術(shù)中不同物理預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用對(duì)老年胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)后深靜脈血栓形成及凝血功能的影響

王 玲，李 靚 (宜賓市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，四川 宜賓 644000)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)指在深靜脈內(nèi)形成的病理性血栓，形成血栓后，僅有極少數(shù)血栓能自行消退或不移動(dòng)，大部分血栓會(huì)向深靜脈近端發(fā)展，導(dǎo)致慢性血管疾病，而一旦血栓脫落可能會(huì)引致致命性的并發(fā)癥肺栓塞(pulmonary embolism,PE)[1]。腫瘤患者是DVT的高發(fā)人群，據(jù)統(tǒng)計(jì)，未接受血栓預(yù)防措施的腫瘤患者DVT發(fā)生率可高達(dá)15%～30%[2]。手術(shù)使患者靜脈壁損傷，破壞凝血和纖溶系統(tǒng)平衡，血液處于高凝狀態(tài)，因此手術(shù)是DVT形成的高危因素，而接受手術(shù)的腫瘤患者發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)比非腫瘤患者高2～3倍，且這種風(fēng)險(xiǎn)可持續(xù)到術(shù)后7周[3]。研究表明，高齡是DVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且DVT的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加[4]。胃腸道惡性腫瘤高發(fā)于老年患者，預(yù)防DVT發(fā)生對(duì)促進(jìn)患者快速康復(fù)具有重要的臨床意義。長(zhǎng)期以來(lái)，預(yù)防DVT的措施多集中于術(shù)前和術(shù)后，但研究顯示，超過(guò)一半的血栓形成始于術(shù)中，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、全身麻醉、術(shù)中低體溫都會(huì)增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)[5]。抗凝藥物預(yù)防DVT在術(shù)中應(yīng)用受到限制，物理預(yù)防措施可在術(shù)中安全應(yīng)用。DVT的物理預(yù)防措施主要包括間歇性充氣加壓裝置(intermittent pneumatic compression,IPC)及梯度壓力彈力襪(graduated compression stockings,GCS)。本研究將兩種物理預(yù)防措施應(yīng)用于老年胃腸道腫瘤患者手術(shù)中，以觀察對(duì)患者深靜脈血栓形成及凝血功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年6月～2020年6月在宜賓市第一人民醫(yī)院手術(shù)室行手術(shù)治療的胃腸道惡性腫瘤老年患者120例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查及術(shù)后病理均符合胃腸道惡性腫瘤(包括胃癌及結(jié)直腸癌)；年齡≥60歲；有限期或擇期手術(shù)指針，無(wú)手術(shù)禁忌證；術(shù)前無(wú)凝血功能異常；術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲證實(shí)雙下肢無(wú)DVT；無(wú)心、肺、肝、腎等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或器官功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并其他部位惡性腫瘤；術(shù)前1月有服用影響凝血功能的藥物(抗凝藥、避孕藥、皮質(zhì)類固醇制劑等)；有下肢靜脈手術(shù)史；合并血栓性靜脈炎；6個(gè)月內(nèi)有心力衰竭、心肌梗死或腦血管意外等病史者。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為GCS組、IPC組與聯(lián)合組各40例。三組年齡、性別、BMI、手術(shù)方式、疾病種類、手術(shù)時(shí)間及Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表危險(xiǎn)度分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見(jiàn)表1。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

表1 三組基線資料比較(n=40)

1.2方法：GCS組：患者平臥于手術(shù)床，下肢抬高3～5 cm，巡回護(hù)士測(cè)量患者小腿最細(xì)(cB)及最粗(cC)的周徑，再選取相應(yīng)規(guī)格的梯度壓力醫(yī)用彈力襪給患者穿上，并將襪子撫平貼身，保證彈力襪在腳踝部的壓力最大，并沿腿部由下向上壓力遞減。術(shù)中每隔1 h觀察足部指端末梢的循環(huán)情況。IPC組：患者平臥于手術(shù)床，巡回護(hù)士將壓力護(hù)套包裹足、小腿及大腿，連接壓力連接管和壓力泵，打開開關(guān)，調(diào)節(jié)壓力至40～60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，術(shù)中壓力泵自動(dòng)從下向上進(jìn)行間歇交叉加壓充氣，當(dāng)達(dá)到指定壓力后開始放氣，反復(fù)進(jìn)行直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中密切觀察足部指端末梢的循環(huán)情況。聯(lián)合組：患者按照以上操作先穿好彈力襪再使用間歇充氣加壓泵加壓。

