學(xué)齡前期孤獨(dú)癥譜系障礙兒童團(tuán)體干預(yù)效果Meta分析

溫李滔，潘勝茂，來慧麗，唐省三，胡亞妮，陳 俠

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder ASD)是一組從行為學(xué)定義的全面性精神發(fā)育性疾病，其核心癥狀為社交溝通障礙，行為刻板重復(fù)，感知覺發(fā)育異常、興趣狹隘等。美國精神疾病診斷與分類手冊(cè)第5版將阿斯伯格綜合征、孤獨(dú)癥、其他普遍性發(fā)育障礙、普遍性發(fā)育障礙(未指定)歸入孤獨(dú)癥譜系障礙[1]。美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)發(fā)布的一份針對(duì)該國2014年醫(yī)療記錄的分析報(bào)告，新的估計(jì)數(shù)字表明該國范圍內(nèi)孤獨(dú)癥患病率增加了15%，并呈逐年上升的趨勢[2]。近年來我國雖未開展大規(guī)模的孤獨(dú)癥患兒流行病學(xué)調(diào)查，但根據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的發(fā)病率來計(jì)算，我國有60～100萬名孤獨(dú)癥患兒。同時(shí)國內(nèi)學(xué)者對(duì)孤獨(dú)癥譜系障礙兒童患病率進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，中國兒童ASD患病率大約為3.51‰，其患病率也呈現(xiàn)遞增趨勢[3-4]。其患病率高、預(yù)后差、致殘率高，給社會(huì)及家庭帶來極大精神困擾和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，兒童ASD已成為公共衛(wèi)生體系關(guān)注的問題。ASD發(fā)病機(jī)制原因未明確，目前沒有特效藥物治療，只能針對(duì)性治療和干預(yù)來減輕患兒一些刻板重復(fù)、多動(dòng)、攻擊性、自殘、呆滯等行為。關(guān)于團(tuán)體干預(yù)措施的研究方案、方法、措施琳瑯滿目，但是其對(duì)ASD干預(yù)效果有明顯差異，因此本研究擬綜合國內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，通過Meta分析明確團(tuán)體干預(yù)對(duì)學(xué)齡前期ASD兒童干預(yù)效果，將有助于家庭、臨床醫(yī)生和政府層面制定相應(yīng)干預(yù)方案或治療指南以改善這些研究不足之處提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 采用MeSH主題詞和自由詞相結(jié)合分別在Pubmed、Proquest、Embase數(shù)據(jù)庫檢索，檢索詞為“autism、autism spectrum disorder、ASD、high function autism、high function ASD、intervention、treatment、therapy、communication、behaviour”，采用主題詞和關(guān)鍵詞分別在萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)檢索，檢索詞為“孤獨(dú)癥、自閉癥、孤獨(dú)癥譜系障礙、治療、干預(yù)、行為”等。以上檢索的文獻(xiàn)都是關(guān)于孤獨(dú)癥患兒團(tuán)體干預(yù)效果的文章。我們采用檢索策略及檢索詞是通過咨詢一位資歷豐富的醫(yī)學(xué)院圖書管理員和兒童自閉癥研究領(lǐng)域?qū)＜叶_立。檢索時(shí)間為2000年1月1日—2020年3月2日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①原始文獻(xiàn)類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)；②研究對(duì)象符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第 5 版(DSM-5)中 ASD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)的ASD兒童[5]；③英文或中文文獻(xiàn)；④干預(yù)措施為團(tuán)體干預(yù)被定義為團(tuán)體會(huì)議形式對(duì)患兒及家長們進(jìn)行干預(yù)，沒有展開一對(duì)一的干預(yù)措施。干預(yù)者可為心理學(xué)家、言語病理學(xué)家、特殊教育者或者其他?？漆t(yī)療工作者等。干預(yù)組采用的是團(tuán)體干預(yù)措施。對(duì)照組采用常規(guī)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①觀察性研究和其他非RCT類型研究；②研究對(duì)象的年齡在6歲以上；③重復(fù)報(bào)告；④文獻(xiàn)提供的原始數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換或應(yīng)用；⑤通過各種途徑均無法獲得文獻(xiàn)全文。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用2011年Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)工作手冊(cè)推薦的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，該工具主要包含6個(gè)方面：①隨機(jī)分配法；②分配隱藏；③盲法；

