髕上入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折的療效

孫帥旗

(夏邑縣人民醫(yī)院，河南 商丘 476400)

脛骨中下段骨折是一種常見的下肢骨折類型，主要由高能量創(chuàng)傷所致，患者多伴有軟組織損傷[1]。既往臨床主要采用脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，其中以髕下入路最為常用，但由于脛骨中下段骨折多為螺旋形或長(zhǎng)斜形骨折，髕下入路時(shí)患肢彎曲幅度較大，骨折不易復(fù)位[2]。本研究選取脛骨中下段骨折患者91例為研究對(duì)象，旨在分析髕上入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年1月夏邑縣人民醫(yī)院脛骨中下段骨折患者91例，隨機(jī)分為觀察組(n=46)、對(duì)照組(n=45)。觀察組男27例，女19例，平均年齡(40.08±7.31)歲。對(duì)照組男25例，女20例，平均年齡(38.95±7.96)歲。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。所有患者知情本研究并簽署同意書。

1.2 方法

兩組術(shù)前均進(jìn)行跟骨牽引，腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)。全麻，取平臥位，大腿根部以氣囊止血帶止血。

對(duì)照組予以髕下入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定，患肢100°～130°，屈髖 70°～80°，于髕正中或髕旁行縱形切口(約3 cm)，切開髕韌帶，確保脛骨平臺(tái)前側(cè)斜坡暴露，采用開口器開口，以8號(hào)、9號(hào)硬擴(kuò)行近端擴(kuò)髓，置入長(zhǎng)導(dǎo)針，經(jīng)X線透視確保導(dǎo)針通過骨折遠(yuǎn)端接近脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)面，使用軟擴(kuò)(依次從小號(hào)到大號(hào))擴(kuò)髓，置入粗細(xì)、長(zhǎng)度合適的髓內(nèi)釘，在體位瞄準(zhǔn)架引導(dǎo)下于骨折遠(yuǎn)端、近端分別置入2枚合適長(zhǎng)度的鎖釘。

觀察組予以髕上入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定?；贾⊥认路椒胖瞄L(zhǎng)方形海綿襯墊，膝關(guān)節(jié)取半伸直位(屈曲15°～30°)，于髕骨上極正中作縱形切口(約3 cm)，切開股四頭肌，直至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，在脛骨平臺(tái)前側(cè)斜坡處置入保護(hù)套，于脛骨髓腔內(nèi)置入導(dǎo)針，正側(cè)位X線透視，以確保導(dǎo)針位于脛骨髓腔中心，以近端開口鉆頭擴(kuò)口，置入長(zhǎng)導(dǎo)針，經(jīng)X線透視確保導(dǎo)針通過骨折遠(yuǎn)端接近脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)面，使用軟擴(kuò)(依次從小號(hào)到大號(hào))擴(kuò)髓，置入粗細(xì)、長(zhǎng)度合適的帶鎖髓內(nèi)釘(由施樂輝公司提供)，并于TRIGEN-SURESHOT 鎖釘導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下在骨折遠(yuǎn)端置入2枚鎖釘，在體位瞄準(zhǔn)架引導(dǎo)下于骨折近端置入2枚鎖釘。

兩組術(shù)畢沖洗切口并縫合，并以彈力繃帶加壓包扎固定。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)。比較兩組療效：優(yōu)：骨折愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常并能對(duì)抗力量，步態(tài)正常，短縮<5 mm，旋轉(zhuǎn)<5°，未出現(xiàn)疼痛、成角畸形、感染、神經(jīng)血管損傷等。良：骨折愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)超過正常75%，對(duì)抗力量稍受限，成角畸形<5°，短縮5～10 mm，旋轉(zhuǎn)5°～10°，步態(tài)正常，偶有疼痛，伴輕度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，無(wú)感染?？桑汗钦塾希P(guān)節(jié)活動(dòng)超過正常50%，對(duì)抗力量明顯受限，骨成角畸形10°～20°，短縮10～20 mm，旋轉(zhuǎn)10°～20°，跛行步態(tài)，中度疼痛，伴中度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，未出現(xiàn)感染。差：骨折愈合延遲或骨不連，關(guān)節(jié)活動(dòng)小于正常50%，無(wú)法對(duì)抗力量，骨成角畸形>20°，短縮>20 mm，旋轉(zhuǎn)>20°，明顯跛行步態(tài)，疼痛明顯，伴重度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，并發(fā)感染。比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、5 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。采用由天津中新科炬生物制藥有限公司提供酶聯(lián)免疫試劑盒測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較(見表1)

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組優(yōu)良率比較(見表2)

表2 兩組優(yōu)良率比較 例

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(見表3)

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

3 討論

目前臨床常用的髕下入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)需患肢膝關(guān)節(jié)極度屈曲，加之中下段骨折類型特殊，導(dǎo)致縱向剪切應(yīng)力，骨折端易發(fā)生短縮和內(nèi)外側(cè)成角，且術(shù)中需經(jīng)過多次復(fù)位嘗試，導(dǎo)針可能因多次穿出骨折端而造成周圍組織二次損傷，增加圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。因此，探索微創(chuàng)、牢固的內(nèi)固定方式至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，兩組療效相當(dāng)，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，透視次數(shù)少于對(duì)照組，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與髕下入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)相比，髕上入路手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：a)膝關(guān)節(jié)為半伸直位，便于術(shù)中操作，骨折復(fù)位簡(jiǎn)單，可節(jié)省手術(shù)時(shí)間；b)術(shù)中采用施樂輝公司提供的脛骨髓內(nèi)釘，其RIGEN-SURESHOT鎖釘導(dǎo)航系統(tǒng)可為遠(yuǎn)端2枚鎖釘提供精確定位，步驟更加簡(jiǎn)單，精準(zhǔn)度更高，減少對(duì)周圍軟組織損傷，降低疼痛發(fā)生率；c)術(shù)中患側(cè)小腿處于半伸直位相對(duì)于髕下入路的屈膝位也更加利于術(shù)中透視，可有效減少透視次數(shù)，提高透視質(zhì)量也更高，減少輻射。但髕上入路要進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔，存在一定感染風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后需反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，以降低感染率。手術(shù)過程中應(yīng)激反應(yīng)激活過程中患者內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，NE、Cor等內(nèi)分泌激素顯著升高，同時(shí)刺激腎素-血管緊張素(RAS)系統(tǒng)活性變化，導(dǎo)致Ang-Ⅱ分泌大量增加[3]。此外，本研究還對(duì)兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行初步探究，術(shù)后1 d、3 d、5 d兩組血清Cor、Ang-Ⅱ、NE水平均較術(shù)前升高，可見兩種術(shù)式均會(huì)引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，但觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，髕上入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定應(yīng)激反應(yīng)更輕微，分析其原因在于，該入路方式于髕骨上極正中行切口，不會(huì)對(duì)髕韌帶、隱神經(jīng)髕下支、脛骨平臺(tái)前側(cè)關(guān)節(jié)面造成損傷，且術(shù)中髓內(nèi)釘在RIGEN-SURESHOT鎖釘導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下進(jìn)入，有效避免手術(shù)操作對(duì)軟組織造成的損傷，從而減輕脛骨中下段骨折患者應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，髕上入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折患者效果確切，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少透視次數(shù)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率。