醫(yī)院磁性水平、低年資護士培訓(xùn)負荷與轉(zhuǎn)型沖擊的關(guān)系研究

趙魯峰，馬 姝，馬愛霞

護士從學(xué)校畢業(yè)進入臨床從事護理工作時，因為自身知識的不足、經(jīng)驗的缺乏和對角色轉(zhuǎn)變的不適應(yīng)等原因，極易出現(xiàn)焦躁、精神衰弱、身體疲憊的現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)轉(zhuǎn)型沖擊。轉(zhuǎn)型沖擊是個體由熟悉角色進入到陌生專業(yè)角色時, 遭受角色、關(guān)系、知識及責(zé)任的影響, 而出現(xiàn)的心理和生理的不適體驗，主要表現(xiàn)為迷茫、困惑和情緒不穩(wěn)定等[1]。轉(zhuǎn)型沖擊會對護士的護理職業(yè)生涯造成重要影響，嚴重時甚至導(dǎo)致護士的離職，降低護理質(zhì)量，威脅病人的健康安全[2-3]。針對這種現(xiàn)狀，各級醫(yī)院把護士的培訓(xùn)作為了護理管理的重要內(nèi)容，不同形式、內(nèi)容、頻次的培訓(xùn)已在護士群體中引發(fā)熱烈討論，如何在不顯著增加護士負擔(dān)的前提下又能提高護士的知識和技能培訓(xùn)已成為人們關(guān)注的焦點。磁性醫(yī)院指在護理人員異常不足的狀態(tài)下，依舊能像磁鐵一樣吸引專業(yè)護理人才的加入，從而降低護士的離職率，建造一支高質(zhì)量的護理隊伍，為病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的醫(yī)院[4]。研究表明，醫(yī)院的磁性水平可以顯著影響護士的轉(zhuǎn)型沖擊，醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的磁性水平能夠穩(wěn)定護理隊伍，提高護理質(zhì)量[5]。本研究以護士作為研究對象，應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型探討醫(yī)院磁性水平、護士培訓(xùn)負荷與轉(zhuǎn)型沖擊三者的關(guān)系，為護理管理者制定降低轉(zhuǎn)型沖擊，提高護理質(zhì)量的措施提供理論和實踐參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年7月—2020年6月采用方便抽樣的方法選取山東省6所醫(yī)院的787名護士作為研究對象。納入標準：①取得護士資格證的注冊護士；②參與新護士入職培訓(xùn)且工作年限在12～36個月[6]；③自愿參與本研究。排除標準：①正在進行科室輪轉(zhuǎn)的護士；②護士在自己病房工作<3個月；③不愿意參與研究的其他情況。

1.2 研究工具

1.2.1 醫(yī)院磁性要素量表 國外版本的量表是由Kramer等[7]于2004年編制完成，中文版本于2019年由潘月帥等[8]漢化完成，主要用于測評臨床護士工作環(huán)境的磁性水平。共包含7個因子，45個條目，累計貢獻率為72．328%，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0．980，折半信度為0．919，重測信度為0．889。量表的7個維度分別為護理管理者的支持(13個條目) 、文化價值觀(10個條目)、護理工作的自主性(7個條目)、醫(yī)護關(guān)系(4個條目)、護理實踐的管理(4個條目)、教育支持(4個條目)和護理人力資源的合理配置(3個條目)。量表采用Likert 4級評分法，從“強烈反對”到“非常同意”依次計1～4分，分值越高表示工作環(huán)境越健康，磁性水平越高。

1.2.2 護士轉(zhuǎn)型沖擊評價量表 護士轉(zhuǎn)型沖擊評價量表(the Transition Shock of Newly Graduated Nurses Scale, TSNGNS)是薛友儒等[1]以Duchscher提出的轉(zhuǎn)型沖擊理論為依據(jù)，于2015年編制而成，并進行了信度、效度檢驗。共包含4個因子、27個條目，分別為身體方面(6個條目) 、心理方面(8個條目)、知識與技能方面(5個條目)、社會文化與發(fā)展方面(8個條目)，累積方差貢獻率為68.538%，Cronbach′sα系數(shù)為0.918，項目間平均相關(guān)系數(shù)為0.293，內(nèi)容效度為0.906。采用Likert 5級計分，分為完全符合、基本符合、中等符合、基本不符合、完全不符合5個等級，分別賦值為5～1分。由于量表各維度的條目不同，最終采用得分率對量表得分進行換算，得分率=實際得分(或各維度得分)/量表滿分(或各維度滿分)×100%?？偡譃?35分，得分率越高，表示轉(zhuǎn)型沖擊越嚴重。

