老年2型糖尿病腎病血液透析期間肺部感染的危險因素分析

許春香, 李 曄, 蔣建中

(揚州大學附屬宜興市人民醫(yī)院 1.腎臟內(nèi)科，2.老年醫(yī)學科， 江蘇省宜興市 214200)

維持性血液透析是治療終末期糖尿病腎病的有效方法，可改善患者生存質(zhì)量，延長生存時間[1]，但維持性血液透析患者更易發(fā)生院內(nèi)感染，尤其是老年血液透析患者，由于免疫力低下、抗感染能力下降、透析環(huán)境下機體對污染物敏感性增強，接受維持性血液透析的老年終末期腎病患者發(fā)生肺部感染的概率增加[2]。研究顯示，肺部感染是透析患者治療失敗和死亡的重要原因[3]。尋找肺部感染的危險因素可以通過早期糾正危險因子，來降低肺部感染發(fā)生率。本文分析維持性血液透析期間老年2型糖尿病腎病患者發(fā)生肺部感染的危險因素，為臨床預防血液透析相關肺部感染提供新的思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月—2019年5月門診的81例行維持性血液透析的2型糖尿病腎病患者。其中男39例，女42例，年齡61～89歲，平均(76.2±4.2)歲，平均體質(zhì)指數(shù)(24.12±4.05)kg/m2，糖尿病病程(10.9±2.8)年。納入標準：①年齡>60歲；②明確診斷為2型糖尿病腎病[4]，且符合維持性血液透析標準；③規(guī)律維持性血液透析超過6個月；④血液透析前無基礎肺部疾病或肺部感染；⑤同意參與本研究。符合上述所有選項者納入本研究。排除標準：①1型糖尿?。虎谂R床資料不全；③血液透析治療間斷；④不能獲得持續(xù)隨訪；⑤合并精神疾病、慢性炎癥疾病、腫瘤、自身免疫性疾病者；⑥透析前存在感染者；近期服用免疫抑制劑者。具有上述任1項者不納入本研究。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關道德準則。

1.2 肺部感染診斷

參考中華醫(yī)學會呼吸病學分會中肺部感染標準[5]：存在肺部感染臨床表現(xiàn)(咳嗽、咳痰、呼吸困難等)、體溫升高、痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)陽性。

1.3 病原菌分離方法

采集患者新鮮痰液標本，使用氧化酶試驗進行病原菌分離，使用全自動細菌鑒定系統(tǒng)(法國梅里埃)對病原菌進行鑒定。

1.4 透析方法

患者均接受規(guī)律血液透析，透析時間每次4 h，每周2～3次。透析血流量200～300 mL/min，透析液流量約500 mL/min，連續(xù)透析時間>6月。

1.5 肺部感染觀察

隨訪患者6～24月，每隔兩天電話隨訪患者有無咳嗽、發(fā)熱、咳痰、呼吸困難等表現(xiàn)，若存在上述表現(xiàn)則要求患者入院門診行胸部CT、血生化及痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)檢查，確認是否發(fā)生肺部感染。中位隨訪時間16月，平均(15.4±2.6)月，觀察血液透析期間肺部感染的發(fā)生情況，并分析病原菌分布情況。

1.6 肺部感染的危險因素觀察

記錄患者年齡、性別、糖尿病病程、合并疾病。收集患者入院時(維持性透析開始時)血糖(采用葡萄糖氧化酶法)、糖化血紅蛋白(采用高效液相色譜法)、血紅蛋白(酶標儀微量酸堿法)、白蛋白(酶聯(lián)免疫吸附法)、血清總蛋白(酶聯(lián)免疫吸附法)水平以及使用促胃動力藥物、容量負荷情況等。容量負荷測量方法：于平靜呼氣末，使用超聲測量下腔靜脈和肝靜脈交界處遠端2 cm處下腔靜脈直徑，血液透析患者正常下腔靜脈直徑為8.0～11.5 mm/m2，當超過11.5 mm/m2即為容量負荷。

1.7 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 血液透析期間肺部感染情況

共11例患者發(fā)生肺部感染，發(fā)生率為13.6%，單純感染3例，混合感染8例?；颊吖哺腥玖?2種病原菌，革蘭陰性菌感染最高(68.2%；表1)。

表1 老年糖尿病腎病患者血液透析相關肺部感染的22種病原菌分布情況 單位：株(%)

