控?zé)熃】祩鞑ズ诵男畔⒀C指南制定方案

權(quán)辰昕，劉今，魏淑婷，劉哲峰，施琳玲，周鵬翔，吳一波，綦斐

吸煙和被動(dòng)吸煙是當(dāng)今嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，也是導(dǎo)致慢性栓塞性肺疾病、癌癥、心血管疾病患病率和全因死亡率升高的重要環(huán)境因素［1］。作為世界上最大的煙草生產(chǎn)國(guó)和消費(fèi)國(guó)，我國(guó)煙草產(chǎn)銷(xiāo)量約為全球的44%［2-4］。盡管大眾對(duì)于吸煙危害的認(rèn)識(shí)有所提高，但是全球煙草控制措施的有效性和成效甚微。據(jù)WHO預(yù)測(cè)，吸煙將導(dǎo)致每年約800萬(wàn)人死亡，并在21世紀(jì)導(dǎo)致超10億人死亡［5］。研究發(fā)現(xiàn)，公民認(rèn)知水平和健康素養(yǎng)的差異會(huì)表現(xiàn)在健康結(jié)果當(dāng)中，存在明顯的因果關(guān)系。健康傳播擴(kuò)展了個(gè)人的健康知識(shí)并因此影響了健康行為，從而影響健康狀況。與接收較少健康知識(shí)的人群相比，健康傳播內(nèi)容接收程度越高，個(gè)人健康水平越高［6-8］。因此，控?zé)熃】祩鞑?duì)于個(gè)人健康水平的提高有著重大意義。傳統(tǒng)的控?zé)熃】祩鞑ネㄟ^(guò)電視、廣播、報(bào)紙、宣傳欄、傳單等渠道，意圖減少吸煙者的煙草攝入量，鼓勵(lì)吸煙者戒煙并提高相關(guān)認(rèn)知水平［9］，同時(shí)也力求減少煙草對(duì)于被動(dòng)吸煙者的影響。近年來(lái)，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)、視頻等新媒體途徑也逐漸在健康傳播中得到應(yīng)用，并被認(rèn)為是控?zé)熃】祩鞑サ闹匾M成部分［10-11］。但是，由于存在研究證據(jù)紛繁復(fù)雜和公眾健康素養(yǎng)較低等問(wèn)題，依托傳統(tǒng)媒體和新興媒體的控?zé)熃】祩鞑コ尚Р焕硐?。此外，雖然存在相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家共識(shí)，但是沒(méi)有相關(guān)循證指南可以參考和遵循，控?zé)熃】祩鞑ズ诵膬?nèi)容基礎(chǔ)薄弱，健康傳播內(nèi)容的有效性和可行性尚未確定［12］。為了制定循證指南應(yīng)對(duì)控?zé)熃】祩鞑サ挠嘘P(guān)吸煙的影響、被動(dòng)吸煙的影響、吸煙對(duì)藥物吸收代謝與用藥安全的影響及戒煙對(duì)生活質(zhì)量與健康狀況影響的內(nèi)容選擇問(wèn)題，提高控?zé)熃】祩鞑サ挠行?，本方案將概括控?zé)熃】祩鞑ズ诵男畔⒀C指南制定的過(guò)程和步驟，基于循證證據(jù)，明確證據(jù)質(zhì)量和強(qiáng)度，采用多學(xué)科合作理念，為控?zé)熃】祩鞑ズ诵男畔⒀C指南的制定提供方法學(xué)保障。

1 指導(dǎo)方法與成員設(shè)置

本指南將依據(jù)WHO指南制定手冊(cè)［13］和《制訂/修訂〈臨床診療指南〉的基本方法及程序》［14］的方法、要求和一般規(guī)律，遵循美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院（Institute of Medicine，IOM）［15］對(duì)指南的最新定義，符合醫(yī)療保健實(shí)踐指南的報(bào)告條目清單2.0（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）［16］、RIGHT聲明［17］和指南研究與評(píng)價(jià)（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）工具［18］。本指南制定的技術(shù)路線(xiàn)見(jiàn)圖1。

圖1 控?zé)熃】祩鞑ズ诵男畔⒀C指南制定技術(shù)路線(xiàn)Figure 1 Technical route for the development of Evidence-based Core Information Guideline for Health Communication of Tobacco Control

