甘露醇治療腦水腫的劑量與不良反應(yīng)分析

劉霞，馬金玉

（南陽(yáng)醫(yī)專一附院神內(nèi)四科，河南 南陽(yáng) 473000）

腦水腫是腦癌的一個(gè)突出特征，經(jīng)常導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙和生活質(zhì)量下降。腦水腫由于水和鈉含量的增加，可以定義為腦容量的擴(kuò)大，表征為兩種主要類型的水腫，分別為細(xì)胞內(nèi)水腫和細(xì)胞外水腫[1]。細(xì)胞內(nèi)水含量增加導(dǎo)致細(xì)胞腫脹，這種類型的水腫通常是腦缺血或外傷等細(xì)胞毒性損傷的結(jié)果，稱為“細(xì)胞毒性水腫”[1]。在這種類型水腫，主要目標(biāo)是ATP 依賴性鈉泵能量消耗引起的功能障礙，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉水平增加，進(jìn)而導(dǎo)致積累細(xì)胞內(nèi)水腫。腦水腫一般采用藥物進(jìn)行治療，甘露醇是一種高滲性的組織脫水劑，其藥理作用為是通過(guò)利尿降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)血管外液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移[2]。有研究報(bào)道[3]，甘露醇治療腦水腫療效顯著，安全性較好。但是對(duì)于甘露醇治療腦水腫的不同劑量尚存在一定的爭(zhēng)議。為此，本研究主要探討不同劑量甘露醇治療腦水腫的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)納入2019 年2 月—2021 年2 月在該院接受腦水腫治療的患者200 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦水腫的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②能配合完成該研究；③年齡50—90歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙患者；②肝腎功能障礙的患者；③哺乳期或者妊娠期女性。按照隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各100 例。試驗(yàn)組中男67 例、女33 例；年齡55—84 歲，平均年齡（68.62±1.13）歲。對(duì)照組中男68 例、女32 例；年齡55—85 歲，平均年齡（68.63±1.12）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受常規(guī)治療，檢測(cè)血壓、檢查血糖、改善患者腦缺氧情況、安排患者臥床休息，為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)照組采用20%甘露醇250 ml 脫水治療：甘露醇注射液（海南國(guó)瑞堂制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065814），靜脈滴注，通過(guò)調(diào)整劑量使患者的尿量保持在30～50 ml/h，3～4 次/d。試驗(yàn)組采用20%甘露醇125 ml 脫水治療：靜脈滴注，通過(guò)調(diào)整劑量使患者的尿量保持在30～50 ml/h，3～4 次/d。兩組治療時(shí)間均為15 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療效果、腦血腫體積變化、治療前后生活質(zhì)量評(píng)分、治療前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）、 吞咽障礙篩查量表（Burke）評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率。①治療效果：顯效為治療后患者病情得到很大程度的改善與好轉(zhuǎn)；有效為治療后患者病情部分得到改善與好轉(zhuǎn)；無(wú)效為患者病情基本沒(méi)有發(fā)生變化，甚至加重；總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[5]。②不良反應(yīng)包括水和電解質(zhì)紊亂、血栓性靜脈炎、滲透性腎病、過(guò)敏、其他。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

治療后，試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組腦血腫體積變化比較

治療前，兩組腦血腫體積變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組腦血腫體積小于對(duì)照組體積，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組腦血腫體積變化比較[（±s），cm3]

表2 兩組腦血腫體積變化比較[（±s），cm3]

組別 例數(shù) 治療前 治療7 d 治療15 d對(duì)照組 100 16.93±6.04 9.38±4.39 7.94±2.07試驗(yàn)組 100 17.31±6.67 7.85±4.21 5.58±1.19 t值 0.422 2.515 9.884 P值 0.673 0.013 ＜0.001

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較[（±s），分]

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 100 57.23±11.64 78.18±18.39試驗(yàn)組 100 57.12±12.27 93.75±7.25 t值 0.065 7.877 P值 0.948 ＜0.001

2.4 兩組治療前后NIHSS、Burke 評(píng)分比較

治療前，兩組NIHSS、Burke 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組NIHSS、Burke評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后NIHSS、Burke 評(píng)分比較[（±s），分]

表4 兩組治療前后NIHSS、Burke 評(píng)分比較[（±s），分]

NIHSS 評(píng)分 Burke 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 100 12.33±2.46 6.34±1.53 5.44±1.56 3.14±1.06試驗(yàn)組 100 12.22±2.67 4.17±1.05 5.52±1.48 1.07±0.65 t值 0.303 11.694 0.372 16.648 P值 0.762 ＜0.001 0.710 ＜0.001組別 例數(shù)

