極重度支氣管肺發(fā)育不良?xì)夤芮虚_(kāi)/家庭機(jī)械通氣治療2例病例報(bào)告

李淑涓 曹 云,2 程國(guó)強(qiáng),2 張 蓉,2 周建國(guó),2 陳 超 陳偉明 祁媛媛 唐子斐錢麗清 孔維玲 蔣思遠(yuǎn),2

1 病例報(bào)告

例1，女，7月19 d(糾正月齡2月14 d)因“早產(chǎn)出生后呼吸困難，撤機(jī)困難7月余”收入復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)NICU?；純合翟嚬軏雰?，雙卵雙胎之小，G1P2，家族史無(wú)殊，孕27+5周因“不明原因早產(chǎn)”經(jīng)陰道娩出，產(chǎn)前未使用地塞米松，雙胎出生體重均為1.2 kg(P75～P90)，哥哥于產(chǎn)院NICU住院52 d后出院，目前體健?；純荷笥诋a(chǎn)院NICU住院呼吸支持治療3月余，因無(wú)法脫機(jī)轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)厣霞?jí)醫(yī)院繼續(xù)治療4月余，仍持續(xù)不能脫離有創(chuàng)呼吸支持，由當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)呼吸支持下轉(zhuǎn)運(yùn)至我院繼續(xù)治療?；純褐匾R床信息時(shí)間軸見(jiàn)圖1。

入院查體：體重3.78 kg(

輔助檢查：入院時(shí)肺部超聲、X線胸片(圖2A)及胸部CT+三維成像(圖2B)均提示不均勻通氣的慢性肺疾病改變。氣道硬質(zhì)支氣管鏡顯示氣管軟化(圖2C)。入院后肺泡灌洗液培養(yǎng)，肺炎克雷伯菌(耐碳青霉烯類，產(chǎn)新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶)陽(yáng)性。入院心超提示肺動(dòng)脈高壓(三尖瓣反流壓差48 mmHg)。優(yōu)化呼吸支持1月后肺動(dòng)脈高壓緩解。心臟CT增強(qiáng)：心臟CTA未見(jiàn)明顯大血管畸形。頭顱MR示髓鞘化進(jìn)程落后于同齡足月兒，兩側(cè)腦室增寬。危重新生兒遺傳性疾病基因組測(cè)序(用于包括循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、內(nèi)分泌代謝和免疫系統(tǒng)遺傳疾病的快速篩查)未檢測(cè)到可以明確解釋表型的致病變異。

主要診療經(jīng)過(guò)：患兒27+5周早產(chǎn)后不能脫離有創(chuàng)呼吸支持7月余，極重度BPD(sBPD)診斷明確。入院后從肺實(shí)質(zhì)病變、氣道病變、肺動(dòng)脈高壓角度細(xì)致評(píng)估BPD，明確患兒存在嚴(yán)重氣管、支氣管軟化伴肺實(shí)質(zhì)病變。完善神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、胃食管返流、感染情況評(píng)估及先天遺傳性疾病篩查。予有創(chuàng)常頻呼吸支持、積極氣道護(hù)理。呼吸狀態(tài)平穩(wěn)后嘗試拔管(拔管前SIMV+PSV模式，PIP 14 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，PS 12 cmH2O, 頻率 15次/min，吸氣時(shí)間0.7 s，F(xiàn)iO221%)至無(wú)創(chuàng)間歇指令通氣支持，但患兒在無(wú)創(chuàng)高參數(shù)下(最高參數(shù)PIP 30 cmH2O，PEEP 15 cmH2O，RR 30次/min，吸氣時(shí)間 0.5 s，F(xiàn)iO240%)出現(xiàn)明顯氣道阻塞癥狀伴嚴(yán)重CO2潴留，再次予氣管插管、常頻呼吸支持。

