基于臨床指南研究與評估工具Ⅱ的癡呆社區(qū)管理指南評價

張海娜，李婧，杜娟

癡呆是以認(rèn)知障礙為核心，伴有精神行為癥狀，導(dǎo)致日常生活能力下降的一組疾?。?］。癡呆作為一種慢性神經(jīng)退行性疾病，具有高患病率、高致殘率、高醫(yī)療花費的特點，已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)的一個主要公共衛(wèi)生問題［1-2］。隨著國家政策的引導(dǎo)及全科醫(yī)生對癡呆認(rèn)識的不斷提高，癡呆管理會逐漸下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。從早期篩查、評估、初步診斷到患者確診后的健康宣教、定期隨訪，全科醫(yī)生將會發(fā)揮重要的作用［2］。臨床實踐指南是全科醫(yī)生進(jìn)行癡呆社區(qū)管理的臨床決策工具，科學(xué)制定的臨床指南對提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、科學(xué)配置醫(yī)療資源和保障患者權(quán)益等起到了至關(guān)重要的作用。對于基層醫(yī)務(wù)人員來說，確定哪些指南是高質(zhì)量的，哪些建議在各指南中是一致的，以及最終如何將指南最佳地整合到臨床實踐中是一個挑戰(zhàn)［3］。為此，本研究采用指南研究和評估工具Ⅱ（The Appraisal of Guidelines for Research& Evaluation Instrument Ⅱ，AGREE Ⅱ）［4-5］對包含癡呆社區(qū)管理內(nèi)容的指南和共識進(jìn)行評價，以期為基層醫(yī)務(wù)人員在癡呆管理工作中合理選用指南提供參考。

1 研究方法

1.1 檢索策略 2019年9月至2020年1月，以“癡呆”“阿爾茨海默病”“社區(qū)管理”“臨床實踐指南”“共識”“基層醫(yī)療”“dementia”“Alzheimer disease”“community management”“clinical practice guideline”“consensus”“primary care”為主題詞或關(guān)鍵詞，從PubMed、Medline、Elsevier、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)等中英文數(shù)據(jù)庫及google.scholar.com網(wǎng)站，以及美國國家指南交換中心（National Guideline Clearinghouse，NGC）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)站（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、新西蘭臨床實踐指南網(wǎng)站（New Zealand Guidelines Group National，NZGG）、加拿大臨床實踐指南網(wǎng)站（CMA INFOBASE）及英國國家臨床示范研究所（National Institute Health and Care Excellence，NICE）網(wǎng)站等進(jìn)行檢索，查找2008—2020年發(fā)表的有關(guān)癡呆管理的循證臨床實踐指南、癡呆照護共識等文獻(xiàn)。以萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和Medline為例展示檢索策略，萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺檢索表達(dá)式為（中英文擴展）：（主題：（癡呆 or 阿爾茨海默?。?and 主題：（指南 or 共識）and 全部：（基層醫(yī)療 or 社區(qū)管理）） and 時間跨度：2008—2020；Medline檢 索 表 達(dá) 式 為：TS=（dementia* OR Alzhiemer disease） AND TS=（guideline* OR consensus）AND TS=（primary care* OR community management），Date：2008—2020。

1.2 指南納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 指南納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2008—2020年出版的指南或共識意見，如有更新版則納入最后更新版本；（2）推薦意見明確；（3）含癡呆管理相關(guān)建議。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非中、英文文獻(xiàn)；（2）直接翻譯的或重復(fù)發(fā)表的國外指南；（3）非完整版指南（如指南的摘要或解讀）。

1.3 指南篩選和質(zhì)量評價 由兩名研究者（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科主治醫(yī)師）根據(jù)指南納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對指南進(jìn)行篩選，意見不一致時通過商討解決，商討結(jié)果存在異議時由第三人解決。兩名研究者分別獨立使用AGREE Ⅱ?qū)Ω髦改线M(jìn)行評分，意見不一致時通過商討解決。兩名參評員均為研究生學(xué)歷，有較好的英語基礎(chǔ)，在評分前對AGREE Ⅱ使用手冊進(jìn)行充分學(xué)習(xí)和解讀。兩位參評員均有多年臨床經(jīng)驗，能夠保證評價的專業(yè)性。