1.2.3 臨床護士培訓(xùn)負荷調(diào)查量表 該量表由董麗等[9]編制，量表包括形式負荷(2個條目)、內(nèi)容負荷(10個條目)、時間/頻次負荷(6個條目)和身心負荷(3個條目)4個維度，共有21個條目，采用Likert 5級評分法，從“無、較小、一般、較大、很大”，分別計“1、2、3、4、5”分。量表得分越高，表明培訓(xùn)負荷越大。以各維度平均分<3分為輕度負荷，3～4分為中度負荷，>4分為重度負荷。量表的總體Cronbach′s α系數(shù)為0.798，分半信度為0.875，各維度的Cronbach′sα系數(shù)在0.724～0.925。探索性因素分析提取了公因子4個，累積方差貢獻率為62.927%，各條目的因子載荷值為0.487～0.922，具有較好的信效度。

1.3 資料收集方法 調(diào)查前向研究對象說明研究的目的和意義，強調(diào)調(diào)查的匿名性，簽署知情同意書后方可調(diào)查。問卷采用現(xiàn)場發(fā)放，現(xiàn)場回收的方式收集，由研究對象獨立填寫完成。問卷回收后對問卷進行整理，剔除漏選、多選、填寫不完整的問卷。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院磁性水平、培訓(xùn)負荷與轉(zhuǎn)型沖擊的現(xiàn)狀 醫(yī)院磁性要素量表、臨床護士培訓(xùn)負荷調(diào)查量表和新護士轉(zhuǎn)型沖擊評價量表各維度及總分見表1。

2.2 醫(yī)院磁性水平、培訓(xùn)負荷與轉(zhuǎn)型沖擊的相關(guān)分析 醫(yī)院磁性水平量表總分及各維度得分與護士轉(zhuǎn)型沖擊量表總分及各維度得分均呈顯著負相關(guān)(P<0.01)，見表2。醫(yī)院磁性水平量表總分及各維度得分與臨床護士培訓(xùn)負荷調(diào)查量表總分及各維度得分均呈顯著負相關(guān)(P<0.01)，見表3。臨床護士培訓(xùn)負荷調(diào)查量表總分及各維度得分與護士轉(zhuǎn)型沖擊量表總分及各維度得分均呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，見表4。

表1 醫(yī)院磁性水平、培訓(xùn)負荷和轉(zhuǎn)型沖擊維度得分及總分 單位：分

表2 醫(yī)院磁性水平與新護士轉(zhuǎn)型沖擊的相關(guān)分析(r值)

表3 醫(yī)院磁性水平與護士培訓(xùn)負荷的相關(guān)分析(r值)

表4 臨床護士培訓(xùn)負荷與護士轉(zhuǎn)型沖擊的相關(guān)分析(r值)

2.3 醫(yī)院磁性水平、護士培訓(xùn)負荷與轉(zhuǎn)型沖擊的路徑分析 應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型分析醫(yī)院磁性水平、護士培訓(xùn)負荷與轉(zhuǎn)型沖擊的影響路徑。醫(yī)院磁性水平作為自變量，護士轉(zhuǎn)型沖擊作為因變量，培訓(xùn)負荷為中介變量建立假設(shè)模型。應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型檢驗假設(shè)關(guān)系，要求數(shù)據(jù)參數(shù)符合多變量正態(tài)分布，如果抽樣數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，整體模型擬合的值會膨脹，增大了統(tǒng)計學(xué)推理的Ⅰ類錯誤[10]。本研究所得結(jié)果數(shù)據(jù)多數(shù)為偏態(tài)分布數(shù)據(jù)，需要通過解靴帶抽樣(Bootstrap)的方法進行分析糾正[11]。運用AMOS 23.0軟件進行路徑分析，各變量間的關(guān)系和路徑見圖1。其中χ2自由度比值(χ2/df)=1.57，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.939，調(diào)整后適配度指數(shù)(AGFI)=0.913，相對適配度指數(shù)(RFI)=0.922，增值適配度指數(shù)(IFI)=0.939， 非基準化適配度指數(shù)(TLI)=0.928，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.898，標準化擬合指數(shù)(NFI)=0.935，近似誤差均方根(RMSEA)=0.064，以上數(shù)據(jù)均在可接受的范圍內(nèi)，表明模型適配較好。由圖1可知，醫(yī)院磁性水平對轉(zhuǎn)型沖擊具有負向預(yù)測作用，還可以通過培訓(xùn)負荷的中介作用對轉(zhuǎn)型沖擊產(chǎn)生影響；培訓(xùn)負荷對轉(zhuǎn)型沖擊有正向預(yù)測作用，也可以通過磁性水平的中介作用影響轉(zhuǎn)型沖擊，醫(yī)院磁性水平和培訓(xùn)負荷具有相互影響的關(guān)系。

