PCI術(shù)后新發(fā)碎裂QRS波對STEMI患者院內(nèi)主要心血管不良事件的預(yù)測價值

尹先犁， 嚴喜勝， 余志利

(武漢市第三醫(yī)院 1.心功能室， 2.心內(nèi)科,湖北省武漢市 430070)

ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是冠心病最嚴重的類型，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是STEMI的有效治療手段，但部分STEMI患者PCI術(shù)后仍會發(fā)生主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)，進而影響PCI治療效果及近期預(yù)后。有研究報道，STEMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)主要心血管不良事件的發(fā)生率約10%～30%，早期評估MACE的發(fā)生風(fēng)險有助于盡早進行干預(yù)，以改善疾病預(yù)后[1-2]。碎裂QRS波(fragmented QRS，fQRS)是近年新提出的心電圖指標(biāo)，fQRS反映心肌細胞去極化不均衡，fQRS波的出現(xiàn)與心肌纖維化及壞死有關(guān)[3-4]。本研究將fQRS波用于STEMI病情的評估，以探討PCI術(shù)后新發(fā)fQRS波對院內(nèi)發(fā)生MACE的預(yù)測價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月—2020年6月本院急診PCI治療的急性STEMI患者108例。根據(jù)PCI術(shù)后是否新發(fā)fQRS波分為fQRS組(n=42)和非fQRS組(n=66)，兩組間一般資料比較差異無顯著性(P>0.05，表1)。本研究取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

表1 兩組一般資料的比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病后12 h內(nèi)接受急診PCI；③住院期間每天監(jiān)測心電圖；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心肌梗死、腦梗死及溶栓治療史、介入治療史；②合并心肌病、心瓣膜病等心臟疾??；③合并急慢性感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾??；④近期使用過免疫制劑、激素。

1.2 fQRS波的評估

PCI術(shù)后住院期間每天進行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，評估fQRS波，均由同一名醫(yī)生完成心電圖檢查。fQRS波特征如下：①Q(mào)RS波時限<120 ms；②呈三相波或多相波，典型者為RSR’型，多相波由R波或S波的多個頓挫或切跡形成；③排除完全性或不完全性束支傳導(dǎo)阻滯以及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

1.3 臨床資料的收集

收集以下臨床資料：年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDLC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDLC)、磷酸肌酸激酶同工酶(creatine kinase，CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、Gensini評分、Grace評分。hs-CRP、TC、TG、LDLC、HDLC在PCI術(shù)前采用全自動生物化學(xué)分析儀檢測，在PCI術(shù)前采用電化學(xué)發(fā)光儀檢測CK-MB、cTnI，采用心臟彩色多普勒超聲檢測LVEF，Gensini評分參照《急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》[5]，根據(jù)PCI術(shù)中冠狀動脈造影情況從狹窄程度、病變部位進行評估。Grace評分參照《急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》[5]，根據(jù)年齡、心率、血壓、血肌酐、Killip分級、合并已知心臟事件、心肌酶、ST段改變進行評估。

1.4 主要心血管不良事件的評估

住院期間評估主要心血管不良事件(MACE)，MACE包括全因死亡、再發(fā)心肌梗死、急性心力衰竭、新發(fā)惡性心律失常。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組心肌損傷程度的比較

fQRS組CK-MB峰值、cTnI峰值、MACE發(fā)生率均高于非fQRS組，TIMI血流分級低于非fQRS組(P<0.05，表2)。

表2 兩組心肌損傷程度的比較

2.2 MACE影響因素的單因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生院內(nèi)MACE為因變量，以臨床資料為自變量進行單因素Logistic回歸分析，變量賦值見表3。Logistic回歸分析顯示年齡、hs-CRP、CK-MB峰值、cTnI峰值、LVEF、Gensini評分、Grace評分、新發(fā)fQRS波是MACE的影響因素(P<0.05；表3)。

表3 MACE影響因素的變量賦值和單因素Logistic回歸分析

2.3 MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生院內(nèi)MACE為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析顯示，hs-CRP、CK-MB峰值、cTnI峰值、Grace評分、新發(fā)fQRS波是MACE的影響因素(P<0.05；表4)。