1.1 指南支持單位 本指南由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)健康傳播工作委員會(huì)發(fā)起，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥物評(píng)價(jià)中心提供方法學(xué)支持，中國(guó)控制吸煙協(xié)會(huì)、北京市控制吸煙協(xié)會(huì)等單位提供學(xué)術(shù)支持。

1.2 指南注冊(cè) 本指南已經(jīng)在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)（International Practice Guidelines Registry Platform，http://www.guidelines-registry.org/）注冊(cè)。注冊(cè)號(hào)為IPGRP-2020CN072。

1.3 指南工作組與利益沖突聲明 指南工作組由指導(dǎo)委員會(huì)、指南共識(shí)專(zhuān)家組、指南制定小組和外審組4部分組成。工作組的所有成員需要提供已簽署的利益聲明及保密協(xié)議，且應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明存在潛在沖突的領(lǐng)域，此外，可應(yīng)要求提供管理利益沖突和機(jī)密性的流程及聲明的記錄［19］。

1.3.1 指南指導(dǎo)委員會(huì) 指南指導(dǎo)委員會(huì)由5名來(lái)自指南發(fā)起單位、指導(dǎo)單位、方法學(xué)支持單位與學(xué)術(shù)支持單位的具有豐富指南制定經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家組成，其中包括臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家1名、公共衛(wèi)生專(zhuān)家1名、社會(huì)學(xué)專(zhuān)家1名、健康傳播領(lǐng)域?qū)＜?名與方法學(xué)專(zhuān)家1名，主要職責(zé)為：（1）確定指南的主題與范圍；（2）審核與管理利益聲明；（3）批準(zhǔn)指南計(jì)劃書(shū)；（4）監(jiān)督指南制定流程；（5）批準(zhǔn)并確定推薦意見(jiàn)和指南全文。

1.3.2 指南共識(shí)專(zhuān)家組 本指南專(zhuān)家組由30名多學(xué)科的專(zhuān)家、臨床從業(yè)人員、健康傳播工作人員、方法學(xué)專(zhuān)家、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專(zhuān)家與控?zé)熃】祩鞑ナ鼙娊M成，其中包括健康傳播工作人員10名、臨床醫(yī)師8名、護(hù)師5名、行為流行病學(xué)專(zhuān)家2名、方法學(xué)專(zhuān)家2名、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專(zhuān)家2名、控?zé)熆茖W(xué)受眾代表1名，同時(shí)確保性別與地域的代表性。專(zhuān)家組的主要職責(zé)為：（1）確定最終結(jié)局指標(biāo)并排序；（2）確定指南計(jì)劃書(shū)；（3）監(jiān)督指南制定小組完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索與更新、證據(jù)分級(jí)和決策表形成；（4）達(dá)成共識(shí)并形成最終推薦意見(jiàn)；（5）修改指南并提交指導(dǎo)委員會(huì)審核。

1.3.3 指南制定小組 指南制定小組由具有循證經(jīng)驗(yàn)的8名成員組成。指南制定小組的主要職責(zé)是：（1）收集初始結(jié)局指標(biāo)；（2）起草指南制定方案；（3）進(jìn)行相關(guān)問(wèn)題的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；（4）推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（GRADE）證據(jù)分級(jí)；（5）起草可能的推薦意見(jiàn)；（6）指導(dǎo)決策會(huì)議與記錄；（7）調(diào)查目標(biāo)人群偏好并上報(bào)專(zhuān)家組；（8）開(kāi)展指南外審；（9）撰寫(xiě)指南初稿。

1.3.4 外審組 外審組成員由專(zhuān)家和利益相關(guān)者組成，包括循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、健康傳播工作者與控?zé)熃】祩鞑タ赡苁鼙姟３蓡T不直接參與指南的制定。外審組主要職責(zé)為在本指南基本完成并外審時(shí)，評(píng)審?fù)暾闹改喜莅覆⑻峁┮庖?jiàn)反饋。