根據(jù)上述評(píng)估，經(jīng)新生兒科、呼吸科、PICU、耳鼻喉科、營(yíng)養(yǎng)科和康復(fù)科多學(xué)科會(huì)診，考慮：①患兒目前糾正6月齡，仍需有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣，影像學(xué)等結(jié)果提示sBPD伴嚴(yán)重氣管、支氣管軟化，預(yù)計(jì)后續(xù)需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣輔助支持；②患兒存在神經(jīng)發(fā)育落后及營(yíng)養(yǎng)不良，氣管插管狀態(tài)及插管時(shí)的鎮(zhèn)靜、約束均不利于行功能康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)不穩(wěn)定的氣道通氣增加呼吸做功，不利于患兒生長(zhǎng)追趕；③無(wú)安全氣管通路情況下患兒需持續(xù)住院治療，住院時(shí)間長(zhǎng)，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，持續(xù)不能回歸家庭環(huán)境。綜上，認(rèn)為患兒符合氣管切開(kāi)、長(zhǎng)期家庭機(jī)械通氣支持指征。

圖1 病例1 重要臨床信息時(shí)間軸

將評(píng)估及會(huì)診的結(jié)果反復(fù)多次與患兒家長(zhǎng)溝通，有利因素：①建立安全穩(wěn)定的氣道；②保證患兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的充足呼吸支持，為組織修復(fù)提供充足時(shí)間；③利于患兒康復(fù)訓(xùn)練；④縮短住院時(shí)間；⑤為患兒提供回歸家庭生活可能。風(fēng)險(xiǎn)因素：①安全穩(wěn)定呼吸支持治療非病因治療，最終預(yù)后取決于呼吸系統(tǒng)損傷修復(fù)、發(fā)育程度以及神經(jīng)系統(tǒng)等其他重要系統(tǒng)發(fā)育程度；②治療方案持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；③需要巨大的家庭人力、精力付出，從醫(yī)院過(guò)渡至家庭輔助通氣需要至少2名經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)及考核的家庭看護(hù)人員全天照看數(shù)月甚至1～2年；④氣管切開(kāi)造瘺相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，包括氣管造口意外脫管或阻塞等緊急事件，猝死風(fēng)險(xiǎn)高，同時(shí)可能發(fā)生感染、肉芽形成等并發(fā)癥；⑤患兒脫離呼吸支持后需要手術(shù)修復(fù)造瘺口，并進(jìn)行長(zhǎng)期口腔喂養(yǎng)、語(yǔ)言等康復(fù)訓(xùn)練；⑥需要家庭購(gòu)買家用呼吸機(jī)及相關(guān)耗材，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大。

圖2 患兒入院時(shí)X線胸片、胸部CT及纖維支氣管鏡檢查結(jié)果

經(jīng)患兒家長(zhǎng)知情同意，于2020年11月4日(糾正月齡6月1 d)在全麻下行氣管切開(kāi)術(shù)。術(shù)前1周內(nèi)患兒呼吸機(jī)輔助通氣模式或氧氣需求無(wú)顯著變化、喂養(yǎng)耐受且無(wú)急性感染表現(xiàn)。術(shù)中留置美國(guó)柯惠(covidien Shiley)氣管切開(kāi)套管(內(nèi)徑4.0 mm PDC帶囊套管、總長(zhǎng)度42 mm)。術(shù)后繼續(xù)常頻機(jī)械通氣支持、密切氣道護(hù)理，術(shù)后1月逐漸過(guò)渡至家用呼吸機(jī)(飛利浦偉康Trilogy 100呼吸機(jī))。術(shù)后1周五官科首次更換氣管插管套管，后每月更換1次。住院期間因肺部感染、尿路感染和氣管切開(kāi)瘺口感染，先后根據(jù)病原及藥敏予抗感染治療。入院后予全腸道營(yíng)養(yǎng)支持，足正6月齡時(shí)開(kāi)始添加輔食，2020年12月24日全麻下行內(nèi)鏡經(jīng)皮胃造瘺術(shù)保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道。入院后即由康復(fù)科醫(yī)師開(kāi)展早期干預(yù)，包括體位管理、適當(dāng)外周感覺(jué)輸入等，氣管切開(kāi)術(shù)后加強(qiáng)患兒肢體訓(xùn)練，逐漸由助動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)渡為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