表4 MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

PCI是再通冠狀動脈、使缺血心肌獲得血流再灌注的有效手段，已經(jīng)被廣泛用于STEMI的救治且療效確切。但是，受到缺血再灌注損傷、遠端無復(fù)流或慢血流等因素的影響，部分STEMI患者在PCI治療后仍會出現(xiàn)心肌損傷加重，嚴重者在院內(nèi)發(fā)生MACE，直接影響PCI療效及近期預(yù)后，需要進行積極防治。已有相關(guān)的臨床研究證實，使用硝普鈉、尼可地爾、β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對PCI術(shù)后MACE具有預(yù)防價值[6-8]。因此，早期預(yù)測可能發(fā)生PCI術(shù)后院內(nèi)MACE的高?；颊卟⑦M行干預(yù)具有積極的臨床意義。

fQRS波是近年來提出的心電圖概念，心肌瘢痕形成會造成心肌細胞去極化延遲、心電傳導(dǎo)障礙并在心電圖上出現(xiàn)fQRS波。當(dāng)心肌發(fā)生缺血損害時，缺血組織發(fā)生纖維化或壞死會造成fQRS波的出現(xiàn)，有研究報道fQRS波對疑診冠心病患者冠狀動脈的狹窄程度具有評估價值[9]。劉中慧等[10]研究發(fā)現(xiàn)，序貫再通介入改進了急性心肌梗死患者治療效果，提高了fQRS波消失率，同時還發(fā)現(xiàn)PCI后新發(fā)fQRS波是1月內(nèi)發(fā)生MACE的影響因素。朱紅軍等[11]研究發(fā)現(xiàn)PCI后新發(fā)fQRS波的患者冠狀動脈血流恢復(fù)不佳、TIMI分級降低。

PCI術(shù)后新發(fā)fQRS波表明缺血心肌在PCI術(shù)后仍持續(xù)發(fā)生損害。本研究從PCI術(shù)后新發(fā)fQRS波的角度分析了fQRS波在STEMI患者PCI治療效果評估中的價值，結(jié)果顯示：與PCI術(shù)后未新發(fā)fQRS波的患者比較，新發(fā)fQRS波患者的CK-MB峰值、cTnI峰值均較高，而TIMI血流分級較低，與既往關(guān)于新發(fā)fQRS波相關(guān)的文獻[11]結(jié)果吻合，表明新發(fā)fQRS波與心肌灌注不佳、心肌損害加劇有關(guān)。PCI術(shù)后缺血心肌灌注不佳會使心肌損傷加劇、表現(xiàn)為心肌損傷標(biāo)志物峰值增加，心肌持續(xù)損害會引起心電圖fQRS波的出現(xiàn)。

本研究進一步觀察了住院期間MACE發(fā)生情況，結(jié)果顯示：新發(fā)fQRS波的患者MACE發(fā)生率明顯增加，表明PCI術(shù)后新發(fā)fQRS波可能是院內(nèi)發(fā)生MACE的影響因素，對MACE具有預(yù)測價值。PCI術(shù)后院內(nèi)MACE的影響因素復(fù)雜，相關(guān)研究證實hs-CRP、CK-MB峰值、cTnI峰值、Grace評分是發(fā)生MACE的影響因素[12-16]。本研究在Logistic單因素和多因素回歸模型中綜合分析了新發(fā)fQRS波及不同臨時特征對院內(nèi)發(fā)生MACE的影響，結(jié)果證實：hs-CRP、CK-MB峰值、cTnI峰值、Grace評分、新發(fā)fQRS波是院內(nèi)發(fā)生MACE的影響因素。與hs-CRP、CK-MB峰值、cTnI峰值等實驗室指標(biāo)比較，fQRS波的評估更為簡便迅速、在床旁即可得到所需參數(shù)且可以進行連續(xù)監(jiān)測，有利于預(yù)測院內(nèi)MACE的發(fā)病。

綜上所述，STEMI患者PCI術(shù)后新發(fā)fQRS波與院內(nèi)MACE有關(guān)，PCI術(shù)后進行心電圖監(jiān)測、早期發(fā)現(xiàn)fQRS波可作為預(yù)測MACE的指標(biāo)。