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    局限期小細(xì)胞肺癌序貫治療的相關(guān)預(yù)后因素分析

    2021-10-23 07:25:52張長弓朱豪華雷文東劉雨桃邢鐠元秦燕馮宇王宏羽胡興勝
    癌癥進(jìn)展 2021年14期
    關(guān)鍵詞:因素手術(shù)

    張長弓,朱豪華,雷文東,劉雨桃,邢鐠元,秦燕,馮宇,王宏羽,胡興勝

    國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科,北京1000210

    肺癌是中國發(fā)病率和病死率均最高的惡性腫瘤,每年約有78.7萬新發(fā)病例和約63.1萬死亡病例。小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)作為其中的一種亞型,約占全部肺癌的15%,其惡性程度高、進(jìn)展迅速,早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移,70%以上的患者在確診時(shí)已處于疾病晚期。SCLC 對放化療治療敏感,以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案一直是SCLC 患者最主要的治療手段,一線治療的客觀緩解率可達(dá)到50%~60%,但會(huì)很快出現(xiàn)復(fù)發(fā)和耐藥,整體預(yù)后較差。拓?fù)涮婵刀€治療SCLC的客觀緩解率為15%~20%,1 年生存率約為30%,后線尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。據(jù)報(bào)道,經(jīng)R切除的SCLC 患者的5 年生存率可達(dá)到將近50%,由于SCLC手術(shù)相關(guān)的早期臨床研究證據(jù)級(jí)別較低,美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南僅推薦分期為TNM的局限期SCLC 患者接受根治性手術(shù)治療,然而初診符合該標(biāo)準(zhǔn)的患者不足5%。同步放化療是超過TNM局限期SCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,對于獲得較好療效的患者推薦行預(yù)防性腦放療以降低顱內(nèi)轉(zhuǎn)移率并提高總生存率;但CONVERT 研究顯示,該部分患者接受同步放化療后的2 年總生存率也僅為50%左右。術(shù)前新輔助化療能夠使部分超過TNM的局限期SCLC 患者達(dá)到降期的目的,從而獲得手術(shù)機(jī)會(huì),但對于新輔助化療結(jié)合手術(shù)切除及術(shù)后輔助化療的序貫治療策略是否能夠延長患者的生存時(shí)間尚無確切結(jié)論。因此,本研究收集接受新輔助化療+手術(shù)切除+輔助化療序貫治療的局限期SCLC 患者的病歷資料,分析預(yù)后因素,以探索能夠使患者最大程度獲益的治療策略,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集2014 年1 月至2021 年1 月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院收治的SCLC 患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①病理檢查及臨床確診為局限期SCLC;②術(shù)前完成至少1 個(gè)周期的新輔助化療;③完成肺癌根治性手術(shù);④術(shù)后完成輔助化療。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后病理為混合型癌,如混合腺癌、鱗狀細(xì)胞癌;②治療前5 年內(nèi)或同時(shí)患有其他原發(fā)惡性腫瘤,但不包括已治愈的其他局限性腫瘤;③所需術(shù)后臨床資料欠缺且失訪患者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),本研究共納入33 例SCLC 患者,中位年齡63(58,68)歲,﹥60 歲20 例(60.61%),≤60 歲13 例(39.39%),其他臨床特征見表1。

    表1 33 例局限期SCLC 患者的臨床特征

    1.2 治療方法

    所有患者均接受新輔助化療+肺癌根治性切除術(shù)+輔助化療序貫治療。新輔助化療方案:所有患者均接受以依托泊苷為基礎(chǔ)的新輔助化療方案。①依托泊苷+順鉑(EP)方案,依托泊苷100 mg/m,第1~3 天,靜脈滴注;順鉑80 mg/m,第1 天,靜脈滴注。②其他方案,以依托泊苷100 mg/m,第1~3天靜脈滴注為基礎(chǔ),配伍卡鉑等鉑類化療藥物。手術(shù)方案:胸腔鏡肺葉切除術(shù)、開胸肺葉切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)。輔助化療方案:同前,依然主要采用以依托泊苷為基礎(chǔ)的化療方案。

    1.3 研究終點(diǎn)和隨訪方法

    采用門診隨訪、電話隨訪的方式對所有患者進(jìn)行隨訪,末次隨訪日期截至2021 年5 月1 日,記錄患者的無病生存時(shí)間(disease-free survival,DFS)和總生存時(shí)間(overall survival,OS)。DFS 指患者從新輔助化療開始到術(shù)后出現(xiàn)區(qū)域復(fù)發(fā)和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時(shí)間。OS 指患者從首次治療開始到任何原因死亡的時(shí)間。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 預(yù)后情況分析

    截至隨訪結(jié)束,33 例局限期SCLC 患者的隨訪時(shí)間為3~73 個(gè)月,中位隨訪時(shí)間為31 個(gè)月;中位DFS 為39 個(gè)月(95%CI:15.013~62.987)(圖1),中位OS 為44 個(gè)月(95%CI:28.418~59.582)(圖2),1、3、5 年生存率分別為87.37%、53.44%、42.75%。

