yīng)對(duì)其進(jìn)行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人化治理； 楊燕綏等則認(rèn)為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不屬于事業(yè)單位，是擁有定價(jià)權(quán)、預(yù)算權(quán)、購(gòu)買(mǎi)權(quán)和簽約權(quán)的具有第三方組織特征的“公益受托人”，應(yīng)實(shí)行獨(dú)立于行政管理部門(mén)的服務(wù)型治理；羅桂連認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行合同外包選擇經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。筆者認(rèn)為，不論對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如何定位或采用何種的醫(yī)保經(jīng)辦模式，提供醫(yī)保服務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)水平都是至關(guān)重要的；建立健全穩(wěn)定的醫(yī)保專(zhuān)業(yè)管理隊(duì)伍，按照政府醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)，構(gòu)建讓參保人員安心地享受醫(yī)保服務(wù)，讓人民滿意，讓政府放心的醫(yī)保服務(wù)體系，是醫(yī)保管理者需要孜孜不倦探討的課題；只有不斷提高和改進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)水平，才能適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)療保障發(fā)展需求，助力實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)存在的問(wèn)題

考核指標(biāo)不合理

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為政府部門(mén)事業(yè)單位，雖然經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)沒(méi)有企業(yè)那么激烈，不追求經(jīng)濟(jì)效益，但醫(yī)療保險(xiǎn)作為政府民生領(lǐng)域的重要組成部分，追求的社會(huì)效益應(yīng)成為評(píng)價(jià)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)還是主要以傳統(tǒng)管理模式為主，考核指標(biāo)重視基金結(jié)余率、參保率、住院率、報(bào)銷(xiāo)率、就診率等一些硬性指標(biāo)，缺少整體社會(huì)效益評(píng)價(jià)及基金支出的效用性分析等柔性指標(biāo)。

組織架構(gòu)設(shè)置不完善

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織架構(gòu)及內(nèi)設(shè)部門(mén)主要圍繞事務(wù)性工作設(shè)置，缺少信息化幫助或信息化應(yīng)用程度不高，導(dǎo)致工作人員日常忙于應(yīng)付繁雜的事務(wù)性工作，怎樣合理設(shè)置組織架構(gòu)及部門(mén)崗位，依托信息化改造應(yīng)用，使工作人員從事務(wù)性工作中解脫出來(lái)，將更多的精力應(yīng)用到特殊群體、特殊事務(wù)中，解決個(gè)性化需求問(wèn)題，也是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)需要思考與改進(jìn)的地方。

人力資源數(shù)量匱乏

參保人員數(shù)量激增與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員不足的矛盾突出。根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部建議，醫(yī)保經(jīng)辦人員與受益人員人數(shù)之間的比例應(yīng)不低于1：5000，而在實(shí)際工作中，醫(yī)保經(jīng)辦人員數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。以筆者所在縣為例，2020年全縣城鎮(zhèn)醫(yī)保參保32.8萬(wàn)人，全縣參保單位數(shù)為1532戶，而全部工作人員（含派遣人員）只有25名，比例約為1：1.3萬(wàn)。顯而易見(jiàn)，我縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員負(fù)荷比超標(biāo)嚴(yán)重，其工作效率和服務(wù)質(zhì)量等都將受影響?；鶎俞t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為一個(gè)縮影，也反映出目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普通存在人力資源數(shù)量匱乏和能力建設(shè)不足。

服務(wù)理念有待提高

參保人員對(duì)服務(wù)要求的提高與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)理念及服務(wù)意識(shí)不足的矛盾。醫(yī)保是一項(xiàng)民生工程，關(guān)系參保人員的切身利益，參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的關(guān)注度及期望值都在不斷增高，個(gè)性化服務(wù)的需求不斷增多，對(duì)服務(wù)高效便捷和管理的嚴(yán)密精細(xì)及效能建設(shè)的要求也越來(lái)越高。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)方法及應(yīng)用

科學(xué)設(shè)置考核指標(biāo)

以轉(zhuǎn)變醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)考核指標(biāo)為契機(jī)，注重醫(yī)療保障基金支出的效用評(píng)價(jià)及整體社會(huì)效益。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有別于其他社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其業(yè)務(wù)政策性強(qiáng)，時(shí)效性要求高，可謂“三分政策、七分管理”，涉及到廣大參保人員的“生、老、病、死”， 當(dāng)廣大參保人員的健康受到疾病威脅時(shí)，首先想到的是怎樣治療，其次才考慮醫(yī)療保障待遇，基于此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)利用大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病治療特長(zhǎng)、費(fèi)用情況、治愈效果等，按年或每半年向社會(huì)發(fā)布各醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金成效，形成就診指南，供參保人員自愿選擇，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量提高，最大的發(fā)揮醫(yī)保基金使用效率；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員應(yīng)及時(shí)引導(dǎo)參保人員規(guī)范就醫(yī)和獲取醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)及報(bào)銷(xiāo)比例等情況，以此增加醫(yī)療市場(chǎng)的公開(kāi)透明性。例如：由于醫(yī)療消費(fèi)市場(chǎng)信息不對(duì)稱(chēng)，大部分參?；颊卟磺宄麽t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)情況，看病時(shí)得不到精準(zhǔn)的就診信息，有時(shí)在一些醫(yī)院做不必要治療檢查后，幾經(jīng)周轉(zhuǎn)到專(zhuān)科醫(yī)院治療，增加了參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也降低醫(yī)?；鹬С龅男в眯裕瑫r(shí)也給一些非專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可乘之機(jī)。

加強(qiáng)信息技術(shù)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)中的具體運(yùn)用

加強(qiáng)信息技術(shù)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)用的前提是要重新規(guī)劃經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部部門(mén)及崗位設(shè)置。在組織編制部門(mén)核定的職能框架內(nèi)，應(yīng)充分考慮社會(huì)發(fā)展需求、未來(lái)改革趨勢(shì)、社會(huì)人群變化、人口流動(dòng)特點(diǎn)、政策法規(guī)調(diào)整等因素。打破傳統(tǒng)固有的科室設(shè)置，建立對(duì)內(nèi)機(jī)構(gòu)效能建設(shè)和對(duì)外服務(wù)能力建設(shè)兩個(gè)架構(gòu)，盡量減少事務(wù)性工作中人員的配備，通過(guò)與高新技術(shù)企業(yè)強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手及政府部門(mén)之間數(shù)據(jù)有效共享，提出一系列信息化解決方案，根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療保障政策，制定系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、自動(dòng)化信息系統(tǒng)，優(yōu)化資源配置，既能解決醫(yī)保基金內(nèi)控問(wèn)題，又能減少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員工作量，從而提高工作效率，增強(qiáng)參保人員對(duì)醫(yī)保服務(wù)的認(rèn)同感。具體運(yùn)用如下：