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    遠(yuǎn)中三角瓣在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中的應(yīng)用

    2021-10-21 05:21:10劉濟(jì)遠(yuǎn)劉暢潘劍曲濤華成舸
    華西口腔醫(yī)學(xué)雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:第三磨牙張口磨牙

    劉濟(jì)遠(yuǎn) 劉暢 潘劍 曲濤 華成舸

    口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院,成都610041

    下頜第三磨牙阻生的發(fā)生率高達(dá)35.9%~58.7%,可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥,預(yù)防或治療性拔除是臨床的主要干預(yù)措施[1-2]。阻生第三磨牙因萌出不足,故拔除過程中多需翻瓣暴露。不同的翻瓣設(shè)計(jì)對(duì)術(shù)中操作難易程度及術(shù)后愈合過程具有一定的影響[3-6]。目前臨床上存在多種黏骨膜瓣設(shè)計(jì),包括Szmyd近中三角瓣[3]、封套瓣[4]、帶蒂鄰位瓣[5]、逗號(hào)瓣[6]等。其中,Szmyd近中三角瓣和封套瓣是最被廣泛應(yīng)用的翻瓣方式,各具有特點(diǎn),但其優(yōu)劣尚無共識(shí)。

    筆者通過臨床實(shí)踐及錐形束CT(cone beam computed tomography,CBCT)結(jié)果研究發(fā)現(xiàn),在下頜骨磨牙后墊區(qū),下頜骨體向下頜升支移行部位常具有頰側(cè)外展,而埋伏阻生第三磨牙正是存在于該區(qū)域。基于該發(fā)現(xiàn),筆者設(shè)計(jì)了命名為遠(yuǎn)中三角瓣的改良封套瓣:其與封套瓣的區(qū)別在于,其遠(yuǎn)端切口不向后直伸,而是沿下頜骨外斜線向頰側(cè)前庭傾斜,長(zhǎng)度約5 mm。遠(yuǎn)中三角瓣手術(shù)視野暴露程度取決于頰部延伸切口的長(zhǎng)度。本前瞻性研究旨在比較遠(yuǎn)中三角瓣、近中三角瓣和封套瓣在下頜第三磨牙拔除術(shù)中的應(yīng)用便利性及術(shù)后反應(yīng)的差異,評(píng)估遠(yuǎn)中三角瓣是否為一種下頜第三磨牙拔除術(shù)中可行的翻瓣方式。

    1 材料和方法

    本研究是一項(xiàng)由四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頜面外科實(shí)施的單中心、單盲隨機(jī)平行對(duì)照試驗(yàn),經(jīng)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(WCH‐SIRB-D-2014-109),已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心(www.chictr.org.cn)上注冊(cè),注冊(cè)號(hào)為Chi CTRICR-15006182。

    1.1 研究對(duì)象

    選取2017年1—6月在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頜面外科門診就診且滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的60例下頜第三磨牙近中中位阻生患者為研究對(duì)象,其中男性27例,女性33例,平均年齡22.17歲。納入標(biāo)準(zhǔn):1)患者至少具有一側(cè)下頜第三磨牙近中中位阻生,因治療或預(yù)防因素要求拔除;2)年齡18~30歲;3)正畸患者(可在正畸治療前或治療中),且能在拔牙后完成隨訪3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):1)患有不適宜拔牙的系統(tǒng)性疾??;2)近2周內(nèi)具有抗菌藥物服用史;3)處于孕期、備孕期或經(jīng)期的女性;4)近2周內(nèi)發(fā)生過急性冠周炎;5)鄰牙(下頜第二磨牙)患有牙周炎、牙髓炎或齲齒。告知治療計(jì)劃以及研究過程,60例患者均同意并簽署知情同意書。