圖1 醫(yī)院磁性水平、護士培訓(xùn)負荷與轉(zhuǎn)型沖擊的路徑圖

3 討論

3.1 醫(yī)院磁性水平、護士培訓(xùn)負荷與轉(zhuǎn)型沖擊關(guān)系的現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院磁性水平總分(148.404±48.736)分，說明我國醫(yī)院磁性水平處于中等狀態(tài)，仍然有待提高，這與潘月帥等[12]研究結(jié)果一致。研究已表明，磁性醫(yī)院水平作為影響護士穩(wěn)定性和護理質(zhì)量的重要因素一直以來都受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注[13]。由本研究結(jié)論可知，目前我國醫(yī)院在吸引和保留護士的能力方面仍然不足，護理人才隊伍依然面臨離職率高、護士短缺的困境[14]。臨床護士培訓(xùn)負荷得分為(67.456±23.350)分，換算成平均分為(3.19±23.350)分，研究結(jié)果低于董麗等[15]的結(jié)果，但仍然處于中等負荷的水平。其中維度負荷最大的是身心負荷，得分為(3.420±3.655)分，說明醫(yī)院過多的培訓(xùn)已經(jīng)給護士的身體和心理造成了一定的影響。劉克英等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，護理業(yè)務(wù)與技能培訓(xùn)是影響護士延時下班的重要因素，而護士下班后休息和睡眠情況與護士的身心健康密切相關(guān)[17]。這就建議護理管理者應(yīng)該重視培訓(xùn)的效率和強度，在通過培訓(xùn)增加護士知識和技能的同時，也能夠合理安排護士的休息時間，在兩者中找到平衡點，以提高護士的積極性和工作質(zhì)量。本研究護士轉(zhuǎn)型沖擊總分為(126.934±7.271)分，遠高于李劍等[18]的研究結(jié)果，說明本研究中的護士在角色轉(zhuǎn)型的過程中存在較大的轉(zhuǎn)型沖擊。轉(zhuǎn)型沖擊是護士職業(yè)轉(zhuǎn)變過程中遇到的最直接、最緊急的心理體驗，可以使護士遭受巨大的身體和精神沖擊，甚至導(dǎo)致護士離職[19]。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)重視新護士轉(zhuǎn)型時的心理活動，積極探索影響護士轉(zhuǎn)型的相關(guān)因素，采取積極的干預(yù)措施，減輕護士轉(zhuǎn)型沖擊。

3.2 醫(yī)院磁性水平、護士培訓(xùn)負荷對轉(zhuǎn)型沖擊的影響 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院磁性水平與護士轉(zhuǎn)型沖擊各維度之間呈負相關(guān)。結(jié)構(gòu)方程模型進一步表明，醫(yī)院的磁性水平對護士轉(zhuǎn)型沖擊具有預(yù)測作用(β=-0. 52，P<0.05)，即醫(yī)院的磁性水平越高，護士轉(zhuǎn)型沖擊的程度就越低。“磁性醫(yī)院”是給予護士人性化的管理理念，能夠充分吸引和留住護理人才。研究表明，健全、優(yōu)質(zhì)的護理工作環(huán)境，可以有效降低護士的工作疲潰感，增加護士留職率和工作滿意度，從而提高護理質(zhì)量的整體水平[20-21]。護士在工作初期階段受到知識、經(jīng)驗等方面的限制，工作中難免存在緊張、焦慮等消極情緒，甚至?xí)霈F(xiàn)辭職的念頭，即轉(zhuǎn)型沖擊?！按判葬t(yī)院”可以為轉(zhuǎn)型期的護士創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)的工作環(huán)境，并將優(yōu)化的護理工作環(huán)境作為長期發(fā)展的目標，領(lǐng)導(dǎo)者能夠針對護士的特點給予針對性的引導(dǎo)和規(guī)范，減輕護士的轉(zhuǎn)型沖擊。這些結(jié)論也提示，護士領(lǐng)導(dǎo)者需要把醫(yī)院的磁性水平作為影響護理質(zhì)量的關(guān)鍵因素，日常管理中應(yīng)營造參與式的管理氛圍，上下級之間平等溝通。還可以通過優(yōu)質(zhì)的護士帶教、有效的培訓(xùn)，加強護士的承受能力，降低其轉(zhuǎn)型沖擊水平。

