社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為與心理痛苦的相關(guān)性研究

陸櫻珠，賴美錚，王 娟

糖尿病是需要終身治療的一種綜合性的慢性疾病，是對(duì)全球人類健康非傳染性疾病的重要威脅之一。在2008年和2013年的調(diào)查中，中國60歲以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上[1]。老年糖尿病病人的心理痛苦是隨著糖尿病病程而出現(xiàn)的焦慮、抵抗、挫折、抑郁等多方面組成的綜合征[2]。糖尿病的治療包括飲食、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測、藥物、健康教育等，因此需要病人有較好的自我管理行為。有研究發(fā)現(xiàn)，減輕病人糖尿病痛苦，尤其是與生活規(guī)律有關(guān)痛苦，能提高病人的自我管理能力及改善血糖水平，強(qiáng)調(diào)糖尿病痛苦在疾病管理的重要性不容忽視[3]。這項(xiàng)研究的目的是調(diào)查社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為與心理痛苦的狀況及其相關(guān)性，為糖尿病病人的健康教育和心理護(hù)理提供證據(jù)和支持，促進(jìn)其心理健康，提高病人自我管理能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利取樣的方法，2018年6月—2018年8月在廣州市海珠區(qū)海幢社區(qū)、龍鳳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選擇登記在冊的老年糖尿病病人共計(jì)193人進(jìn)行橫斷面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：能清楚表達(dá)自己意愿、無溝通障礙，自愿加入本研究；符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病病程大于6個(gè)月；年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病或其他特殊類型糖尿病病人；②伴有嚴(yán)重并發(fā)癥、惡性腫瘤、精神障礙的糖尿病病人；③意識(shí)不清病人、不合作病人。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問卷 包括社會(huì)人口學(xué)資料，如性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭平均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付情況等；疾病相關(guān)臨床資料包括病程、治療方案、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥情況等。

1.2.1.2 糖尿病病人自我管理行為量表(The Summary of Diabetes Self-Care Activities Measure，SDSCA) 修訂版由美國慢性病研究組的Toobert等[4]于2000年在綜合多個(gè)研究結(jié)果的基礎(chǔ)上提出，共11個(gè)條目，主要是根據(jù)病人過去一周的飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理和用藥等5個(gè)維度來評(píng)價(jià)病人的自我管理水平。該量表具有良好的信效度，用于評(píng)價(jià)2型糖尿病的自我管理行為，作為評(píng)價(jià)自我管理能力的一項(xiàng)指標(biāo)，它現(xiàn)已經(jīng)被翻譯成20多種語言，并在幾十個(gè)國家得到了廣泛的應(yīng)用。詢問病人在過去7 d內(nèi)從事糖尿病自我管理活動(dòng)的天數(shù)，并以天數(shù)作為此項(xiàng)的得分。計(jì)算每個(gè)維度內(nèi)各條目的平均分作為該維度得分；得分越高，提示病人在相應(yīng)行為的自我管理水平越高。

1.2.1.3 糖尿病痛苦量表(Diabetes distress Scale，DDS) 糖尿病痛苦量表為Polonsky等[5-6]開發(fā)的一種測量工具，于2005年用于評(píng)估糖尿病相關(guān)的心理痛苦。該量表具有良好的信度和效度。2010年由楊青等[7]引入國內(nèi)翻譯修訂為中文版用于評(píng)價(jià)個(gè)人經(jīng)歷的糖尿病痛苦，17條目量表主要分為4個(gè)維度，分別為情感負(fù)擔(dān)相關(guān)痛苦、醫(yī)生相關(guān)痛苦、生活規(guī)律相關(guān)痛苦、人際關(guān)系相關(guān)痛苦，每個(gè)條目均基于6分制，從“沒有問題”到“非常嚴(yán)重的問題”的順序計(jì)1～6分，并且評(píng)分≥3分被認(rèn)為有中等以上的痛苦，需引起臨床關(guān)注，但獨(dú)立條目≥3分，也應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。2012年Fisher等[8]為該量表提供了一種新的評(píng)分方法，以平均分2.0為分界點(diǎn)，<2.0分表示無痛苦，2.0～3.0分表示中等痛苦，>3.0分表示嚴(yán)重痛苦。

1.2.2 調(diào)查方法 2018年6月—2018年8月由規(guī)范培訓(xùn)后的3名調(diào)查員，嚴(yán)格按照樣本的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所取的調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查。在調(diào)查前必須獲得病人的知情同意，并使用統(tǒng)一的指南和表格填寫方法。對(duì)于無法自己填寫的人，調(diào)查人員應(yīng)閱讀并代表他們填寫。調(diào)查人員仔細(xì)檢查問卷填寫情況，如有漏項(xiàng)，病人需要及時(shí)填補(bǔ)；收集問卷后，應(yīng)及時(shí)檢查以剔除無效的問卷。本次調(diào)查共發(fā)放200份問卷，回收193份有效問卷，有效回收率為96.5%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 193例社區(qū)老年2型糖尿病病人年齡(63.72 ±11.44)歲，其余一般資料詳見表1。