    分組:將60例患者通過隨機(jī)軟件分為3組,A組為遠(yuǎn)中三角瓣組,B組為近中三角瓣組,C組為封套瓣組,分別采用相應(yīng)的翻瓣方式。每組20例。在整個(gè)研究過程中,隱藏的隨機(jī)信息在每例患者手術(shù)前30 min由研究助理告知外科醫(yī)生分組情況。

    1.2 手術(shù)方法

    排除各項(xiàng)手術(shù)禁忌,簽署手術(shù)同意書及臨床試驗(yàn)知情同意書??趦?nèi)外常規(guī)消毒鋪巾,含1∶200 000腎上腺素的2%利多卡因常規(guī)行下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)及舌神經(jīng)阻滯麻醉。各組均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的牙槽外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù),翻瓣方式按照分組進(jìn)行,具體如下。

    遠(yuǎn)中三角瓣組:自下頜第二磨牙頰側(cè)中點(diǎn)開始,沿頰側(cè)齦緣向遠(yuǎn)中做一連續(xù)切口直至頰側(cè)和遠(yuǎn)中牙齦轉(zhuǎn)角處,后外展60°~70°向頰側(cè)作5 mm切口(圖1左)。近中三角瓣組:自下頜第二磨牙頰側(cè)中點(diǎn)開始,沿頰側(cè)齦緣向遠(yuǎn)中做一連續(xù)切口直至磨牙后墊區(qū)5 mm,再自下頜第二磨牙頰側(cè)中點(diǎn)向頰側(cè)前庭溝做一附加切口(圖1中)。封套瓣組:自下頜第一磨牙和第二磨牙間牙齦乳頭開始,沿頰側(cè)齦緣向遠(yuǎn)中做一連續(xù)切口直至磨牙后墊區(qū)5 mm(圖1右)。

    圖1 3種翻瓣方式Fig 1 Three kinds of flap designing

    3組患者翻瓣(圖2)后,均遵循微創(chuàng)力學(xué)原理[7],使用渦輪機(jī)對(duì)患牙行分冠、分根、去除阻力后拔除,手術(shù)結(jié)束后創(chuàng)口均無張力縫合。記錄手術(shù)持續(xù)時(shí)間。術(shù)后常規(guī)交代注意事項(xiàng)。所有患者均排除過敏史后服用抗生素3 d,阿莫西林0.25 g口服,每日3次,過敏者則選擇阿奇霉素0.5 g口服,每日1次。

    圖2 3組的翻瓣暴露過程Fig 2 Flap exposure process of three groups

    1.3 評(píng)價(jià)方法

    術(shù)前(基線)檢測(cè)指標(biāo)如下。1)張口度:最大張口時(shí)上下中切牙切緣之間的距離。2)腫脹基線:分別用軟尺測(cè)量患者耳屏-鼻翼、耳屏-嘴角、耳屏-頦點(diǎn)間距作為基線(圖2)。3)鄰牙牙周探診深度(periodontal probing depth,PPD):測(cè)量第二磨牙近頰、頰側(cè)、遠(yuǎn)頰、近舌、舌側(cè)、遠(yuǎn)舌的PPD。

    術(shù)后檢測(cè)指標(biāo):分別于術(shù)后1 d、2 d、3 d、7 d、1月、2月、3月進(jìn)行隨訪,記錄以下結(jié)果。1)疼痛程度:采取視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS),設(shè)置一10 cm橫線,0端表示無痛,10端表示劇痛,患者根據(jù)自我感覺在橫線標(biāo)記,記錄疼痛值。測(cè)量時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后1、2、3、7 d。2)腫脹程度:術(shù)后1、2、3、7 d分別測(cè)量患者耳屏-頦點(diǎn)、耳屏-鼻翼、耳屏-嘴角間距,將術(shù)后間距與術(shù)前基線對(duì)比,分析腫脹程度(術(shù)后-術(shù)前)。測(cè)量時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后1、2、3、7 d。3)張口度:術(shù)后1、2、3、7 d及1、2、3月分別檢測(cè)患者張口度。4)牙周指數(shù):術(shù)后1、2、3月檢測(cè)相鄰磨牙PPD,并檢測(cè)第二磨牙遠(yuǎn)中是否存在裂隙。5)其他:包括術(shù)后出血需要手術(shù)、術(shù)后感染、下唇、舌體及頰側(cè)黏膜麻木等指標(biāo)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    目標(biāo)樣本量為每組20顆磨牙(3組共60顆磨牙),假設(shè)Ⅰ型誤差為0.05(雙側(cè)),統(tǒng)計(jì)功效為80%,標(biāo)準(zhǔn)差為1 mm。