2 本指南的適用范圍

本指南擬定題目為《控?zé)熃】祩鞑ズ诵男畔⒀C指南》，適用于進(jìn)行控?zé)熤R(shí)傳播的臨床工作者、健康傳播工作人員與機(jī)構(gòu)。指南的目標(biāo)對(duì)象為包括健康人群和特殊人群在內(nèi)的全年齡段人群。該指南所涉及的領(lǐng)域?yàn)椋何鼰煂?duì)健康人群的影響、吸煙對(duì)特殊人群的影響、被動(dòng)吸煙的影響、吸煙對(duì)藥物吸收代謝與用藥安全的影響、戒煙對(duì)生活質(zhì)量與健康狀況的改善。

3 構(gòu)建問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)的收集與遴選

指南制定小組通過(guò)文獻(xiàn)預(yù)檢索和專(zhuān)家咨詢(xún)等方式收集、整理并初步確定臨床問(wèn)題及結(jié)局指標(biāo)，調(diào)查對(duì)象為從事控?zé)煿ぷ鞯呐R床醫(yī)生、臨床藥師、護(hù)士、行為流行病專(zhuān)家與控?zé)熃】祩鞑スぷ魅藛T。制定小組應(yīng)用調(diào)查結(jié)果組建 PICO（participants，interventions，comparisons，outcomes）問(wèn)題［20］，交由專(zhuān)家組審核。

最終結(jié)局指標(biāo)由制定小組采用德?tīng)柗品ǎ?1］通過(guò)對(duì)共識(shí)專(zhuān)家組的問(wèn)卷調(diào)查、訪(fǎng)談并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出。專(zhuān)家組成員使用Likert 7級(jí)評(píng)分量表對(duì)每個(gè)臨床問(wèn)題和結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示該臨床問(wèn)題和指標(biāo)越重要。制定小組統(tǒng)計(jì)分析各問(wèn)題及指標(biāo)的得分，添加、修改、分級(jí)，確定優(yōu)先順序，并根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)原則確定本指南納入的最終臨床問(wèn)題和結(jié)局指標(biāo)［17］。擬納入的研究問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 本指南擬納入的研究問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)Table 1 The included research issues and outcome indicators

4 循證證據(jù)

4.1 檢索策略 制定小組依據(jù)最終確定的臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)，分別擬定檢索策略，檢索從建庫(kù)到最新發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Embase、Cochrane 圖書(shū)館、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）中英文數(shù)據(jù)庫(kù)。以結(jié)局指標(biāo)1.1.1為例，檢索關(guān)鍵詞包括：（吸煙 OR抽煙OR煙OR煙草OR煙葉）與（心血管疾病OR心臟病OR癌OR心理疾病）或（cigarette OR cigarettes OR tobacco OR smoking OR smoking） AND（hypertension OR blood pressure） OR cancer OR （CVD OR cardiovascular disease OR coronary heart disease）。語(yǔ)言為中文或英文，不限制出版物類(lèi)型，研究人群需覆蓋亞洲人群。如若納入原始研究提供的臨床相關(guān)信息不全，則在 Clinical Trials（https://www.clinicaltrials.gov/）上對(duì)該文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。同時(shí)，對(duì)所納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)和灰色文獻(xiàn)信息（即非公開(kāi)出版的文獻(xiàn)，如非公開(kāi)出版的政府文獻(xiàn)、學(xué)位論文等）進(jìn)行手動(dòng)檢索和篩查。

4.2 證據(jù)篩選及數(shù)據(jù)提取 根據(jù)臨床問(wèn)題和結(jié)局指標(biāo)，制定合理的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入的文獻(xiàn)有系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析與原始研究，其中原始研究包括臨床對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照、橫斷面研究等。文獻(xiàn)的篩選由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成，依次閱讀題目和摘要進(jìn)行初次篩選，排除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)，接著閱讀全文進(jìn)行二次篩選，并提取相關(guān)數(shù)據(jù)；若產(chǎn)生分歧，則由第3名研究人員加入討論達(dá)成共識(shí)。