2.2 社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為量表得分 社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為量表總分(42.28±14.39)分，處于中等水平。5個(gè)維度中，得分最高的2個(gè)維度是飲食控制(4.79±1.7)分和藥物依從性(3.86±1.64)分，各維度得分詳見表2。

表1 社區(qū)老年2型糖尿病病人一般資料(n=193)

表2 社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為量表各維度得分 單位：分

2.3 社區(qū)老年2型糖尿病病人糖尿病痛苦量表得分 社區(qū)老年2型糖尿病病人心理痛苦總均分為(1.78±0.72)分，4個(gè)維度中，得分最高的2個(gè)維度是情感負(fù)擔(dān)(1.98±0.90)分和生活規(guī)律相關(guān)痛苦(1.85±0.87)分，醫(yī)生相關(guān)痛苦得分(1.60±0.87)分，各維度得分詳見表3。62.7%病人存在不同程度的心理痛苦，其中，6%的病人存在中等程度的心理痛苦，2%存在略微嚴(yán)重心理痛苦。

2.4 社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為與糖尿病心理痛苦相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示，社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為與糖尿病心理痛苦相關(guān)系數(shù)為-0.166，呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。表明社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理水平越低，心理痛苦越明顯。詳見表4。

表3 社區(qū)老年2型糖尿病病人糖尿病痛苦各維度得分 單位：分

表4 社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為與糖尿病心理痛苦相關(guān)性分析(r值)

①P<0.01；②P<0.05。

3 討論

3.1 社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為分析 社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為量表總分(42.28±14.39)分，平均分(3.84±1.30)分，5個(gè)維度平均得分由高到低依次為飲食控制(4.79±1.70)分、藥物依從性(3.86±1.64)分、運(yùn)動(dòng)鍛煉(3.51±2.55)分、足部護(hù)理(3.18±2.93)分、血糖監(jiān)測(2.14±2.46)分。本研究發(fā)現(xiàn)，飲食控制得分最高，對(duì)于老年病人來說，飲食控制行為最能遵循。并且有研究顯示對(duì)老年糖尿病病人飲食自我管理行為進(jìn)行干預(yù)，可以明顯提高自我管理水平[9-10]。

遵醫(yī)用藥行為得分較高，這與國內(nèi)學(xué)者研究相似[11]，原因可能與研究對(duì)象為老年人有關(guān)，該研究表明老年病人雖然并發(fā)癥、合并癥較多，但自我保健意識(shí)較年輕病人強(qiáng)。同時(shí)，長期堅(jiān)持服用藥物的概念使病人認(rèn)為服用藥物是一項(xiàng)尤其重要的治療方法。因此，服藥依從性較高。血糖監(jiān)測行為得分最低，許多病人認(rèn)為，血糖監(jiān)測花費(fèi)高且沒有治療作用而忽視了血糖監(jiān)測的重要性，只是去醫(yī)院看病的時(shí)候進(jìn)行監(jiān)測，盡管病人家里有血糖儀都不愿意監(jiān)測，這可能與病人害怕疼痛、血糖儀攜帶不方便有關(guān)?？傮w而言，我國糖尿病病人的自我管理行為處于中下水平，這與國內(nèi)學(xué)者研究相似[12]，且多數(shù)老年病人由于身體因素的影響未養(yǎng)成堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉的習(xí)慣，運(yùn)動(dòng)的持續(xù)性和規(guī)范性也較差。對(duì)于糖尿病足部護(hù)理也不重視，這可能與對(duì)糖尿病足并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)有關(guān)。因此，提示醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)健康教育，提高社區(qū)老年糖尿病病人足部護(hù)理意識(shí)，預(yù)防糖尿病足等相關(guān)并發(fā)癥。