    統(tǒng)計(jì)分析由獨(dú)立統(tǒng)計(jì)研究人員以SPSS 20.0軟件進(jìn)行。定量數(shù)據(jù)和定性數(shù)據(jù)分別采用重復(fù)測(cè)量方差分析和卡方檢驗(yàn),顯著性水平為0.05(雙側(cè))。此外,如果檢測(cè)到組間的統(tǒng)計(jì)差異,將使用事后多重比較(定量數(shù)據(jù)使用Student-Newman-Keuls q檢驗(yàn),定性數(shù)據(jù)使用卡方檢驗(yàn))。

    2 結(jié)果

    60例患者的術(shù)前基本情況見表1。60例患者均順利完成拔牙,并完整參與了3個(gè)月的隨訪,無患者中途退出。本研究未觀察到1例術(shù)后感染、術(shù)后嚴(yán)重出血或下唇、舌體、頰部黏膜感覺障礙。

    表1 受試者基本情況Tab 1 Baseline comparability of subjects

    3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后腫脹以及張口度對(duì)比見表2。

    表2 3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后腫脹以及張口度對(duì)比Tab 2 Comparation of operation time,postoperative pain,swelling and trismus among three groups

    遠(yuǎn)中三角瓣組、近中三角瓣組和封套瓣組的平均手術(shù)時(shí)間分別為(8.40±5.91)、(8.95±4.11)、(7.95±5.04)min。3組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    術(shù)后疼痛隨時(shí)間變化顯著(P=0.000),在術(shù)后第7天,遠(yuǎn)中三角瓣組、近中三角瓣組和封套瓣組疼痛VAS值分別為2.90±4.61、7.50±10.57、4.95±6.60,少數(shù)患者仍有痛感。遠(yuǎn)中三角瓣組疼痛反應(yīng)最小,但3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    術(shù)后腫脹隨時(shí)間變化顯著(P=0.000),在術(shù)后第7天,遠(yuǎn)中三角瓣組、近中三角瓣組和封套瓣組術(shù)后腫脹分別為(0.7±3.3)、(0.3±4.1)、(0.9±3.8)mm。在腫脹方面,3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    術(shù)后張口度在術(shù)后7 d內(nèi)隨時(shí)間變化顯著(P=0.000),第7天基本恢復(fù)正常,在其后3次隨訪中變化不大。3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    第二磨牙近頰、頰側(cè)及舌側(cè)中點(diǎn)3個(gè)測(cè)量點(diǎn)的PPD未隨時(shí)間變化(P=0.955、0.200、0.101),而遠(yuǎn)頰、近舌和遠(yuǎn)舌部PPD隨時(shí)間變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000、0.033、0.000)。在6個(gè)位點(diǎn)的組間比較中,各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1、2、3月各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上,3組第二磨牙遠(yuǎn)中裂隙差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.918、0.490、0.362)(表3)。

    表3 3組第二磨牙牙周情況及遠(yuǎn)中裂隙對(duì)比Tab 3 Results of long time follow-up of PPD and distal dehiscence