由圖1可知，臨床護士培訓(xùn)負荷與其轉(zhuǎn)型沖擊呈正相關(guān)。結(jié)構(gòu)方程模型進一步表明，培訓(xùn)負荷對護士轉(zhuǎn)型沖擊具有直接正性預(yù)測作用(β=0.53，P<0.05)，護士的培訓(xùn)負荷越重，轉(zhuǎn)型沖擊程度越重。目前，隨著各種先進護理理念和儀器設(shè)備的興起，各個醫(yī)院把護理培訓(xùn)作為提高護士知識和技能的必備手段，衛(wèi)生行政部門也對護士延續(xù)注冊、?？谱o士認證等所必須完成的培訓(xùn)要求均作了相應(yīng)規(guī)定[22]。然而過多的培訓(xùn)也增加了護士的負擔(dān)，由于護理工作的特殊性，護士常常要頻繁值夜班，精神處于高度緊張的狀態(tài)，還要在休息時參加各種培訓(xùn)，這種超負荷的狀態(tài)往往讓護士難以適應(yīng)。研究表明，培訓(xùn)的方式、頻次及時間安排的不合理可引起護士的負擔(dān)加重，影響學(xué)習(xí)的效率[23]。護士在上班初期，不僅要面對工作中的挑戰(zhàn)，還要面對生活上的轉(zhuǎn)變，很多護士都是遠離家鄉(xiāng)到外地工作，為方便上下班一般會在醫(yī)院附近租房子。面對繁重的倒班和頻繁的開會、培訓(xùn)，許多護士甚至一度吃住全部在醫(yī)院，根本沒有其他活動。所以，建議護理管理者在制訂培訓(xùn)和開會計劃時，能夠綜合考慮，切實根據(jù)護士的特點制訂培訓(xùn)計劃，合理安排培訓(xùn)頻次和時間，提高培訓(xùn)的效率，從而減輕護士的負擔(dān)。

通過圖1還可見，醫(yī)院的磁性水平和培訓(xùn)負荷可以相互影響(β=-0.82，P<0.05)。醫(yī)院的磁性水平可以通過培訓(xùn)負荷這一中介變量，間接影響護士的轉(zhuǎn)型沖擊，培訓(xùn)負荷也可以通過磁性水平，間接影響護士的轉(zhuǎn)型沖擊。磁性醫(yī)院最主要的目的就是促進卓越的護理照護和形成良好的護理執(zhí)業(yè)環(huán)境，護理執(zhí)業(yè)環(huán)境就包含工作負荷、培訓(xùn)制度、職業(yè)文化與發(fā)展等內(nèi)容[4]。醫(yī)院的磁性水平可以直接影響護士的培訓(xùn)負荷，磁性水平高的醫(yī)院可以根據(jù)實際發(fā)展需要制定科學(xué)可行的培訓(xùn)方案，既能夠提高護士的臨床技能，又能夠保證護士的身心健康，從而減輕護士的轉(zhuǎn)型沖擊。培訓(xùn)負荷作為醫(yī)院磁性的內(nèi)在組成部分，也可以直接影響醫(yī)院的磁性水平，培訓(xùn)負荷越重導(dǎo)致磁性水平越低，失去優(yōu)質(zhì)的工作環(huán)境進而引起護士的轉(zhuǎn)型沖擊。

4 啟示

通過美國護士協(xié)會(American Nurses Association，ANA)和美國護士認證中心(Amer，ican Nurses Credentialing Center，ANCC)聯(lián)合建立的磁性醫(yī)院認證項目可以看出，為護士創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境是最主要的目標。優(yōu)質(zhì)的執(zhí)業(yè)環(huán)境可以減輕轉(zhuǎn)型沖擊，降低護士的離職率，可以像磁鐵一樣牢牢吸引住護士，建造一支高素質(zhì)的護理隊伍。所以，由醫(yī)院的角度出發(fā)，可以從降低護士的培訓(xùn)負荷，結(jié)合重點打造健康積極的護士執(zhí)業(yè)環(huán)境入手，從而提高醫(yī)院的磁性水平，以減少轉(zhuǎn)型沖擊，提高護理質(zhì)量。