皮膚肌纖維母細(xì)胞肉瘤伴骨和胰腺轉(zhuǎn)移1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李辰，趙文浩，徐振寧，許帥，陳碧薇，張明#

1 河北北方學(xué)院研究生學(xué)院，河北 張家口075000

2河北省人民醫(yī)院腫瘤科，石家莊0500510

肌纖維母細(xì)胞肉瘤（myofibroblastic sarcoma，MS）是一種罕見(jiàn)的異質(zhì)性軟組織肉瘤，可發(fā)生在身體各個(gè)部位，好發(fā)于頭頸部與四肢，也可見(jiàn)于乳腺、肺動(dòng)脈、外陰等部位。本文報(bào)道的病例是由皮膚瘢痕疙瘩導(dǎo)致的MS，臨床較為少見(jiàn)，病變多次原位復(fù)發(fā)，尤其疾病晚期發(fā)生骨和胰腺轉(zhuǎn)移更為罕見(jiàn)。有關(guān)MS 的相關(guān)文獻(xiàn)大多是個(gè)案報(bào)道的形式，就目前檢索的文獻(xiàn)報(bào)道中僅有兩例MS 是原發(fā)于胰腺，而本例患者為首例發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移，且是經(jīng)過(guò)7 年綜合治療達(dá)到了較長(zhǎng)生存期的皮膚難治性MS。希望本個(gè)案引起臨床醫(yī)師對(duì)難治性MS 的高度重視，從而對(duì)MS 的再認(rèn)識(shí)和治療有所幫助。

1 病歷資料

患者女，51 歲，2013 年4 月因胸骨柄下方胸壁瘢痕疙瘩增大就診，行激光手術(shù)治療后出現(xiàn)難以愈合的潰瘍，遂行胸壁瘢痕潰瘍切除植皮術(shù)，術(shù)后病理為MS，免疫組織化學(xué)染色顯示Vimenti（++）、CD10（+）、平滑肌肌動(dòng)蛋白（smooth muscle actin,SMA）（+）、CD56（-）、CD34（-）、CD99（-）、S-100（-）、間皮細(xì)胞（mesothelial cell，MC）（-）、Wilms 腫瘤蛋白1（Wilms tumor protein 1，WT-1）（-）、CD68（-）、細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）5/6（-）、D2-40（-）、半乳糖凝集素-3（galectin-3）（-）、Ki-67（+）約為40%。術(shù)后給予局部放療（60 Gy/30 f）。2014 年腫瘤原位復(fù)發(fā)，多次行射頻消融術(shù)效果欠佳，于2015 年11 月行I 放射粒子植入術(shù)（60 Gy）。2017年患者原瘤床部位出現(xiàn)不易愈合的8 cm×8 cm 潰瘍，病理提示腫瘤復(fù)發(fā)，給予多西他賽聯(lián)合順鉑化療5 個(gè)周期，同期聯(lián)合貝伐珠單抗靶向治療，共約1 年，因病變持續(xù)進(jìn)展，遂給予新發(fā)病變區(qū)放療（50 Gy/25 f），治療結(jié)束后胸部潰瘍?nèi)匀徊荒苡?，遂?018 年9 月在全麻下行胸壁清創(chuàng)術(shù)+胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移植皮術(shù)。術(shù)后病理仍為MS。2019 年9 月患者術(shù)后瘢痕處再次出現(xiàn)復(fù)發(fā)，胸部CT 提示：胸壁腫瘤大小9.0 cm×6.8 cm×9.2 cm，局部侵入前縱隔，右側(cè)第二肋骨受侵，考慮腫瘤再次復(fù)發(fā)，予以環(huán)磷酰胺聯(lián)合表柔比星化療2 個(gè)周期，同期聯(lián)合安羅替尼靶向治療，效果欠佳。2020 年2 月復(fù)查胸部CT 示：腫瘤大小10.0 cm×7.4 cm×10.4 cm，伴胸骨受侵，心包及胸膜受侵不除外（圖1A）。胰腺M(fèi)RI示：胰頭頸部轉(zhuǎn)移瘤伴腸系膜上動(dòng)、靜脈及膽總管胰腺段受侵（圖1B），遂予以胰腺放療（50 Gy/25 f）（圖1C）。后患者放棄治療，于2020 年9 月因多臟器功能衰竭死亡。

2 討論

MS 是一種罕見(jiàn)的軟組織腫瘤，約占惡性軟組織腫瘤的1%，多發(fā)于成人，男性多見(jiàn)，腫瘤好發(fā)于頭頸部，尤其是舌和口腔，約占1/3，發(fā)生于皮膚組織的較為少見(jiàn)，目前可檢索到的起源于皮膚組織的MS 患者有15 例，發(fā)病年齡21～88 歲，平均年齡58 歲，男女比例2∶3，發(fā)生部位以胸壁居多（表1）。