④測量偏倚；⑤不完整結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)；⑥選擇性報(bào)告結(jié)局；⑦其他類型偏倚，每個(gè)方面分為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)和偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚[6]。同一研究中所有條目評(píng)估結(jié)果均為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚的論文評(píng)為“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”，同一研究中一個(gè)或多個(gè)條目評(píng)估結(jié)果為不清楚者為“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”，同一研究中一個(gè)或多個(gè)條目評(píng)估結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)偏倚者為“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”。

1.4 缺失值的算法 如果檢索到文獻(xiàn)只有中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M( P25， P75)]，我們將運(yùn)用Wan等[6-7]文中提供的已編譯好公式的在線計(jì)算器(http://www.math.hkbu.edu.hk/～tongt/papers/median2mean.html)進(jìn)行估算樣本均值和標(biāo)準(zhǔn)差。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用Cochrane協(xié)助網(wǎng)提供的Revman 5.2軟件對(duì)效應(yīng)合并值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[8]。異質(zhì)性分析采用I2統(tǒng)計(jì)量，如各研究間異質(zhì)性小(P≥0.1，I2≤50%)，我們采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若各研究間存在異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析[9]。對(duì)于連續(xù)型變量，若數(shù)據(jù)采用同一種標(biāo)準(zhǔn)化方法測量得出，用權(quán)重的均差(WMD)，若數(shù)據(jù)采用不同的測量工具和用不同的測量單位記錄數(shù)據(jù)時(shí)，則用標(biāo)準(zhǔn)化均差(SMD)[10]。由于各研究間測量工具和干預(yù)措施不盡相同，所以合并效應(yīng)值選擇SMD及其95%CI，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)初步篩選檢索到文獻(xiàn)，為了保證文獻(xiàn)收集的可信度，甲乙兩位研究人員以互盲方式檢閱檢索到文獻(xiàn)的摘要和標(biāo)題，并刪除了與本研究無關(guān)的文獻(xiàn)，然后交叉核對(duì)，對(duì)存有任何分歧的文獻(xiàn)征求第三位研究人員意見解決。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)12篇，共576例ASD兒童，團(tuán)體干預(yù)組296例，對(duì)照組280例，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

2.3 文獻(xiàn)偏倚情況 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)表，評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)偏倚總體情況(見圖2)。國內(nèi)研究文獻(xiàn)都存在偏倚，偏倚情況主要與分組保密性、盲法措施和隨機(jī)分配相關(guān)聯(lián)。而國外大部分研究文獻(xiàn)都進(jìn)行隨機(jī)序列生成細(xì)節(jié)描述以及未發(fā)現(xiàn)測量偏倚是研究的主要影響因素，全部研究文獻(xiàn)都提到分配隱藏，沒有一項(xiàng)研究被評(píng)為“低分險(xiǎn)”，可能是因?yàn)檫@項(xiàng)干預(yù)無法對(duì)父母和干預(yù)者進(jìn)行盲法干預(yù)。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 團(tuán)體干預(yù)對(duì)學(xué)齡前期ASD患兒的語言表達(dá)影響 9項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了實(shí)施團(tuán)體干預(yù)后ASD患兒語言表達(dá)能力的變化，由于各項(xiàng)研究間存在明顯異質(zhì)性(I2=84%，P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)算合并效應(yīng)量結(jié)果表示，SMD為-0.26，95%CI為(-0.75,0.22)，P=0.29。表明團(tuán)體干預(yù)措施對(duì)ASD患兒言語表達(dá)能力提升并無影響。見圖3。漏斗圖結(jié)果顯示不對(duì)稱，表明可能存在發(fā)表偏倚。

圖2 所納入文獻(xiàn)偏倚總體情況

圖3 團(tuán)體干預(yù)對(duì)學(xué)齡前期ASD患兒語言表達(dá)能力影響的Meta分析

2.4.2 團(tuán)體干預(yù)對(duì)學(xué)齡前期ASD患兒父母育兒壓力的影響 4項(xiàng)[14-15，20-21]研究評(píng)價(jià)了團(tuán)體干預(yù)對(duì)ASD患兒父母育兒壓力的影響，由于這4項(xiàng)研究間不存在明顯異質(zhì)性(I2=38%，P=0.18)，因此采用固定效應(yīng)模型。計(jì)算合并效應(yīng)量結(jié)果表示，SMD為0.12，95%CI為(-0.20，0.44)，P=0.46。表明團(tuán)體干預(yù)方法無法減輕ASD患兒父母育兒壓力。見圖4。漏斗圖結(jié)果顯示不對(duì)稱，表明可能存在發(fā)表偏倚。