出院前準(zhǔn)備：出院前1月起患兒母親(主要護(hù)理人)床旁陪護(hù)，由專病護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括生命體征及呼吸狀態(tài)評(píng)估，常規(guī)氣道護(hù)理，氣切造瘺口及氣切導(dǎo)管護(hù)理，復(fù)蘇，緊急情況判斷及處理，家用儀器(呼吸機(jī)、制氧機(jī)、霧化機(jī)、吸痰器)使用，胃造瘺喂養(yǎng)，喂藥，康復(fù)鍛煉等技能，并逐一進(jìn)行考核。出院前1周第2護(hù)理人入病房培訓(xùn)。出院前2位看護(hù)人在母嬰陪護(hù)房間由醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù)下自行護(hù)理5 d，試用并確保所有家用儀器功能。出院前家庭看護(hù)人員培訓(xùn)及考核內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 出院前家庭護(hù)理人員主要培訓(xùn)及考核內(nèi)容表[1]

患兒于2021年1月8日(糾正月齡8月6 d)出院，出院時(shí)家用呼吸機(jī)SIMV+PSV模式(PIP 19 cmH2O，PEEP 11 cmH2O，PS 18 cmH2O, 頻率 15次/min，吸氣時(shí)間0.7 s，F(xiàn)iO221%)。出院時(shí)體重5.9 kg(P3～P10),身長(zhǎng)63 cm(P3～P10),頭圍39 cm(

出院后管理：由新生兒科、呼吸科、五官科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科進(jìn)行多學(xué)科隨訪管理。新生兒?？谱o(hù)士主要負(fù)責(zé)氣管切開(kāi)氣道護(hù)理及家庭護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；五官科重點(diǎn)參與氣管切開(kāi)傷口評(píng)估及套管管理；呼吸治療師和新生兒科醫(yī)生共同參與協(xié)調(diào)家庭機(jī)械通氣參數(shù)管理；營(yíng)養(yǎng)科和消化科共同制定患兒喂養(yǎng)方案；出院后常規(guī)用藥主要由新生兒科及呼吸科共同調(diào)節(jié)；出院后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃主要由新生兒科和康復(fù)科共同制定。出院后1周、2周、4周由醫(yī)務(wù)人員至患兒家中隨訪；出院后2月、3月患兒至多學(xué)科門(mén)診隨訪；期間患兒家長(zhǎng)可實(shí)時(shí)聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員解決相關(guān)問(wèn)題。根據(jù)患兒呼吸情況逐漸降低參數(shù)，出院后3月家用呼吸機(jī)SIMV+PSV模式(PIP 14 cmH2O，PEEP 7 cmH2O，PS 13 cmH2O, 頻率 15次/min，吸氣時(shí)間0.7 s，F(xiàn)iO221%)，氧合維持良好，心超隨訪無(wú)肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)。出院1月余(糾正月齡9月16 d)Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)估：粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育商74，精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育商79。出院3月余(糾正月齡11月11 d)體重 8 kg(P10～P25)，頭圍41.5 cm(

例2，男，6月24 d(糾正月齡3月12 d)，因“早產(chǎn)生后不能離氧6月余”收入我院NICU。患兒系G3P2，孕24+6周因“母親妊娠合并肺動(dòng)脈高壓”剖宮產(chǎn)娩出，產(chǎn)前未使用地塞米松，出生體重0.785 kg(P50)，家族史未見(jiàn)異常描述。生后轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)貎和瘜？漆t(yī)院住院治療2月余，因眼底檢查提示嚴(yán)重早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病，轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)亓硪患胰?jí)醫(yī)院NICU繼續(xù)治療4月余。因持續(xù)不能脫離有創(chuàng)呼吸支持，故轉(zhuǎn)運(yùn)至我院繼續(xù)治療?；純褐匾R床信息時(shí)間軸見(jiàn)圖3。

入院查體：體重5.27 kg(95%，上述參數(shù)下自主呼吸頻率42次/min，雙肺呼吸音對(duì)稱，可聞及痰鳴音。心、腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。