3.2 社區(qū)老年2型糖尿病病人糖尿病痛苦現(xiàn)狀分析 糖尿病痛苦不只是一種心理疾病，而且是由于需要長期堅(jiān)持控制飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測而引起的一種負(fù)面情緒反應(yīng)。糖尿病痛苦會(huì)對(duì)糖尿病的管理和治療結(jié)果產(chǎn)生不利影響[13]而且會(huì)直接影響血糖水平，也最容易給病人帶來心理上的痛苦[14]。本研究顯示，社區(qū)老年2型糖尿病病人中有6%存在中等程度以上心理痛苦，低于先前國內(nèi)研究[15]中糖尿病病人心理痛苦的發(fā)生率。 本研究社區(qū)2型糖尿病病人的糖尿病心理痛苦總均分為(1.78±0.72)分，高于陳向韻等[16]報(bào)告的社區(qū)2型糖尿病病人的糖尿病心理痛苦總分。該研究顯示，病人年齡越高，糖尿病的困擾越小，痛苦程度越低。本研究中，社區(qū)老年2型糖尿病病人情感負(fù)擔(dān)相關(guān)性痛苦和生活規(guī)律相關(guān)痛苦得分最高，這可能與老年人多種慢性疾病共存及存在并發(fā)癥有關(guān)。與情感負(fù)擔(dān)相關(guān)痛苦是指病人對(duì)糖尿病的整體感受，如疾病帶來的精力消耗、無法治愈、存在并發(fā)癥、生活限制等；生活規(guī)律相關(guān)痛苦是指病人對(duì)糖尿病日常管理能力的一種心理感受，反映糖尿病痛苦的發(fā)生均源于糖尿病治療的復(fù)雜性和病人對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。另外，有研究顯示心理痛苦與睡眠時(shí)間、是否體育鍛煉、治療方式、是否與醫(yī)務(wù)人員一起制訂飲食計(jì)劃有關(guān)[17]。

因此，在評(píng)估病人的心理痛苦時(shí)，醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注兩個(gè)方面：情感負(fù)擔(dān)相關(guān)痛苦和生活規(guī)律相關(guān)痛苦?？赏ㄟ^社區(qū)教育與同伴支持，糖尿病病人之間可以進(jìn)行更多的交流，以互相幫助，互相監(jiān)督，成為彼此的心理支柱，積極改善生活方式，提高病人自我管理能力[18]。

3.3 社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為與糖尿病心理痛苦相關(guān)性 本研究社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為總分與糖尿病心理痛苦總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.166，P<0.05)，提示糖尿病病人自我管理行為越差，其心理越痛苦；相反，自我管理水平越好，心理痛苦越輕。這與Wardian等[19]的研究結(jié)果一致。心理痛苦會(huì)影響病人的飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉[20]，因而不利于自我管理，因此應(yīng)重視糖尿病痛苦的評(píng)估，進(jìn)行針對(duì)性的教育。本研究中自我管理行為中血糖監(jiān)測得分與情感負(fù)擔(dān)相關(guān)痛苦呈正相關(guān)(r=0.146，P<0.05)，提示病人血糖監(jiān)測越規(guī)律，其情感負(fù)擔(dān)相關(guān)痛苦越明顯，這提示血糖規(guī)律監(jiān)測所造成的心理負(fù)擔(dān)越明顯，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在血糖監(jiān)測方面給予更多的指導(dǎo)和提供更個(gè)體化的監(jiān)測方案。各維度中運(yùn)動(dòng)鍛煉與人際關(guān)系相關(guān)痛苦相關(guān)性最高(r=-0.258，P<0.01)，說明病人在運(yùn)動(dòng)鍛煉堅(jiān)持方面未能很好地得到家人或朋友的情感支持。有研究顯示積極參與體育鍛煉可增加社會(huì)交往，改善病人的人際關(guān)系，減輕了情感負(fù)擔(dān)[21]。

老年病人運(yùn)動(dòng)鍛煉更應(yīng)根據(jù)疾病的原因及老年人的體質(zhì)進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)并取得家屬的配合。這提示社區(qū)及臨床的護(hù)理人員應(yīng)該根據(jù)病人的需求制訂自我管理計(jì)劃，實(shí)施多種形式有效的健康教育，提高病人對(duì)疾病知識(shí)求知的主動(dòng)性及積極性，增強(qiáng)自我管理能力，以進(jìn)一步統(tǒng)一糖尿病自我管理方法，從而減輕病人的心理痛苦程度，提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

糖尿病心理痛苦問題會(huì)導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理精神疾病的發(fā)生[22]。因此，對(duì)社區(qū)老年2型糖尿病病人，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注病人的心理痛苦問題，有針對(duì)性地實(shí)施高質(zhì)量的健康教育，使病人逐漸形成積極的疾病認(rèn)知，減輕病人的心理痛苦程度。糖尿病心理痛苦是隨著糖尿病的發(fā)生而產(chǎn)生的，本研究為橫斷面研究，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有針對(duì)2型糖尿病病人實(shí)施特定的心理痛苦干預(yù)機(jī)制，無法觀察到干預(yù)的效果，這有一定的局限性。今后有必要探討一種可行有效的干預(yù)模式，以減輕社區(qū)2型糖尿病病人心理痛苦，提高病人的自我管理水平，從而更好地控制血糖水平，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。