圖4 團(tuán)體干預(yù)對(duì)學(xué)齡前期ASD患兒父母育兒壓力影響的Meta分析

2.4.3 團(tuán)體干預(yù)對(duì)學(xué)齡前期ASD患兒核心癥狀嚴(yán)重程度的影響 4項(xiàng)[15，17，19，21]研究評(píng)價(jià)了團(tuán)體干預(yù)對(duì)學(xué)齡前ASD患兒核心癥狀嚴(yán)重程度的影響，由于這4項(xiàng)研究間異質(zhì)性小(I2=7%，P=0.36)，因此采用固定效應(yīng)模型。計(jì)算合并效應(yīng)量結(jié)果表示，SMD為-3.89，95%CI為(-6.40，-1.39)，P=0.002。表明團(tuán)體干預(yù)措施可能緩解ASD患兒臨床癥狀表現(xiàn)。見圖5。漏斗圖顯示對(duì)稱，表明可能不存在發(fā)表偏倚。

圖5 團(tuán)體干預(yù)對(duì)學(xué)齡前期ASD患兒核心癥狀嚴(yán)重程度影響的Meta分析

2.4.4 團(tuán)體干預(yù)對(duì)學(xué)齡前期ASD患兒適應(yīng)行為的影響 3項(xiàng)[14，20，22]研究評(píng)價(jià)了實(shí)施團(tuán)體干預(yù)后對(duì)學(xué)齡前ASD患兒適應(yīng)行為的影響，由于這3項(xiàng)研究間存在不明顯異質(zhì)性(I2=50%，P=0.13)，因此采用固定效應(yīng)模型。計(jì)算合并效應(yīng)量結(jié)果表示，SMD為0.96，95%CI為(0.51，1.41)，P<0.000 1。表明團(tuán)體干預(yù)措施可能提高ASD患兒適應(yīng)行為。見圖6。漏斗圖顯示不對(duì)稱，表明可能存在發(fā)表偏倚。

圖6 團(tuán)體干預(yù)對(duì)學(xué)齡前期ASD患兒ASD適應(yīng)行為影響的Meta分析

3 討論

3.1 團(tuán)體干預(yù)措施可有效緩解學(xué)齡前期ASD核心癥狀嚴(yán)重程度和提高適應(yīng)行為 ASD的核心癥狀主要包括行為刻板重復(fù)和社交障礙這兩大核心癥狀，也作為該疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。行為刻板重復(fù)主要表現(xiàn)強(qiáng)迫性、狹窄或異常的愛好、行為動(dòng)作刻板、言語重復(fù)、呆板等；社交障礙主要表現(xiàn)缺乏社會(huì)互動(dòng)行為和情感交流、無法發(fā)展、理解、維持以及建立同伴關(guān)系和依戀關(guān)系。本研究結(jié)果表明，團(tuán)體干預(yù)措施可有效緩解學(xué)齡前期ASD核心患兒癥狀嚴(yán)重程度，這與國外學(xué)者對(duì)ASD兒童干預(yù)治療措施進(jìn)行Meta分析結(jié)果相一致[23]。至今為止，臨床還無法找到根治ASD患兒核心癥狀嚴(yán)重程度的特效藥，針對(duì)這類患兒只能采取強(qiáng)化性行為干預(yù)來緩解其核心癥狀嚴(yán)重程度。因此，核心癥狀在ASD兒童治療中占有主導(dǎo)地位，本研究發(fā)現(xiàn)團(tuán)體干預(yù)措施能減輕學(xué)齡前期ASD患兒核心癥狀嚴(yán)重程度，改善ASD臨床診斷結(jié)局，從而減少患兒重復(fù)刻板行為和提升患兒與社會(huì)人際關(guān)系互動(dòng)能力。