1.3觀察指標(biāo)：①術(shù)后3 d對(duì)所有患者進(jìn)行下肢彩色多普勒超聲檢查，統(tǒng)計(jì)術(shù)后3 d內(nèi)的DVT發(fā)生率；②術(shù)前24 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h使用彩色多普勒超聲儀檢測(cè)股靜脈管徑及股靜脈流速；③術(shù)前24 h、手術(shù)開始2 h、術(shù)后24 h抽取患者外周靜脈血測(cè)定并監(jiān)測(cè)纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體。

2 結(jié)果

2.1三組術(shù)后3 d內(nèi)的DVT發(fā)生率比較：術(shù)后3 d內(nèi)，GCS組發(fā)生DVT 3例(7.5%)，IPC組發(fā)生DVT 2例(5.0%)，聯(lián)合組發(fā)生DVT 1例(2.5%)，三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.426,P=0.532)。

2.2三組不同時(shí)間點(diǎn)股靜脈管徑及股靜脈流速比較：術(shù)前24 h，三組股靜脈管徑及股靜脈流速比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12 h及術(shù)后24 h，三組股靜脈管徑及股靜脈流速比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組股靜脈管徑及股靜脈流速大于GCS組和IPC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組不同時(shí)間點(diǎn)股靜脈管徑及股靜脈流速比較

2.3三組不同時(shí)間點(diǎn)FIB及D-二聚體比較：術(shù)前24 h，三組FIB及D-二聚體比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)2 h及術(shù)后24 h，三組FIB及D-二聚體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組FIB及D-二聚體低于GCS組和IPC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組不同時(shí)間點(diǎn)FIB及D-二聚體比較

3 討論

研究證實(shí)，血液高凝狀態(tài)、血流緩慢及血管壁內(nèi)膜損傷是引起DVT的三大重要因素[6]。腫瘤本身就是發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，胃腸道腫瘤患者在術(shù)前就已經(jīng)處于發(fā)生血栓的高危狀態(tài)。手術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，手術(shù)中的操作可造成血管內(nèi)皮損傷，使組織因子及內(nèi)膜下膠原暴露于循環(huán)血液中，從而激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，形成血栓。手術(shù)創(chuàng)傷造成失血，機(jī)體血容量減少，血液高凝，加之機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，促使血栓形成。研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷越大，術(shù)中失血越多，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)越高[7]。研究證實(shí)，麻醉會(huì)使全身周圍靜脈擴(kuò)張而使靜脈血流速度減慢，同時(shí)肌肉在麻醉作用下完全麻痹，失去對(duì)靜脈的擠壓作用，尤其以下肢為甚，由此下肢血流淤滯更易誘發(fā)DVT[8]。目前，胃腸道腫瘤手術(shù)較多采用腹腔鏡手術(shù)，而術(shù)中使用氣腹加壓，腹壓升高導(dǎo)致下肢靜脈內(nèi)壓增加，使血管內(nèi)皮受損，也會(huì)增加患者DVT的風(fēng)險(xiǎn)[9]。高齡是DVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明，手術(shù)造成血液流變學(xué)變化，而老年患者機(jī)體調(diào)節(jié)能力差，更易發(fā)生下肢DVT[10]。因此，如何減少老年胃腸道腫瘤患者DVT的發(fā)生，是臨床亟待解決的難題。

