腰硬聯(lián)合麻醉正中入路與旁正中入路穿刺法在患者下肢手術(shù)中的應用比較

楊立偉

摘要：目的：分析下肢手術(shù)患者中，腰硬聯(lián)合麻醉下，不同入路方式的應用效果。方法：選取60例下肢手術(shù)患者，隨機分為對照、觀察組各30例，全部接受腰硬聯(lián)合麻醉，對照組正中入路，觀察組旁正中入路，對比手術(shù)結(jié)局。結(jié)果：置管及穿刺不良事件發(fā)生率相比，觀察組較低（P<0.05）;脊麻成功率相比，觀察組較高（P<0.05）。術(shù)后3天、1周、3周兩組VAS評分相比，觀察組均較低（P<0.05）。穿刺時間、次數(shù)及針尖接觸骨骼次數(shù)相比，觀察組均較短/少（P<0.05）。結(jié)論：腰硬聯(lián)合麻醉基礎上，旁正中入路方式的脊麻成功率更高，不良事件更低，術(shù)后患者疼痛感更低，穿刺質(zhì)量明顯提升。

關鍵詞：下肢手術(shù);腰硬聯(lián)合麻醉;正中入路;旁正中入路;疼痛

【中圖分類號】R782.05+4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10--01

隨著高危行業(yè)的逐漸增多，骨折的臨床發(fā)生率逐漸上升，外科手術(shù)是治療骨折的最理想方法[1]。為減輕患者的手術(shù)痛苦，手術(shù)期間麻醉必不可少，目前臨床麻醉方式較多，包括全麻、腰硬聯(lián)合麻醉等，手術(shù)入路方式也需根據(jù)患者具體情況來確定。下肢骨折是眾多骨折類型中的一種，及時進行手術(shù)才能促使患者快速康復，避免患者跛行、感染等不良事件的發(fā)生[2]。本研究認為腰硬聯(lián)合麻醉的應用效果良好，下肢手術(shù)中入路方式也會對患者預后產(chǎn)生影響，為進一步分析不同入路方式的效果，現(xiàn)以60例下肢手術(shù)患者為對象，對正中入路、旁正中入路的應用情況進行分析，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取60例下肢手術(shù)患者，選取年限：2020年6月-2020年12月，隨機分為對照、觀察組各30例。對照組男性、女性各18例、12例，年齡35-70歲，平均（58.25±1.24）歲，手術(shù)類型：髖關節(jié)置換術(shù)、股骨粗隆間骨折手術(shù)、股骨頭置換術(shù)各10例;觀察組男性、女性各19例、11例，年齡35-70歲，平均（58.26±1.18）歲，手術(shù)類型：髖關節(jié)置換術(shù)、股骨粗隆間骨折手術(shù)、股骨頭置換術(shù)各8例、9例、13例。兩組臨床資料齊全，差異不大（P>0.05），可對比。

納入標準：①符合下肢手術(shù)指征[3];②精神狀態(tài)正常;③患者對本次研究知情同意，簽署同意書。

排除標準：①拒絕參與研究者;②合并心臟病、肝腎等功能不全者;③不符合手術(shù)指征者;④合并惡性腫瘤、凝血功能異常者。

1.2 方法

術(shù)前準備工作：術(shù)前3h禁飲禁食，連接監(jiān)測儀器，全程對患者的血壓、脈搏、心電圖等體征進行監(jiān)測。

對照組：患者取健側(cè)臥位，采用正中入路手術(shù)治療，定位到L3-4間隙，行垂直穿刺手法，確保穿刺針到達硬膜外腔。

觀察組：患者取健側(cè)臥位，采用旁正中入路手術(shù)，定位到L3-4間隙，以正中點為中心，上移1cm左右（下移也可以），穿刺針、脊柱縱軸的角度為15°左右，確保針尖正好對著硬膜外腔，層層深入達到硬膜外腔。

麻醉過程：硬膜外置管，采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉劑為布比卡因（濃度0.75%;劑量7mg）。在手術(shù)期間做好麻醉維持，同時監(jiān)測患者是否有低血壓、嘔吐癥狀，及時給予其血管活性藥物。術(shù)后給予自控鎮(zhèn)痛泵，若實施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯失敗，改為硬膜外腔阻滯。術(shù)后兩組均做好抗感染治療工作。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組不良事件發(fā)生情況，包括置管出血、置管失敗等情況，統(tǒng)計脊麻成功率。

（2）視覺模擬量表（VAS）：評估術(shù)后3天、1周、3周的疼痛程度，總分10分，評分與患者疼痛程度成正比。

（3）統(tǒng)計患者穿刺時間、穿刺次數(shù)、針尖接觸骨骼次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析