AGREE Ⅱ由6個領(lǐng)域（指南范圍與目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、獨立性）共23個條目和2個總體評估條目組成，每個條目的評分為1～7分，1分表示指南完全不符合該條目，2～6分表示指南不完全符合該條目，7分表示指南完全符合該條目，得分越高說明該條目符合程度越高［4-5］。AGREE Ⅱ具體評分程序：（1）由兩名參評員分別對各指南評分。（2）將兩名參評員對每本指南評分進(jìn)行綜合，通過公式計算各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分。領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分=〔（該領(lǐng)域?qū)嶋H得分-該領(lǐng)域最小可能得分）／（該領(lǐng)域最大可能得分-最小可能得分）〕×100%。領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分越高，說明指南在該領(lǐng)域的方法學(xué)質(zhì)量越高。（3）根據(jù)指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分將指南的推薦級別分為3級。指南6個領(lǐng)域得分均≥60%為A級，可不更改直接推薦；得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個但有<60%的領(lǐng)域為B級，需要不同程度修改完善后推薦；得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個為C級，由于指南制定方法較差或證據(jù)質(zhì)量差暫時不推薦［6］。（4）在完成了23個條目評價之后，參評員還要分別完成指南的2個總體評估條目，各領(lǐng)域得分情況用于從方法學(xué)上確定指南推薦級別，但總體質(zhì)量評分用于最終確定指南是否納入?？傮w評估需要評價者考慮每個領(lǐng)域評估標(biāo)準(zhǔn)，對指南的質(zhì)量做出一個準(zhǔn)確的綜合判斷，并要求回答“是否推薦使用該指南”?？傮w質(zhì)量評分取兩位參評員的評分均值，以（±s）表示，總體質(zhì)量評分≥5分的指南為中高質(zhì)量指南，可以納入，4分≤總體質(zhì)量評分<5分的指南，需要重新評估以確定納入情況，總體質(zhì)量評分≤3分的為質(zhì)量低劣指南，排除［3-5］。通過Kappa檢驗評價者間一致性，Kappa>0.40代表一致性較好，表明評分結(jié)果達(dá)到較高的重測信度［7］。

1.4 數(shù)據(jù)提取及分析 兩名參評員獨立完成數(shù)據(jù)提取，提取信息包括基本信息（指南名稱、國家、制定機構(gòu)、制定年份及參考文獻(xiàn)數(shù)量）及根據(jù)AGREE Ⅱ 23個評估條目提取出來的相對應(yīng)的信息，然后根據(jù)提取結(jié)果的完整性和科學(xué)性對各條目進(jìn)行評分。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過對PubMed、Medline、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等中、英文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，共檢出930篇文獻(xiàn)，以google.Scholar.com網(wǎng)站檢索到前30頁條目及各指南網(wǎng)站檢索到的343篇為檢索結(jié)果，經(jīng)過閱讀題目和摘要的初篩及按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文后的再次篩選，最終納入來自12個國家的共45篇指南［1，8-51］（ 圖 1）， 其 中 有 8 篇 指 南［8-9，11，14，17，21，35，41］內(nèi)容全部是關(guān)于癡呆社區(qū)管理的，其余37篇指南［1，10，12-13，15-16，18-20，22-34，36-40，42-51］中除了有部分內(nèi)容涉及癡呆社區(qū)管理，還有關(guān)于癡呆在?？频脑\療內(nèi)容。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入指南的一般特征 本研究共納入了45篇癡呆管理相關(guān)指南，其中美國10篇、加拿大5篇、澳大利亞4篇、英國9篇、歐洲5篇、日本3篇、中國內(nèi)地3篇，荷蘭、韓國、新加坡、馬來西亞、印度、中國香港特別行政區(qū)各1篇。指南中介紹的癡呆社區(qū)管理內(nèi)容主要包括癡呆的識別、篩查、診斷、評估及藥物和非藥物干預(yù)措施。納入指南的名稱、制定機構(gòu)、制定年份及參考文獻(xiàn)數(shù)量等特征見表1。