    3 討論

    阻生第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥是造成患者畏懼的重要原因,也涉及醫(yī)療安全和質(zhì)量控制。術(shù)后疼痛、腫脹、感染、張口受限及神經(jīng)功能障礙是第三磨牙拔除術(shù)后的常見并發(fā)癥[8]。在第三磨牙拔除過程中,常需應(yīng)用翻瓣術(shù)來暴露術(shù)野。為了既達(dá)到減少創(chuàng)傷又能良好暴露的目的,學(xué)者們?cè)O(shè)計(jì)了各種翻瓣方式,如近中三角瓣、封套瓣、逗號(hào)瓣等,期待達(dá)到減少術(shù)中創(chuàng)傷和術(shù)后反應(yīng)的效果[8]。

    Szmyd近中三角瓣[3]是一種改良的近中三角瓣,其松弛切口位于第二磨牙的遠(yuǎn)端,向頰側(cè)延伸,便于術(shù)中暴露。該松弛切口術(shù)后應(yīng)謹(jǐn)慎縫合,以免出現(xiàn)術(shù)后齦裂。封套瓣[4]因翻瓣方式類似信封開口,又稱信封瓣,其設(shè)計(jì)中并沒有頰側(cè)松弛切口,而是應(yīng)用近中齦緣切口幫助術(shù)野暴露,術(shù)野顯露取決于近中齦緣切口延伸的長(zhǎng)度。近中三角瓣和封套瓣作為被廣泛應(yīng)用的翻瓣方式,大量研究[4,9-13]從術(shù)后疼痛、腫脹、張口受限、鄰牙遠(yuǎn)中裂隙以及牙周狀況等方面進(jìn)行對(duì)比研究,認(rèn)為2種翻瓣設(shè)計(jì)各有優(yōu)劣,如何在手術(shù)中選擇應(yīng)用尚未形成共識(shí)。

    封套瓣翻瓣創(chuàng)口像信封一樣是從上往下深入的,所以操作視線和角度受限,同時(shí)也因?yàn)樾g(shù)野狹窄深入,導(dǎo)致操作較為困難并易發(fā)生氣腫。近中三角瓣相較封套瓣,可獲得更好的手術(shù)視野,但其頰部松解切口會(huì)導(dǎo)致更多的第二磨牙牙周創(chuàng)傷,這可能與術(shù)后疼痛和腫脹有關(guān)[14]。另一方面,在某些埋伏阻生第三磨牙病例中,如果牙齒埋伏位置較術(shù)前評(píng)估更加靠向近中,那么,頰側(cè)松弛切口對(duì)進(jìn)一步向近中暴露術(shù)野具有一定的限制。因此,筆者設(shè)想,如果將松頰側(cè)松解切口做在遠(yuǎn)中,可以兼具上述2種翻瓣方式的優(yōu)點(diǎn)。實(shí)際操作證實(shí),遠(yuǎn)中三角瓣的設(shè)計(jì)結(jié)合了Szmyd近中三角瓣和封套瓣的優(yōu)點(diǎn):具有Szmyd近中三角瓣良好的手術(shù)視野,封套瓣較小的鄰牙牙周創(chuàng)傷,且由于遠(yuǎn)中切口有利于組織瓣下翻,故而近中齦緣切口可僅局限于第二磨牙,避免向第一磨牙側(cè)延長(zhǎng)。

    本研究比較了遠(yuǎn)中三角瓣、封套瓣、Szmyd近中三角瓣這3種不同的翻瓣設(shè)計(jì),結(jié)果表明這3種翻瓣設(shè)計(jì)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、腫脹、張口受限和鄰牙牙周狀況等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,與之前封套瓣與Szmyd近中三角瓣之間的對(duì)比研究結(jié)果相符[5,9,15-18]。