圖3 病例2重要臨床信息時(shí)間軸

輔助檢查：肺泡灌洗液培養(yǎng)肺炎克雷伯菌+銅綠假單胞菌(耐碳青霉烯類)陽(yáng)性。X線片顯示，兩肺見(jiàn)多發(fā)片狀影及條索影，透亮度增高(圖2D)，胸部CT提示BPD，氣管遠(yuǎn)端偏窄(圖2E)。纖維支氣管鏡、氣管鏡示氣管、支氣管重度軟化(圖2F)。心超提示肺動(dòng)脈高壓(三尖瓣反流壓差 43 mmHg)。優(yōu)化呼吸支持2月后肺動(dòng)脈高壓好轉(zhuǎn)。頭顱MR示髓鞘化發(fā)育落后于足月同齡兒，部分腦外間隙增寬，雙側(cè)丘腦區(qū)迂曲小血管。

主要診療經(jīng)過(guò)：患兒早產(chǎn)后不能脫離有創(chuàng)呼吸支持6月，sBPD診斷明確。入院后明確患兒存在嚴(yán)重氣管、支氣管軟化伴肺實(shí)質(zhì)病變，控制感染、優(yōu)化呼吸支持及強(qiáng)化護(hù)理后呼吸機(jī)參數(shù)不能下降(氣管切開(kāi)前SIMV+PS模式，PIP 20 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，F(xiàn)iO230%, RR 30次/min)。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診明確氣管切開(kāi)、長(zhǎng)期家庭機(jī)械通氣支持指征，并與患兒家長(zhǎng)充分溝通。于2021年1月15日(糾正月齡4月6 d)在全麻下行氣管切開(kāi)術(shù)+內(nèi)鏡經(jīng)皮胃造瘺術(shù)，術(shù)后繼續(xù)常頻機(jī)械通氣、密切氣道護(hù)理，2021年3月7日起過(guò)渡至家用呼吸機(jī)。病程中因肺部感染予哌拉西林他唑巴坦及頭孢他定阿維巴坦。入院后即由康復(fù)科醫(yī)師開(kāi)展早期干預(yù)，氣管切開(kāi)術(shù)后逐漸由助動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)渡為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，同時(shí)加強(qiáng)呼吸、口腔功能鍛煉。

出院前準(zhǔn)備及陪護(hù)流程同病例1?；純河?021年3月25日(糾正月齡6月15 d)出院，出院時(shí)家用呼吸機(jī)SIMV+PC模式(PIP 26 cmH2O，PEEP 14 cmH2O，頻率 20次/min， FiO225%)。出院時(shí)體重8.4 kg(P25～P50),頭圍42 cm(P10)，身長(zhǎng)63 cm(

2 討論

BPD是導(dǎo)致極/超早產(chǎn)兒晚期死亡及遠(yuǎn)期不良預(yù)后的重要并發(fā)癥。sBPD患兒病情危重復(fù)雜，常同時(shí)存在肺實(shí)質(zhì)、肺血管病變及氣道疾病，無(wú)單一有效治療方法，治療及住院時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后差，管理困難[2]。近年隨著我國(guó)極/超早產(chǎn)兒救治數(shù)量增加及存活率提高，sBPD發(fā)生率增加，同時(shí)，在糾正足月時(shí)仍不能脫離有創(chuàng)機(jī)械通氣支持的sBPD病例也有增加趨勢(shì)。與新生兒期大部分疾病的急性病程不同，sBPD是一種慢性疾病，與遠(yuǎn)期呼吸及神經(jīng)發(fā)育不良預(yù)后密切相關(guān)，因此目前對(duì)sBPD的治療逐漸傾向于以充分的呼吸支持為基礎(chǔ)，以促進(jìn)病情穩(wěn)定、生長(zhǎng)和神經(jīng)發(fā)育為首要目標(biāo)的多學(xué)科綜合長(zhǎng)期治療策略[3]。對(duì)于預(yù)計(jì)糾正胎齡數(shù)月后仍需呼吸支持的sBPD患兒，氣管切開(kāi)/長(zhǎng)期機(jī)械通氣可以持續(xù)提供充分的呼吸支持、維持呼吸穩(wěn)定，是一種可以有效改善長(zhǎng)期呼吸及神經(jīng)發(fā)育預(yù)后的治療手段[3-6]。