表1 納入的癡呆管理相關(guān)指南的一般特征Table 1 General features of included guidelines about the management of people with dementia

（續(xù)表1）

2.3 各指南不同領(lǐng)域及總體質(zhì)量評分結(jié)果 45篇指南在指南范圍與目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、獨立性6個領(lǐng)域平均得分分別為（77.20±8.96）%、（46.30±21.16）%、（39.19±20.80）%、（71.70±17.30）%、（26.30±17.35）%、（40.60±33.73）%，其中A級指南1篇，B級指南27篇，C級指南17篇（表2）。經(jīng)過全面評價后，A級和B級指南中，15篇指南總體質(zhì)量評分≥5分，9篇指南總體質(zhì)量評分為4～<5分，經(jīng)重新評估后入選；4篇指南總體質(zhì)量評分<4分，剔除。最終評選出 24 篇［1，8，10-14，17-23，28，30，32-34，36，42，46-47，49］中、高質(zhì)量指南，指南范圍與目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、獨立性6個領(lǐng)域平均得分分別為（80.20%±7.90）%、（54.50±16.98）%、（48.90±16.03）%、（77.90±7.99）%、（33.20±17.34）%和（53.30±35.63）%。對兩位評分者所評的分?jǐn)?shù)進(jìn)行一致性檢驗，45篇指南的Kappa值評分均值為（0.73±0.16）分，篩選出的24篇中高質(zhì)量指南的Kappa值評分均值為（0.70±0.20）分，總體評分信度較好（P<0.001）。

表2 各癡呆管理指南在AGREE Ⅱ各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及評分一致性情況Table 2 Values of standardized percentage and inter-rater agreement for guidelines about the management of people with dementia based on AGREE Ⅱ

2.3.1 范圍和目的 本領(lǐng)域平均得分為（77.20±8.96）%，評選出的24篇中高質(zhì)量指南平均得分為（80.20±7.9）%，是得分最高的領(lǐng)域。45篇指南中24篇得分>80%，只有2篇指南［7-8］本領(lǐng)域得分低于60%。本領(lǐng)域涉及指南的總目的、所涵蓋的衛(wèi)生問題及指南所要應(yīng)用的人群3個條目，是指南必不可少的組成部分，所納入的指南均有較具體的描述。

2.3.2 參與人員 本領(lǐng)域平均得分為（46.30±21.16）%，評選出的24篇中高質(zhì)量指南平均得分（54.50±16.98）%，45 篇指南中僅有 7 篇［1，12，14，19，25，30，34］得分 >70%。本領(lǐng)域包括指南制定組所有相關(guān)專業(yè)的人員、考慮到目標(biāo)人群觀點及指南適用者3個條目，僅有13 篇 指 南［8，11-12，14，19-20，22，24，25，27-28，34，37］對這些條目有較為全面的闡述。35篇指南［1，8，10-15，18-25，27-30，32-35，37-38，40-42，45，47-51］提及指南制定組所有成員，10 篇指南［9，16-17，26，31，36，39，43-44，46］未能包括小組全部成員；關(guān)于收集目標(biāo)人群觀點這個條目，有 20 篇指南［8，10-12，14，17-20，22-28，34，37-38，48］有所提及，其中 4篇指南［10，23，25，28］表述較明確，其他 16篇指南［8，11-12，14，17-20，22，24，26-27，34，37-38，48］表 述 不 全面，沒有介紹具體的實施方法和結(jié)果；33篇指南［1，8-12，14-22，24-38，41-42，45］對指南適用者有明確說明。