    圖1 33例局限期SCLC患者的無病生存曲線

    圖2 33例局限期SCLC患者的總生存曲線

    2.2 局限期SCLC患者預(yù)后影響因素的單因素分析

    單因素分析結(jié)果顯示,不同吸煙量、術(shù)前N 分期、術(shù)前臨床分期局限期SCLC 患者的中位DFS 比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

    P

    ﹤0.05);不同吸煙量、術(shù)前N 分期、術(shù)前臨床分期、輔助化療周期數(shù)局限期SCLC 患者的中位OS 比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

    P

    ﹤0.05)。(表2)

    表2 33 例局限期SCLC 患者預(yù)后影響因素的單因素分析

    2.3 局限期SCLC患者預(yù)后影響因素的多因素分析

    以年齡、術(shù)前臨床分期、新輔助化療方案及周期數(shù)、輔助化療方案及周期數(shù)、手術(shù)方式為自變量,以患者OS 為因變量進(jìn)行Cox 多因素分析,結(jié)果顯示,術(shù)前臨床分期為Ⅲ期和輔助化療周期數(shù)﹤4期或﹥4 期是局限期SCLC 患者OS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(

    P

    ﹤0.05),胸腔鏡手術(shù)方式是局限期SCLC 患者OS 的獨(dú)立性保護(hù)因素(

    P

    ﹤0.05)。(表3)

    表3 33 例局限期SCLC 患者OS 影響因素的Cox 多因素分析

    2.3 復(fù)發(fā)情況分析

    對33 例局限期SCLC 患者的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,33 例局限期SCLC 患者中,9 例患者在隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為27.27%;8 例患者在隨訪期內(nèi)死亡,病死率為24.24%;復(fù)發(fā)時(shí)間跨度為1~39 個(gè)月,復(fù)發(fā)患者的臨床分期均為Ⅲ期。

    3 討論

    同步放化療是目前大部分局限期SCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療策略,但局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍然較高,手術(shù)切除可能進(jìn)一步降低SCLC 的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),在更大程度上改善患者的預(yù)后。近期兩項(xiàng)關(guān)于局限期SCLC同步放化療的研究結(jié)果顯示,接受不同劑量和分割方案的患者中位OS 為22.6~37.2 個(gè)月;而本研究中接受新輔助化療+手術(shù)切除+輔助化療序貫治療的患者獲得了更長的生存時(shí)間,中位OS為44個(gè)月,1、3、5 年生存率分別為87.37%、53.44%、42.75%。Yu 等研究提示,病理診斷為Ⅰ期的SCLC 患者僅行肺葉切除術(shù)便可達(dá)到50%的3年生存率。

    新輔助化療是在邊緣患者中采取的一種術(shù)前化療方式,通過改善患者的分期級(jí)別為原本不能手術(shù)的邊緣患者爭取手術(shù)機(jī)會(huì),制造腫瘤切除的窗口時(shí)間。在手術(shù)切除主要病灶的基礎(chǔ)上,輔助化療可進(jìn)一步殺滅患者體內(nèi)殘余的腫瘤細(xì)胞,從而降低原位復(fù)發(fā)率,減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。相關(guān)研究表明,非小細(xì)胞肺癌患者接受手術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助化療后的1、3、5 年生存率分別為77.7%、44.6%、27.7%,優(yōu)于單純化療患者。另外一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果也表明,輔助化療能夠改善局限期SCLC 患者的5 年OS 和DFS。

    本研究結(jié)果提示,Ⅰ~Ⅱ期SCLC 患者接受術(shù)前新輔助化療獲益的機(jī)會(huì)更大,與Wada 等研究的結(jié)論一致。Zhong 等的回顧性研究雖然發(fā)相較于手術(shù)聯(lián)合輔助放化療組的患者,在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步聯(lián)合新輔助化療組預(yù)后更好,但并未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而Xu 等對局限期SCLC 在手術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助化療基礎(chǔ)上進(jìn)一步聯(lián)合術(shù)前新輔助化療的獲益情況進(jìn)行分析,結(jié)果表明,新輔助化療能夠延長Ⅲ期SCLC 患者的5 年生存率(34%

    vs

    12%,

    P

    =0.02),但對于Ⅰ~Ⅱ期患者兩組的預(yù)后無明顯差異。排除患者基礎(chǔ)條件不允許胸腔鏡手術(shù)的情況,本研究還提示患者接受胸腔鏡手術(shù)的疾病轉(zhuǎn)歸優(yōu)于開胸手術(shù)。對于圍手術(shù)期輔助化療周期數(shù)目前指南推薦為6 次以內(nèi),本研究提示術(shù)前2周期和術(shù)后4 周期是預(yù)后好的相關(guān)因素,反之過多或過少是預(yù)后不利因素。

    綜上所述,術(shù)前新輔助化療為局限期SCLC 患者提供了手術(shù)治療的機(jī)會(huì),并且有希望延長患者的生存時(shí)間。但由于樣本量有限,納入患者情況不可控及回顧性研究本身的局限性等因素,有待進(jìn)一步擴(kuò)大回顧性研究的病例數(shù)或組織前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

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