2.2 肺部感染與患者相關資料的比較

肺部感染組年齡>80歲、糖尿病病程>10年、高血壓、白蛋白≤35 g/L、總蛋白≤60 g/L、容量負荷，使用促胃動力藥物、糖化血紅蛋白>7%比例均高于無肺部感染組(P<0.05)，兩組性別、空腹血糖、冠心病、高血脂癥、血紅蛋白差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表2)。

表2 肺部感染與患者相關資料的比較 單位：例(%)

2.3 老年2型糖尿病腎病血液透析期間相關肺部感染的危險因素分析

將年齡、糖尿病病程、容量負荷、糖化血紅蛋白、高血壓、使用促胃動力藥物服用、白蛋白、總蛋白作為自變量，將肺部感染作為因變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、容量負荷、使用促胃動力藥物、糖化血紅蛋白、白蛋白是老年糖尿病腎病血液透析期間肺部感染的獨立影響因素(P<0.05；表3)。

表3 老年糖尿病腎病血液透析相關肺部感染的危險因素分析

3 討 論

血液透析期間肺炎發(fā)生率較高，是患者死亡的重要因素。研究顯示，27.9%的維持性血液透析患者在透析第一年被確診為肺炎[6]。肺部感染患者炎癥反應水平增加，使患者病情加重[7]。糖尿病患者是感染的高發(fā)人群，如皮膚感染、尿路感染及肺部感染等，其發(fā)生肺部感染的風險增加與高血糖、肺功能受損、免疫力降低、肺部微血管病變等有關[8]。本文中共11例患者發(fā)生肺部感染，發(fā)生率為13.6%。既往研究顯示，血液透析期間2型糖尿病腎病肺部感染發(fā)生率為23.81%[9]，曾健英等[10]研究顯示，血液透析期間2型糖尿病腎病肺部感染發(fā)生率為12.6%。不同研究的肺部感染發(fā)生率存在一定差別，與研究的隨訪時間、研究人群及透析護理差異等關系密切。本文中在血液透析期間發(fā)生肺部感染的老年2型糖尿病腎病患者中，革蘭陰性菌感染最常見，與既往研究結(jié)果相符[9]，該結(jié)果提示在臨床上經(jīng)驗性治療時，應重視革蘭陰性菌的抗感染治療。

本文結(jié)果顯示，年齡、容量負荷、使用促胃動力藥物、糖化血紅蛋白、白蛋白是老年糖尿病腎病血液透析相關肺部感染的獨立影響因素，其中年齡>80歲、容量負荷、高糖化血紅蛋白、使用促胃動力藥物、低白蛋白是老年糖尿病腎病血液透析相關肺部感染的危險因素，與相關研究報道相符[11-12]。老年高齡終末期腎病患者在透析期間發(fā)生肺部感染的風險顯著增加，與高齡終末期患者內(nèi)環(huán)境紊亂、并發(fā)癥多且復雜、耐受力下降、透析導致免疫抑制、機體免疫力降低以及透析環(huán)境污染、敏感性增高等有關，故更易受到病原菌侵襲[13]。研究證實，高血糖與微血管病變關系密切，糖化血紅蛋白是反應血糖控制情況的指標，高糖化血紅蛋白反應機體血糖控制差，此類患者更易發(fā)生肺微血管病變，導致呼吸功能受損，病原菌侵襲后更易發(fā)生肺部感染[14]。研究證實高血糖情況下機體代謝增高，高代謝狀態(tài)可導致免疫細胞功能異常，降低病原菌清除能力[15]。白蛋白是反應機體營養(yǎng)狀態(tài)的指標，白蛋白降低提示機體營養(yǎng)不良，營養(yǎng)狀態(tài)較差時機體免疫力降低，抵御病原菌能力下降，故更易發(fā)生感染[16]。使用促胃動力藥物的患者胃動力不足、抵抗力差，此外，促胃動力藥物可促進胃排空，減少藥物及食物在胃中停留時間，造成食物及藥物吸收能力下降，影響機體營養(yǎng)狀態(tài)。長期容量負荷可導致多種臟器負擔增加，肺負荷增加可降低機體清除細菌能力，容易造成感染。

綜上，年齡>80歲、容量負荷、使用促胃動力藥物、高糖化血紅蛋白、低白蛋白的老年糖尿病腎病患者在血液透析期間更易發(fā)生肺部感染，臨床應針對以上危險因素制定治療措施以降低肺部感染的發(fā)生。