    遠(yuǎn)中三角瓣與封套瓣設(shè)計(jì)的主要區(qū)別在于:遠(yuǎn)中三角瓣的遠(yuǎn)端松解切口向頰側(cè)前庭傾斜延伸,而封套瓣的遠(yuǎn)端松弛切口則是頰側(cè)齦溝切口平行延伸。與封套瓣相比,選擇遠(yuǎn)中三角瓣可能獲得更好的術(shù)野暴露和手術(shù)便利性。通過下頜骨的影像學(xué)3D重建研究證實(shí),下頜升支在磨牙后墊區(qū)域有個(gè)明顯的外展,因此,采用遠(yuǎn)中三角瓣可以與下頜升支平行,從而更好地暴露埋伏于骨內(nèi)的牙或牙根。同時(shí),采用頰側(cè)切口方便使用渦輪機(jī)時(shí)采用頰側(cè)入路,對(duì)于無關(guān)節(jié)疾病的患者,可使其拔牙過程更加舒適;對(duì)于張口受限患者,為拔除阻生第三磨牙提供了更方便的入路。另外,封套瓣遠(yuǎn)中的延伸松解切口極易進(jìn)入血供較為豐富的下頜升支內(nèi)側(cè)黏膜,導(dǎo)致術(shù)中出血和手術(shù)視野不清,甚至對(duì)走行于該區(qū)域的舌神經(jīng)造成影響,引起術(shù)后舌部感覺功能障礙。

    顳肌前束肌腱(anterior distal temporalis ten‐don,ADTT)附著在磨牙后墊的近中外側(cè)邊緣。遠(yuǎn)中三角瓣的頰側(cè)延伸切口理論上會(huì)經(jīng)過ADTT在磨牙后墊的附著區(qū)域。那么,遠(yuǎn)中三角瓣可能造成ADTT損傷,是否會(huì)影響術(shù)后張口度,成為了研究者重點(diǎn)關(guān)注的問題。目前僅有專家基于解剖學(xué)的理解,經(jīng)驗(yàn)性地認(rèn)為切口越過磨牙后墊區(qū),損傷ADTT可能會(huì)導(dǎo)致開口受限,而并無臨床研究證實(shí)。本研究結(jié)果顯示,遠(yuǎn)中三角瓣組術(shù)后張口受限與其他2組之間無顯著差異,提示遠(yuǎn)中三角瓣對(duì)ADTT的潛在損傷可能對(duì)患者術(shù)后張口度影響不大。另外,關(guān)于頰側(cè)切口可能涉及頰長(zhǎng)神經(jīng)分支的問題,筆者的臨床實(shí)踐及本研究結(jié)果均表明,頰側(cè)切口術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的頰側(cè)黏膜術(shù)后麻木的情況,這可能與感覺神經(jīng)末梢的恢復(fù)和局部感覺的代償方式有關(guān)[19]。

    阻生第三磨牙拔除后第二磨牙遠(yuǎn)中裂隙可能導(dǎo)致持續(xù)的冷熱過敏和食物殘?jiān)逊e,是常見的阻生第三磨牙拔除后短期并發(fā)癥之一。本研究顯示,遠(yuǎn)中三角瓣組、封套瓣組、近中三角瓣組間不同時(shí)間段第二磨牙遠(yuǎn)中裂隙率無明顯差異,說明3種翻瓣在中位阻生智齒中無明顯差異。

    本研究結(jié)果表明,遠(yuǎn)中三角瓣頰側(cè)延伸切口并不會(huì)增加患者的不良術(shù)后反應(yīng),頰側(cè)切口越過下頜骨外斜線或前庭溝底不會(huì)導(dǎo)致局部麻木或加重術(shù)后的張口受限。反而,通過頰側(cè)延伸切口可以幫助外科醫(yī)生獲得更好的手術(shù)視野。

    本研究表明,就中位阻生第三磨牙拔除術(shù)而言,遠(yuǎn)中三角瓣與近中三角瓣、封套瓣相比,術(shù)后反應(yīng)和對(duì)鄰牙牙周的影響無明顯差異,但遠(yuǎn)中三角瓣具有方便暴露術(shù)野、對(duì)患者張口度要求不高等優(yōu)勢(shì),是阻生智齒拔除術(shù)中可供選擇的翻瓣方案之一。

    利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。

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