4.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)更新與制定 制定小組先對(duì)現(xiàn)存的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行檢索，并運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估工具（a Measurement Tool to Assess Systematic Reviews，AMSTAR）［22］對(duì)所納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估。由2名研究人員獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)估，如遇分歧，則與第3名研究員討論并達(dá)成共識(shí)。如果系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量較高但時(shí)效性較低或證據(jù)質(zhì)量較低，則制定小組在進(jìn)行證據(jù)強(qiáng)度評(píng)價(jià)與推薦意見(jiàn)制定過(guò)程中會(huì)針對(duì)該項(xiàng)因素調(diào)整證據(jù)等級(jí)并在制定推薦強(qiáng)度時(shí)報(bào)告專(zhuān)家組。如果該系統(tǒng)評(píng)價(jià)不符合以上兩種情況或未檢索到相關(guān)系統(tǒng)綜述，則由制定小組考慮制定新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

4.4 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 制定小組采用GRADE工具［23］對(duì)納入的研究進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。綜合考慮GRADE 5個(gè)降級(jí)因素（偏倚風(fēng)險(xiǎn)、一致性、精確性、間接性和發(fā)表偏倚）與3個(gè)升級(jí)因素（效應(yīng)量大、混雜因素偏倚和劑量效應(yīng)），將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低4個(gè)等級(jí)（表2），形成證據(jù)等級(jí)報(bào)告意見(jiàn)，并由制定小組將每項(xiàng)研究問(wèn)題的證據(jù)質(zhì)量情況匯總，匯報(bào)給專(zhuān)家組，為形成意見(jiàn)推薦等級(jí)提供參考。

表2 GRADE證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)Table 2 Grading of Recommendations Assessment，Development，and Evaluations （GRADE） system

5 受眾偏好與價(jià)值觀(guān)調(diào)查

制定小組將對(duì)指南內(nèi)容進(jìn)行受眾偏好與價(jià)值觀(guān)調(diào)查，計(jì)劃召集隨機(jī)選擇的社區(qū)中有興趣參加會(huì)議的居民，請(qǐng)參會(huì)者閱讀指南并與制定小組進(jìn)行討論。研究人員將解釋指南的制定背景和依據(jù)、指南的必要性和循證原則，解釋推薦意見(jiàn)的含義并與參會(huì)者進(jìn)行討論［24］。利用文字和錄音記錄討論內(nèi)容，形成結(jié)果并匯總分析后，為共識(shí)專(zhuān)家組形成推薦意見(jiàn)提供參考。

6 經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

共識(shí)專(zhuān)家組的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專(zhuān)家基于結(jié)局指標(biāo)，回顧并分析控?zé)熃】祩鞑ソ?jīng)費(fèi)投入等問(wèn)題，提出基于成本效益的建議［25］，為共識(shí)專(zhuān)家組形成推薦意見(jiàn)提供經(jīng)濟(jì)學(xué)參考依據(jù)。

7 形成推薦意見(jiàn)并達(dá)成共識(shí)

7.1 推薦意見(jiàn)形成過(guò)程 制定小組根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)、目標(biāo)人群偏好與價(jià)值觀(guān)、經(jīng)濟(jì)學(xué)分析結(jié)果等因素，對(duì)每個(gè)研究問(wèn)題提出推薦意見(jiàn)，說(shuō)明證據(jù)等級(jí)。之后，基于GRADE框架［21］，通過(guò)德?tīng)柗品ǎ?9］對(duì)專(zhuān)家組進(jìn)行2輪意見(jiàn)征詢(xún)，評(píng)價(jià)每條意見(jiàn)的預(yù)期效果、不良影響、證據(jù)的確定性、效果平衡、成本與成本效益、公平性、可接受性與可行性等，基于循證證據(jù)形成推薦意見(jiàn)并達(dá)成共識(shí)［26］。

基于對(duì)該推薦意見(jiàn)包含的核心信息進(jìn)行傳播的利弊進(jìn)行權(quán)衡并進(jìn)行推薦等級(jí)評(píng)分：傳播該核心信息明顯利大于弊，計(jì)2分；可能利大于弊，計(jì)1分；利弊相當(dāng)或不確定，計(jì)0分；可能弊大于利，計(jì)-1分；明顯弊大于利，計(jì)-2分。對(duì)專(zhuān)家組評(píng)分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，“2”的投票比例超過(guò)50%，且“2” + “1”的投票比例超過(guò)70%為“強(qiáng)推薦”意見(jiàn)；“2” + “1”的投票比例超過(guò)50%，且“-1” + “-2”的投票比例小于20%為“弱推薦”意見(jiàn)［17］。其余情況視為未達(dá)成共識(shí)。對(duì)于未達(dá)成共識(shí)的推薦意見(jiàn)由指南指導(dǎo)委員會(huì)根據(jù)投票結(jié)果予以確定。未滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)不予推薦。