SPSS23.0計算數(shù)據(jù)，計量資料（）-t，計數(shù)資料[n（%）]-檢驗。P<0.05為差異明顯。

2 結(jié)果

2.1 穿刺及麻醉指標比較

置管及穿刺不良事件發(fā)生率相比，觀察組較低（P<0.05）;脊麻成功率相比，觀察組較高（P<0.05）。見表1。

2.2 VAS評分比較

術(shù)后3天、1周、3周兩組VAS評分相比，觀察組均較低（P<0.05）。見表2。

2.3 穿刺相關指標對比

穿刺時間、次數(shù)及針尖接觸骨骼次數(shù)相比，觀察組均較短/少（P<0.05）。見表3。

3 討論

近年來我國骨科患者人數(shù)逐漸增多，且類型多樣，尤其是中老年人群的骨折發(fā)生率逐漸上升，這與其骨密度下降、器官退化、代償功能下降等有關。手術(shù)是目前治療骨折的最佳方法，但多數(shù)中老年人身體耐受性差，不適合進行常規(guī)切開內(nèi)固定手術(shù)。隨著臨床醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸被提出，進而運用到臨床治療工作中[4]。微創(chuàng)手術(shù)需配合良好的麻醉方式、手術(shù)入路等才能發(fā)揮其良好作用，在長期臨床實踐中證實，腰硬聯(lián)合麻醉在下肢骨折患者手術(shù)中具有良好的應用效果。

本次腰硬聯(lián)合麻醉用到21G筆式穿刺針、微導管等設備，減少手術(shù)損傷的同時，避免術(shù)中不必要的出血，將斷骨周圍組織的受損風險降到最低。同時圍術(shù)期麻醉良好，有效減輕患者的手術(shù)痛苦，提高患者手術(shù)適應性，因此本研究中部分65歲以上的老年患者手術(shù)治療也非常成功[5]。在麻醉良好的基礎上，正確的手術(shù)入路也會為臨床治療質(zhì)量加分。長期臨床實踐顯示，手術(shù)入路及穿刺情況對患者預后影響較大，傳統(tǒng)下肢骨折手術(shù)中，入路常選擇后正中入路穿刺方式，但中老年人的脊柱、下肢骨質(zhì)形態(tài)均存在不同程度的改變，正中入路會對棘上韌帶、棘間韌帶等致密組織造成損傷，導致需多次穿刺，影響穿刺效果，增加患者痛苦。且骨折周圍韌帶的神經(jīng)纖維豐富，多次穿刺會嚴重損害神經(jīng)纖維的正?；顒?，因此臨床有必要探尋更加安全、優(yōu)質(zhì)的穿刺及入路方法[6]。

為改變正中入路的手術(shù)缺陷，本研究觀察組患者采用旁正中入路方式，此入路的優(yōu)點在于：不對患者體位做嚴格要求，若患者下肢骨折較為嚴重可以舒適體位進行操作;旁正中穿刺正好能夠避開患處周圍的組織，避免正常組織受損，同時獲得較大的穿刺空間，操作者調(diào)整穿刺針范圍大;穿刺進入更大的空間，有助于提高穿刺成功率;穿刺時把握好角度、深度，能有效降低臨床并發(fā)癥的發(fā)生[7]。此外，該入路模式有效預防正常組織阻擋穿刺針的情況，易于置管，且操作方便[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后與對照組相比，觀察組穿刺不良事件發(fā)生率更低，脊麻成功率更高，術(shù)后患者VAS評分更低，穿刺時間、次數(shù)及針尖接觸骨骼次數(shù)均減少（P<0.05），可見旁正中入路穿刺能夠有效提升麻醉成功率，減少患者的術(shù)后疼痛感，避免反復穿刺，患者預后良好，旁正中入路具有良好的臨床應用價值。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉基礎上，旁正中入路方式的脊麻成功率更高，不良事件更低，術(shù)后患者疼痛感更低，穿刺質(zhì)量明顯提升，建議臨床推廣使用。

參考文獻：

[1]張二飛， 王茜， 麻慧慧，等. 旁正中入路穿刺法在高齡患者髖部手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉中的應用[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2020，30（2）：81-84.

[2]陸光澤， 鄧鑄強， 梁萬益，等. 腰硬聯(lián)合麻醉與B超引導下神經(jīng)阻滯麻醉用于老年高血壓下肢手術(shù)中的臨床效果對比[J].中國實用醫(yī)藥，2019，15（19）：123-126.

[3]姜嘉贏. 不同穿刺入路方式中心靜脈置管術(shù)用于危重癥患者搶救中的效果[J]. 中國保健營養(yǎng)，2020，30（29）：77.

[4]王青君， 楊曉芳， 強顯成. 比較全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對老年下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后認知功能及疼痛的影響[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用， 2018，12（10）：53-54.

[5]鄭亞東，方旭，陸生林.改良椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路在胸腰椎后路手術(shù)中的應用比較[J]. 世界最新醫(yī)學信息文摘， 2019，19（82）：17-19.

[6]邢澤軍，梅軍，武曉飛，等.后正中入路和經(jīng)通道椎旁入路椎間融合術(shù)治療老年Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫癥患者的圍術(shù)期分析[J].中華老年醫(yī)學雜志，2020，39（3）：311-314.

[7]魏緒卿.不同手術(shù)入路與體位在踝關節(jié)骨折內(nèi)固定手術(shù)中的臨床應用[J].中外醫(yī)療， 2019，38（8）：75-77.

[8]周文，王維林. 改良旁正中穿刺法在老年腰椎間盤突出伴椎管狹窄患者硬膜外封閉時的應用[J]. 頸腰痛雜志， 2019，40（1）：97-98.