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

3.1 腦水腫的病因及目前治療方法

腦水腫是指腦組織內(nèi)液體含量過(guò)多貯積引起腦體積增大的一種病理狀態(tài)，缺氧、創(chuàng)傷、梗死、炎癥、腫瘤和中毒等病理過(guò)程中均可伴發(fā)腦水腫。腦組織易發(fā)生水腫的原因與其解剖生理特點(diǎn)有關(guān)，如血-腦屏障會(huì)限制血漿蛋白通過(guò)腦毛細(xì)血管的滲透性運(yùn)動(dòng)[6]。常見(jiàn)的腦水腫類型為血管源性腦水腫和細(xì)胞毒性腦水腫，但在許多疾病過(guò)程中，多種類型的腦水腫常合并存在。大多數(shù)患者可以從較小的出血初始損傷中存活下來(lái)，但繼發(fā)性損傷可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損甚至死亡[7]。目前臨床上使用支持治療，包括脫水、止血、血壓和顱壓監(jiān)測(cè)等。腦水腫的藥物治療包括抑制炎癥、凝血酶激活和Hb 降解產(chǎn)物介導(dǎo)的毒性傳統(tǒng)脫水等。一般治療方式包括一般治療、藥物治療和手術(shù)治療等，其中一般治療方式為患者需臥床休息，要避免出現(xiàn)情緒激動(dòng)、避免頭部扭曲使顱內(nèi)壓增加；藥物治療一般采用甘露醇、利尿劑、白蛋白等進(jìn)行治療；手術(shù)治療是對(duì)于病情嚴(yán)重的患者需要清除占位病變和開(kāi)顱減小顱內(nèi)壓[8]。

3.2 不同劑量甘露醇治療腦水腫的效果分析

本研究中試驗(yàn)組患者采用常規(guī)治療聯(lián)合20%甘露醇125 ml 脫水治療，結(jié)果表明治療后試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），與胡慶山等[9]研究結(jié)果一致。治療后，試驗(yàn)組腦血腫體積小于對(duì)照組體積（P＜0.05）。說(shuō)明小劑量的甘露醇對(duì)于縮小腦水腫體積具有較好的效果。治療后兩組NIHSS、Burke 評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），且試驗(yàn)組NIHSS、Burke 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明20%甘露醇125 ml 脫水治療比20%甘露醇250 ml 脫水治療更能改善患者的神經(jīng)功能。甘露醇治療腦水腫的機(jī)制與血管生成因子、凝血酶形成、紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白（Hb）毒性有關(guān)，一般分為3個(gè)階段：①凝塊收縮可能會(huì)迫使血清進(jìn)入血腫周?chē)纬裳茉葱愿∧[；②炎癥、凝血酶激活、通過(guò)凝血級(jí)聯(lián)相關(guān)的細(xì)胞毒性腦水腫；③紅細(xì)胞溶解和Hb 毒性相關(guān)損傷[10]。由于血腫周?chē)臻g的滲透壓升高血腫中血液成分的浸潤(rùn)和由炎癥、凝血酶級(jí)聯(lián)和紅細(xì)胞裂解產(chǎn)物引起的BBB 破壞可加重血管源性水腫。然而，血管源性水腫引起的氧化應(yīng)激和細(xì)胞毒性物質(zhì)的釋放可引起細(xì)胞毒性水腫，因此，血管源性水腫和細(xì)胞毒性水腫相互作用并導(dǎo)致惡性循環(huán)。而甘露醇可減少水腫產(chǎn)生因子VEGF的表達(dá)，具有消水腫作用快速，且在甘露醇使用后1 h可以觀察到毛細(xì)血管通透性降低[11]。

3.3 不同劑量甘露醇治療腦水腫的不良反應(yīng)分析

本研究中試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明20%甘露醇125 ml 脫水治療不良反應(yīng)較小，安全性更高。大劑量甘露醇會(huì)造成腦組織水分突然下降，增加腦組織與血腫之間的壓力梯度，因此甘露醇使用劑量越大，急性期血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)越高，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，預(yù)后效果差?；疾『?患者出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、語(yǔ)言表達(dá)能力障礙、面部肌肉運(yùn)動(dòng)障礙等，生活能力不斷喪失，其根本性原因在于患者發(fā)病后顱內(nèi)神經(jīng)受到壓迫。靜脈滴注甘露醇后在短時(shí)間內(nèi)血漿滲透壓可迅速提高，藥效可長(zhǎng)達(dá)5～6 h，血漿可長(zhǎng)時(shí)間處于高滲透狀態(tài)，在恢復(fù)過(guò)程中神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生各種痙攣癥狀，造成運(yùn)動(dòng)與語(yǔ)言神經(jīng)始終處于痙攣狀態(tài)，進(jìn)而誘發(fā)各種運(yùn)動(dòng)障礙。如果長(zhǎng)時(shí)間服用大劑量甘露醇使得細(xì)胞間隙的藥物劑量越來(lái)越大，滲透壓滴度不斷減小，脫水效果不斷弱化，極易誘發(fā)低鈉、低鉀血癥等不良癥狀，而小劑量甘露醇可有效避免不良事件發(fā)生，緩解痙攣癥狀，對(duì)腎功能的損傷較為輕微，不良事件少[12]。

3.4 總結(jié)

綜上所述，小劑量的20%甘露醇治療腦水腫治療效果顯著，能更好地改善患者的神經(jīng)功能和生活質(zhì)量，不良反應(yīng)較小，安全性較高。但研究中并未對(duì)不同時(shí)間采用小劑量甘露醇治療腦水腫進(jìn)行探討，在以后研究中會(huì)加大對(duì)于不同時(shí)間段使用小劑量甘露醇治療腦水腫進(jìn)行研究，為臨床用藥劑量提供參考依據(jù)。