大量研究表明，大多數(shù)ASD患兒都存在較差的適應(yīng)行為，妨礙他們?nèi)谌肫胀ㄈ祟惿鐣?huì)生活。那么越早干預(yù)ASD患兒適應(yīng)行為，越有利于其掌握日常生活社交溝通、運(yùn)動(dòng)、生活自理能力等技能，減輕家長經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[24-25]。本研究納入3篇文獻(xiàn)研究表明，團(tuán)體干預(yù)措施能改善學(xué)齡前期ASD適應(yīng)行為，這與國外學(xué)者對(duì)ASD兒童干預(yù)治療措施進(jìn)行Meta分析結(jié)果相一致[23]?？赡苁菆F(tuán)體干預(yù)措施為小孩們提供互動(dòng)交流溝通機(jī)會(huì)的場所，使孩子們能夠?qū)W習(xí)和掌握小組成員社交規(guī)則從而發(fā)展社交技能。因此，團(tuán)體干預(yù)可通過參與小組活動(dòng)方式為ASD兒童提供學(xué)習(xí)適應(yīng)行為的機(jī)會(huì)。

3.2 團(tuán)體干預(yù)措施無法減輕父母育兒壓力和改善學(xué)齡前期ASD患兒的語言表達(dá)能力 研究表明，ASD兒童父母比典型發(fā)育小孩父母承受更大的育兒壓力，特別是在疾病診斷的3個(gè)月內(nèi)，父母否認(rèn)疾病診斷、孤獨(dú)無助、無法全身心投入訓(xùn)練[26]。同時(shí)父母壓力來源主要是ASD兒童存在情緒調(diào)節(jié)和語言溝通方面的障礙，父母又缺乏相應(yīng)干預(yù)技巧，以上都是父母育兒壓力的根源所在。本研究納入4篇文獻(xiàn)研究表明，團(tuán)體干預(yù)措施無法減輕父母育兒壓力，原因可能在團(tuán)體干預(yù)措施無法提升父母應(yīng)對(duì)兒童情緒調(diào)節(jié)和語言溝通方面障礙的相應(yīng)干預(yù)技巧，那么父母在面對(duì)ASD兒童時(shí)依舊處在不知所措家庭環(huán)境中。因此，今后應(yīng)該開展更多針對(duì)性干預(yù)來提升父母應(yīng)對(duì)ASD兒童干預(yù)技巧，使父母能夠更多在家庭日常生活當(dāng)中因地制宜地開展干預(yù)活動(dòng)。

有研究發(fā)現(xiàn)，ASD兒童對(duì)語言的信息加工整理及理解上存在困難，即語言運(yùn)用障礙，使他們無法明白社交涵義及語言情景[27]，這是ASD兒童語言質(zhì)量方面落后的主要原因。本研究納入9篇文獻(xiàn)表明，團(tuán)體干預(yù)措施對(duì)ASD患兒言語表達(dá)能力提升并無影響。可能與下面原因有關(guān)：大量研究表明ASD兒童除了具有核心癥狀以外，常伴有注意缺陷多動(dòng)癥、智力發(fā)育遲緩以及其他精神疾病[28]，這些疾病都可能阻礙語言的正常發(fā)展；這與國外學(xué)者對(duì)ASD兒童干預(yù)治療措施進(jìn)行Meta分析結(jié)果相一致[23]。還有研究表明ASD兒童父母育兒壓力與親子互動(dòng)時(shí)心態(tài)呈顯著負(fù)相關(guān)[29]，本研究有3篇文獻(xiàn)都表明其父母存在較高育兒壓力，影響了與親子互動(dòng)的心態(tài)，導(dǎo)致小兒在其家庭環(huán)境無法促進(jìn)語言發(fā)育。即使給予相應(yīng)臨床干預(yù)，也可能無法明顯改善其語言表達(dá)能力。

3.3 研究局限 ①盡管本研究制定了嚴(yán)格的文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，但是每篇文章干預(yù)形式多樣化、干預(yù)頻率、時(shí)間和強(qiáng)度不統(tǒng)一，這些因素會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。②目前國內(nèi)團(tuán)體干預(yù)的方法參差不齊，缺乏該領(lǐng)域?qū)I(yè)治療師，所以質(zhì)量無法保證。③本研究的效果是否長期有效，今后應(yīng)通過收集更多RCT隨訪研究進(jìn)行Meta分析。 此外，鑒于針對(duì)ASD學(xué)齡前兒童的團(tuán)體干預(yù)措施的研究文獻(xiàn)不斷增加，還需要定期更新本研究的證據(jù)。

綜上所述，團(tuán)體干預(yù)可以同時(shí)為多個(gè)小孩提供統(tǒng)一干預(yù)計(jì)劃，因此它將會(huì)成為更有效和更具成本效益的措施。