2.3.3 嚴(yán)謹(jǐn)性 本領(lǐng)域平均得分為（39.19±20.8）%，評選出的24篇中高質(zhì)量指南平均得分為（48.90±16.03）%，為得分第二低的領(lǐng)域，嚴(yán)謹(jǐn)性為條目最多的領(lǐng)域，包括檢索證據(jù)、選擇證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)、描述證據(jù)群的方法、形成推薦意見的方法、形成推薦意見時考慮了對健康的受益和風(fēng)險、證據(jù)建議之間的聯(lián)系、發(fā)表前經(jīng)過外部評審及指南更新過程8個條目，該領(lǐng)域也是指南制定的核心環(huán)節(jié)。7 篇指南［8，16，20，27，29，32-33］各條目的表述較明確，方法學(xué)質(zhì)量較高，20篇指南［1，9，14-15，18-19，21-22，25，27-28，30，34，37，41-42，44-45，47-48］對各條目均有表述，但不全面，部分條目只是簡單介紹，缺乏具體內(nèi)容。本領(lǐng)域中得分最低的條目是外部評審方面，僅有 9 篇指南［11-13，17，19-20，27，40，48］進(jìn)行了外部評審，這一點上國外指南相對于中國更重視一些。

2.3.4 清晰性 本領(lǐng)域平均得分為（71.70±17.30）%，評選出的24篇中高質(zhì)量指南平均得分為（77.90±7.99）%，為得分第二高的領(lǐng)域。清晰性領(lǐng)域要求指南應(yīng)具體精確地描述推薦建議是在什么情況下、針對何種人群的，目標(biāo)為一種疾病管理的指南將考慮臨床篩查、預(yù)防、診斷或治療存在各種不同的選擇，在指南中應(yīng)該明確提到這些可能的選擇。包括推薦意見明確、針對不同問題提供相應(yīng)的選擇、主要推薦意見清晰易辨3個條目，45篇指南中18 篇［1，8，14-16，18-20，23，27-29，32-33，37，42，48，51］得分 >80%，均做到表述明確清晰，重要的推薦意見通過使用不同字體或顏色以突出顯示，使讀者易于辨識。7篇指南［10，13，15，24，31，35，49］本領(lǐng)域得分低于 60%，對各條目也都有表述，但在針對不同問題提供相應(yīng)的選擇方面有所欠缺。

2.3.5 應(yīng)用性 本領(lǐng)域平均得分為（26.30±17.35）%，評選出的24篇中高質(zhì)量指南平均得分為（33.20±17.34）%，為得分最低的領(lǐng)域。應(yīng)用性領(lǐng)域主要包括指南在應(yīng)用過程中的促進(jìn)和阻礙因素、提供應(yīng)用于實踐的建議和配套工具、資源投入、監(jiān)控和審計標(biāo)準(zhǔn)4個條目。納入的指南中，在應(yīng)用過程中的資源投入、促進(jìn)和阻礙因素和審計標(biāo)準(zhǔn)方面很少提及，提供配套使用工具方面，各指南均有提及。美國、英國、澳大利亞及加拿大、韓國的部分指南提供的使用工具比較完整，國內(nèi)指南雖有提及，但無具體表述。

2.3.6 獨立性 本領(lǐng) 域平均得分為（40.60±33.73）%，評選出的24篇中高質(zhì)量指南平均得分為（53.30±35.63）%，45篇指南中有8篇指南［9，14，21-22，28-29，36，45］的 得 分 >80%。 獨 立 性領(lǐng)域主要包括贊助單位的觀點是否影響指南內(nèi)容及小組成員之間是否存在利益沖突。17篇指南［1，8-10，12，15，18，22，24-25，36，38-39，40，43-44，49］未提及本領(lǐng)域內(nèi)容，其他指南均有提及，入選的24篇指南均明確了是否存在利益沖突，8 篇指南［1，8，10，12，18，22，33，36，49］對于是否使用外部贊助表述不完整。

2.3.7 指南綜合評價結(jié)果 全面評價包括指南總體質(zhì)量評分和評價者回答是否推薦使用該指南，45篇指南總體質(zhì)量評分平均為（4.90±1.01）分，評選出的24篇中、高質(zhì)量指南總體質(zhì)量評分平均為（4.90±0.64）分，推薦使用或修訂后使用，其中包括中 國 3 篇［1，30，32］、 美 國 5 篇［11，17，22，28，36］、 英國 4 篇［21，42，10，23］、 加 拿 大 2 篇［12，46］、 澳 大 利 亞3 篇［8，14，34］、歐洲 3 篇［13，47，49］，新加坡、韓國、馬來西亞、日本各 1 篇［18-20，33］。