表1 15 例皮膚MS 病例的臨床特征

圖1 MS伴骨和胰腺轉(zhuǎn)移患者的影像圖

皮膚瘢痕來(lái)源的MS 病例，均是由于反復(fù)切除和激光刺激導(dǎo)致異常的瘢痕過(guò)程，從而促進(jìn)了腫瘤的發(fā)生。瘢痕是組織恢復(fù)和傷口愈合過(guò)程的一個(gè)階段，肌成纖維細(xì)胞是參與傷口愈合過(guò)程的膠原合成細(xì)胞，同時(shí)可通過(guò)分泌炎性和抗炎細(xì)胞因子、趨化因子、生長(zhǎng)因子、脂質(zhì)和氣態(tài)炎性介質(zhì)等，對(duì)腫瘤發(fā)生、炎癥、修復(fù)等起到至關(guān)重要的作用。MS 作為以肌成纖維細(xì)胞分化為特征的肉瘤，推測(cè)與瘢痕可能存在一定的聯(lián)系，但兩者確切的聯(lián)系尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。另外，長(zhǎng)期經(jīng)久不愈的瘢痕潰瘍易誘發(fā)瘢痕癌（又稱Marjolin 潰瘍），說(shuō)明慢性損傷與炎癥可能是影響瘢痕惡性轉(zhuǎn)化的不良因素。本例患者行激光手術(shù)治療后出現(xiàn)瘢痕疙瘩，后續(xù)出現(xiàn)遷延不愈的潰瘍，最終演變?yōu)镸S，考慮與慢性損傷和炎癥的刺激有關(guān)。

MS 臨床癥狀無(wú)明顯特異性，以無(wú)痛或痛性腫塊為主，多數(shù)位于深部軟組織。MS 的生物學(xué)行為表現(xiàn)為復(fù)發(fā)率高、局部生長(zhǎng)活躍，腫瘤可沿結(jié)締組織間隔不規(guī)則浸潤(rùn)。此外MS 還存在轉(zhuǎn)移傾向，有研究提到MS 患者最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為肺，其次為骨骼，心臟、腓腸肌和舌頭也有轉(zhuǎn)移。尤其在腹腔或盆腔生長(zhǎng)的腫瘤更不易被發(fā)現(xiàn)，致使病情延誤，因此密切監(jiān)測(cè)、避免漏診十分關(guān)鍵。本例患者后期行腹部影像學(xué)檢查時(shí)已發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移，如能較早發(fā)現(xiàn)，可能會(huì)為患者爭(zhēng)取更多的治療機(jī)會(huì)。因此提醒臨床醫(yī)師對(duì)難治性MS 的隨訪要做全面的評(píng)估。

MS 目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要通過(guò)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合輔助治療，對(duì)復(fù)發(fā)難治性病例更強(qiáng)調(diào)廣泛手術(shù)切除的重要性，手術(shù)切緣陰性能大大降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Xu 等的研究認(rèn)為術(shù)后切緣陰性的患者不推薦常規(guī)化療和（或）放療。但是，不同個(gè)體間的差異可能導(dǎo)致療效的差異性，需要多學(xué)科診療（multidisciplinary treatment，MDT）制訂個(gè)體化方案。本例患者經(jīng)過(guò)多次手術(shù)，聯(lián)合放化療、靶向治療等多學(xué)科協(xié)作治療達(dá)到了較長(zhǎng)的生存期，從中獲得了較大的受益。隨著精準(zhǔn)治療時(shí)代到來(lái)，第二代測(cè)序（nextgeneration sequencing，NGS）等動(dòng)態(tài)檢測(cè)手段或許更能指導(dǎo)患者的治療。

本文報(bào)道的由皮膚瘢痕疙瘩導(dǎo)致的MS 伴骨與胰腺轉(zhuǎn)移的病例提示，對(duì)于遷延不愈的瘢痕潰瘍，應(yīng)盡早修復(fù)干預(yù)，若創(chuàng)面經(jīng)久不愈或出現(xiàn)腫物，需警惕惡變的可能。手術(shù)為MS 的首選治療方法，保證手術(shù)切緣陰性能很大程度減少腫瘤的復(fù)發(fā)，改善患者預(yù)后。對(duì)于復(fù)發(fā)難治性病例有時(shí)僅依靠手術(shù)治療效果不佳，需要根據(jù)MDT 制訂個(gè)體化治療方案，以獲得更長(zhǎng)的生存期。再者，對(duì)于復(fù)發(fā)難治性MS 需要進(jìn)行全面評(píng)估，以便早日發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，避免漏診。當(dāng)傳統(tǒng)治療手段不能達(dá)到預(yù)期療效時(shí)，應(yīng)該鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)，嘗試更多的治療，如基于免疫檢查點(diǎn)抑制劑的免疫治療已經(jīng)顯示出了令人鼓舞的效果。Paoluzzi 等探討檢查點(diǎn)抑制劑在轉(zhuǎn)移性肉瘤中的療效，結(jié)果顯示50%的患者在使用Nivolumab 至少4 個(gè)周期后出現(xiàn)部分反應(yīng)或疾病穩(wěn)定。不斷出現(xiàn)的新靶點(diǎn)和治療手段會(huì)為更多的患者帶來(lái)希望。