中國(guó)NICU中sBPD患兒接受氣管切開(kāi)/長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療尚未見(jiàn)報(bào)道，儀器耗材的缺乏、多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和出院后長(zhǎng)期醫(yī)療支持的不成熟、家長(zhǎng)接受程度低等都可能是導(dǎo)致該治療手段不能在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的原因。本文報(bào)道了2例成功應(yīng)用氣管切開(kāi)/家庭機(jī)械通氣治療的sBPD早產(chǎn)兒，除提供了充足的呼吸支持，顯著改善其體格生長(zhǎng)，也使積極的早期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育康復(fù)干預(yù)成為可能；2例患兒在接受該治療后均病情穩(wěn)定，在呼吸支持下出院，極大地減少了住院時(shí)間。提示氣管切開(kāi)/長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療目前在國(guó)內(nèi)的可行性。

必須指出的是，氣管切開(kāi)/長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療無(wú)論是對(duì)于醫(yī)療體系還是家庭，都是一項(xiàng)高成本、高風(fēng)險(xiǎn)的治療措施。同時(shí)，氣管切開(kāi)相關(guān)并發(fā)癥總體發(fā)生率約20%，其中包括造口周圍傷口破裂或肉芽組織形成、造口出血、感染及意外脫管等[7]，其中意外脫管是造成患兒死亡的主要原因。氣管切開(kāi)治療決策，必須有多學(xué)科評(píng)估和后續(xù)支持的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、在慎重全面評(píng)估后做出，長(zhǎng)期慢性治療過(guò)程和可能的利弊必須與家屬進(jìn)行反復(fù)多次溝通。Baker等[8]研究提示，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)規(guī)范化的合作、評(píng)估及制定治療策略，有助于縮短氣管切開(kāi)患兒住院時(shí)間。本文2例患兒入院時(shí)糾正胎齡已遠(yuǎn)超過(guò)足月，在入院后接受了肺實(shí)質(zhì)、氣道和肺血管病變的詳細(xì)檢查，以及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、感染情況等全面評(píng)估，經(jīng)多學(xué)科討論明確其存在長(zhǎng)期機(jī)械通氣需求，最終作出氣管切開(kāi)/長(zhǎng)期機(jī)械通氣的治療決策，且在入院后、評(píng)估后、多學(xué)科討論后和最終手術(shù)前均與家屬進(jìn)行充分溝通。

本文報(bào)道sBPD患兒采用氣管切開(kāi)/長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療在我國(guó)的一個(gè)起步，該治療在國(guó)內(nèi)仍面臨諸多困難和挑戰(zhàn)。①目前尚缺乏sBPD患兒氣管切開(kāi)指征及時(shí)機(jī)的共識(shí)，新生兒科、五官科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、消化科、康復(fù)科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的流程，各學(xué)科間合作也仍需較長(zhǎng)時(shí)間磨合。②氣管切開(kāi)患兒從醫(yī)院到家的過(guò)渡是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，需要醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和家庭護(hù)理人員長(zhǎng)時(shí)間、高強(qiáng)度的投入和良好配合。如何優(yōu)化過(guò)渡過(guò)程使其更規(guī)范、安全、高效，如何提供安全、全面的出院后管理，是開(kāi)展此技術(shù)的醫(yī)院必須慎重考慮的問(wèn)題。③氣管切開(kāi)/家庭機(jī)械通氣的順利開(kāi)展必須要有家庭大量的人力物力投入，在數(shù)年時(shí)間內(nèi)都將給家庭帶來(lái)極重的護(hù)理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。④這些家庭的出院后醫(yī)療和社會(huì)支持也是亟需要解決的問(wèn)題。

雖然氣管切開(kāi)/長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療為sBPD患兒提供了可能有效的方案，但BPD管理中預(yù)防仍是重中之重，如何預(yù)防BPD，尤其是此類sBPD的發(fā)生是目前國(guó)內(nèi)NICU最需注意的問(wèn)題。