3 討論

3.1 各指南制定方法學(xué)上有待進(jìn)一步加強 納入的45篇指南的質(zhì)量參差不齊，在范圍和目的、清晰性2個領(lǐng)域的平均得分>70%，但是參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性和獨立性4個領(lǐng)域得分較差，仍需改進(jìn)，指南的制定方法學(xué)有待進(jìn)一步完善。尤其是在應(yīng)用性領(lǐng)域，在癡呆的篩查及管理過程中，需要用到多個量表及其他配套工具，沒有這些使用工具，癡呆的社區(qū)篩查及定期評估工作很難進(jìn)行。在獨立性領(lǐng)域，部分指南制定小組對“披露小組成員的利益關(guān)系”和“聲明贊助單位的觀點不影響結(jié)果”沒有給予足夠的重視。評選出的24部中高質(zhì)量指南，各領(lǐng)域得分及總體質(zhì)量評分均較總體平均情況提高，在指南制定方法學(xué)上更為嚴(yán)謹(jǐn)。

3.2 我國亟須一部癡呆社區(qū)管理指南 2016年世界阿爾茨海默病報告指出：當(dāng)前癡呆診療的?？漆t(yī)生模式（由老年病學(xué)專家、神經(jīng)病學(xué)家和精神病學(xué)家提供的癡呆診治服務(wù)）不太可能擴大到能夠為越來越多的癡呆患者提供足夠的覆蓋［52］。癡呆的管理將從?？漆t(yī)生模式向?qū)？?基層共同管理模式轉(zhuǎn)變。

隨著全科醫(yī)生對癡呆認(rèn)識的提高，癡呆管理工作將逐漸在社區(qū)開展，癡呆的管理會像高血壓、糖尿病等慢性病一樣，有成熟的社區(qū)管理模式，才能保證癡呆得到持續(xù)、有效管理。臨床實踐指南的應(yīng)用已逐漸成為一些國家日常臨床質(zhì)量管理工作的重要組成部分。依靠高質(zhì)量的癡呆管理指南，特別是循證指南，指導(dǎo)、幫助基層醫(yī)務(wù)人員從事預(yù)防、篩查、診斷、治療和管理工作是國際上近年來規(guī)范服務(wù)、加強服務(wù)質(zhì)量管理、控制醫(yī)療費用的行之有效的做法。

我國尚未制訂基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)癡呆管理指南，建議相關(guān)部門采用AGREE Ⅱ指南評價工具作為考量，結(jié)合我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生資源，采用循證評價的方法，制訂出符合我國臨床實踐的高質(zhì)量癡呆社區(qū)管理指南，為我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)癡呆管理提供最佳證據(jù)。

3.3 本研究的局限性 本研究納入的指南只包括中、英文指南，而不包括其他語種指南，可能會導(dǎo)致一些癡呆管理做得比較好的國家（如日本）的本土指南未能入選；另外，大部分指南發(fā)布在各國特定的網(wǎng)站上，在查找指南過程中，可能會因為未考慮到某些網(wǎng)站而遺漏部分癡呆管理指南，導(dǎo)致所納入指南不全面。

由于AGREE Ⅱ評價工具更側(cè)重于指南制定方法學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，僅在總體質(zhì)量評分時考慮了指南包含內(nèi)容，可能會導(dǎo)致指南內(nèi)容很實用但制定方法學(xué)較差而未能入選，但本研究篩選出的24篇中高質(zhì)量指南涉及美洲、歐洲、亞洲的多個國家，指南內(nèi)容有很多重疊，仍足夠為我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行癡呆管理提供參考。

志謝：感謝首都醫(yī)科大學(xué)圖書館程艾軍在文獻(xiàn)檢索策略方面予以指導(dǎo)，感謝首都醫(yī)科大學(xué)在讀博士王美榮對英文摘要進(jìn)行修訂。

作者貢獻(xiàn)：張海娜、杜娟負(fù)責(zé)文章整體構(gòu)思及可行性分析；張海娜、李婧應(yīng)用AGREE Ⅱ?qū)θ脒x指南或共識進(jìn)行評分；張海娜負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析及撰寫論文；杜娟負(fù)責(zé)論文的修訂、質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。