以往，預(yù)防DVT的措施多集中于手術(shù)前后，而術(shù)中預(yù)防未受到臨床的足夠重視，但有研究證實(shí)，DVT的形成可能正是開始于術(shù)中[11]。術(shù)中使用抗凝藥物可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)而受到限制，物理預(yù)防成為術(shù)中預(yù)防DVT形成的重要措施。GCS價(jià)格低廉，使用方便，采用專業(yè)的壓力梯度設(shè)計(jì)，在腳踝部建立最高支撐壓力，使壓力由腳踝處逐漸向上遞減，改善靜脈瓣功能，促使靜脈血回流心臟，防止下肢靜脈淤滯，同時(shí)也可防止血管內(nèi)皮撕裂，激活凝血因子，從而預(yù)防DVT的形成。但有研究報(bào)道，GCS很難真正完全適合每個(gè)患者，過(guò)長(zhǎng)或過(guò)緊的醫(yī)用彈力襪可造成患者壓力損傷，加血栓風(fēng)險(xiǎn)，甚至發(fā)生肢體壞死[12]。有研究認(rèn)為，術(shù)中患者使用肌松藥物之后在術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間保持靜止，GCS的使用反而可能促進(jìn)血栓形成[13]。

IPC是將充氣腿套固定于腳踝至大腿處，有序地對(duì)多腔氣囊反復(fù)充氣、放氣，對(duì)腳踝、小腿和大腿分別施加設(shè)定的壓力，從遠(yuǎn)端到近端對(duì)肢體進(jìn)行有序的擠壓，增加血流速度，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。研究表明，IPC除模擬人體肌肉泵機(jī)械性地?cái)D壓外，還可激活內(nèi)源性纖維蛋白溶解，使組織型纖維蛋白溶酶原活化素活性增加，從而改善腫瘤病人的高凝血狀態(tài)。因此，IPC日本循環(huán)工作小組在2011年就建議手術(shù)患者在術(shù)前或術(shù)中就開始使用IPC，并且在臥床期間應(yīng)持續(xù)24h使用，直至能行走足夠長(zhǎng)的時(shí)間[14]。多國(guó)指南均推薦手術(shù)患者入院后即開始使用IPC直至術(shù)后有完全移動(dòng)能力時(shí)。我國(guó)在這方面還不夠重視，臨床上應(yīng)用還比較少。張淑利等[15]研究表明，術(shù)中雙下肢I(xiàn)PC聯(lián)合保暖措施可有效預(yù)防老年胃腸腫瘤患者術(shù)后下肢DVT的形成。苗素琴等[16]比較了術(shù)中使用間歇充氣裝置與醫(yī)用彈力襪預(yù)防腹腔鏡胃腸道腫瘤切除手術(shù)患者下肢深靜脈血栓的效果，發(fā)現(xiàn)間歇充氣較醫(yī)用彈力襪能更有效降低患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率并改善患者凝血和纖溶指標(biāo)。楊碧虹等[17]研究表明，對(duì)胃腸道惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)患者采用彈力襪聯(lián)合間歇充氣加壓泵較單獨(dú)使用更加有助于下肢靜脈血液回流，雖然術(shù)后3 d DVT發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，但可改善患者舒適度。本研究結(jié)果表明，術(shù)后3 d內(nèi)，GCS組發(fā)生DVT 3例(7.5%)、IPC組發(fā)生DVT 2例(5.0%)與聯(lián)合組發(fā)生DVT 1例(2.5%)，三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.426,P=0.532)；術(shù)后12 h及術(shù)后24 h，三組股靜脈管徑及股靜脈流速比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組股靜脈管徑及股靜脈流速大于GCS組和IPC組(P<0.05)；手術(shù)中2 h及術(shù)后24 h，三組FIB及D-二聚體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組FIB及D-二聚體低于GCS組和IPC組(P<0.05)。結(jié)果提示，老年胃腸道惡性腫瘤患者在術(shù)中聯(lián)合使用IPC及GCS可有效預(yù)防術(shù)后DVT形成，促進(jìn)靜脈回流，改善患者凝血功能。

綜上所述，老年胃腸道惡性腫瘤患者在術(shù)中聯(lián)合使用IPC及GCS可有效預(yù)防術(shù)后DVT形成，促進(jìn)靜脈回流，改善患者凝血功能。但本研究樣本量較小可能造成結(jié)果偏倚，術(shù)中物理預(yù)防措施對(duì)DVT形成的影響還需大樣本進(jìn)一步研究。