7.2 推薦意見(jiàn)的外審和批準(zhǔn) 指南推薦意見(jiàn)在發(fā)表前交由外審組評(píng)審。制定小組和專(zhuān)家組依照RIGHT條目［16］和AGREEⅡ條目［18］完成本指南初稿，并交由外審組進(jìn)行意見(jiàn)反饋。制定小組對(duì)評(píng)審過(guò)程進(jìn)行完全記錄。結(jié)合反饋意見(jiàn)，制定小組重新修訂推薦意見(jiàn)并再次交由外審組評(píng)審，進(jìn)而確定本指南終稿；最終指南由指南指導(dǎo)委員會(huì)審定通過(guò)。

8 指南的發(fā)布與更新

指南的形成與發(fā)表按照WHO指南制定手冊(cè)［13］、《制訂/修訂〈臨床診療指南〉的基本方法及程序》［14］、RIGHT清單［16］和AGREEⅡ［18］的要求系統(tǒng)進(jìn)行。預(yù)計(jì)指南制定過(guò)程為1年左右，在制定過(guò)程中和制定完成后，用中、英文形式將科研結(jié)果發(fā)表在多本期刊，并計(jì)劃每5年對(duì)指南進(jìn)行革新。

9 指南傳播、實(shí)施與后效評(píng)價(jià)

本指南發(fā)布后，項(xiàng)目組將依托指南發(fā)起單位，對(duì)指南內(nèi)容和各項(xiàng)推薦意見(jiàn)進(jìn)行傳播和推廣：（1）在控?zé)熃】祩鞑ズ凸残l(wèi)生相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議中進(jìn)行介紹；（2）以手冊(cè)、紙媒和大眾媒體等多種形式，對(duì)指南的簡(jiǎn)化版和各項(xiàng)推薦意見(jiàn)進(jìn)行推廣與宣傳；（3）指南制定完成后，積極開(kāi)展相關(guān)研究，評(píng)價(jià)本指南實(shí)施后對(duì)國(guó)內(nèi)控?zé)熃】祩鞑?nèi)容選擇和干預(yù)結(jié)果的影響，即指南的后效評(píng)價(jià)。

10 討論

本文是基于循證證據(jù)制定的控?zé)熃】祩鞑ズ诵男畔⒀C指南的方案計(jì)劃。該指南將嚴(yán)格遵循WHO指南制定方法、《制訂/修訂〈臨床診療指南〉的基本方法及程序》、IOM指南最新定義、RIGHT清單、AGREEⅡ與GRADE方法等，由多學(xué)科專(zhuān)家共同構(gòu)建。本指南的制定有助于解決與控?zé)熡嘘P(guān)的健康傳播領(lǐng)域的問(wèn)題，進(jìn)一步為傳播內(nèi)容的選擇提供建議和標(biāo)準(zhǔn)。并且為后續(xù)健康傳播相關(guān)領(lǐng)域指南的形成提供結(jié)構(gòu)化建議。

志謝：北京大學(xué)第三醫(yī)院翟所迪教授和首都醫(yī)科大學(xué)支修益教授對(duì)本研究做出貢獻(xiàn)。

作者貢獻(xiàn)：吳一波負(fù)責(zé)提出研究思路、制定整體的研究目標(biāo)；權(quán)辰昕、劉今和魏淑婷共同負(fù)責(zé)實(shí)施研究和調(diào)查過(guò)程，并撰寫(xiě)論文初稿；劉哲峰、施琳玲、周鵬翔、吳一波、綦斐負(fù)責(zé)審閱初稿并提出建議；吳一波和綦斐負(fù)責(zé)監(jiān)督和領(lǐng)導(dǎo)本研究的計(jì)劃和執(zhí)行。

本文無(wú)利益沖突。