內(nèi)審視角下公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同全過程風(fēng)險(xiǎn)防控

高萬玲 北京大學(xué)第一醫(yī)院

引言

隨著全面醫(yī)改的逐步推進(jìn)，公立醫(yī)院繼藥品“零加成”后，又迎來了耗材“零加成”和醫(yī)保DRG付費(fèi)時(shí)代，其運(yùn)營管理迎來新的挑戰(zhàn)。同時(shí)伴隨《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》 （國辦發(fā)〔2021〕18號(hào)）的發(fā)布，公立醫(yī)院必須舍棄粗放型、規(guī)模擴(kuò)張型模式，通過科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理，全面提高運(yùn)營效率和效益，向社會(huì)公眾提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

《衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》 （衛(wèi)生計(jì)生委令第16號(hào)）將內(nèi)部審計(jì)定義為“一種獨(dú)立客觀的監(jiān)督、評(píng)價(jià)和咨詢活動(dòng)”，所以，內(nèi)部審計(jì)無論從促合規(guī)、防風(fēng)險(xiǎn)，還是促管理、增效益方面，均應(yīng)提供高質(zhì)量審計(jì)服務(wù)，起到防控運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)運(yùn)營管理、增加組織價(jià)值的作用，為醫(yī)院前行保駕護(hù)航。

經(jīng)濟(jì)合同是公立醫(yī)院運(yùn)營活動(dòng)的重要部分，其合同內(nèi)容是否與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展和整體規(guī)劃相適應(yīng)，合同預(yù)算編制是否科學(xué)合理，供應(yīng)商或服務(wù)方的遴選是否符合國家法律法規(guī)及醫(yī)院管理辦法的規(guī)定，是否歸口管理，是否對(duì)合同訂立進(jìn)行有效風(fēng)險(xiǎn)把控，是否監(jiān)控合同的履行情況，是否適當(dāng)處理合同糾紛等，都是審計(jì)應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注并進(jìn)行有效管理的事項(xiàng)。

一、公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同內(nèi)部審計(jì)現(xiàn)狀

（一）公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同主要類型及特點(diǎn)

公立醫(yī)院因級(jí)別、規(guī)模、業(yè)務(wù)類型、發(fā)展理念等不同，合同數(shù)量及類型也各有不同。以綜合性三甲公立醫(yī)院A為例，全年簽訂醫(yī)教研防管相關(guān)經(jīng)濟(jì)合同約5000份，經(jīng)濟(jì)合同的主要類型及特點(diǎn)如下。

（1）藥品采購合同：集中陽光采購，醫(yī)院自主決策權(quán)較小。全部采購品種均為醫(yī)院批準(zhǔn)的品種，全部藥品供應(yīng)商均為中標(biāo)供應(yīng)商。對(duì)首次供貨的供應(yīng)商、首次采購的藥品進(jìn)行嚴(yán)格的資質(zhì)審核。

（2）醫(yī)療設(shè)備及器械、醫(yī)用耗材采購合同：納入國家或省級(jí)醫(yī)用耗材集中采購目錄的，按規(guī)定在目錄中進(jìn)行采購；其他的均按國家法律法規(guī)或醫(yī)院制度組織采購并簽訂合同。

（3）科研類合同：包括項(xiàng)目申報(bào)和課題立項(xiàng)合同、立項(xiàng)后的經(jīng)費(fèi)支出合同等。支出均需在課題預(yù)算范圍內(nèi)列支，且按國家法律法規(guī)或醫(yī)院制度組織采購并簽訂合同。合同中對(duì)知識(shí)產(chǎn)權(quán)分配、成果應(yīng)用等需明確約定。

（4）工程類合同：內(nèi)部審計(jì)部門對(duì)大型基建及改擴(kuò)建工程進(jìn)行全過程跟蹤審計(jì)，對(duì)修繕工程進(jìn)行結(jié)算審核。合同中對(duì)價(jià)款及結(jié)算方式、質(zhì)保金、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)均需明確約定。

（5）圖書采購合同：采購批次較少，按國家法律法規(guī)或醫(yī)院制度組織采購并簽訂合同。

（6）臨床藥物試驗(yàn)合同：收款合同，對(duì)知識(shí)產(chǎn)權(quán)、不良事件風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)等均需進(jìn)行明確約定。

（7）房屋、場地租賃合同：收款合同，按國家法律法規(guī)或醫(yī)院制度組織采購并簽訂合同。

（8）大宗物資及服務(wù)采購合同：包括家具、被服裝具、交通工具、庫存材料、后勤設(shè)備及相應(yīng)低值易耗品等貨物及物業(yè)、安保、中央配送、維保等服務(wù)采購合同，數(shù)量多、內(nèi)容雜，按國家法律法規(guī)或醫(yī)院制度組織采購并簽訂合同。

（9）戰(zhàn)略合作合同：數(shù)量較少，按上級(jí)部門要求或醫(yī)院院務(wù)辦公會(huì)決議進(jìn)行簽訂。

（10）其他合同：按國家法律法規(guī)或醫(yī)院制度組織采購并簽訂合同。

（二）公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同內(nèi)部審計(jì)現(xiàn)狀

通過對(duì)全國約50家委屬委管、省屬和市屬公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的審計(jì)工作開展情況進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同審計(jì)工作主要集中在合同簽訂環(huán)節(jié)審計(jì)。即在合同簽訂環(huán)節(jié)，重點(diǎn)關(guān)注對(duì)方資質(zhì)、雙方權(quán)利及義務(wù)、采購流程、價(jià)款及支付方式、知識(shí)產(chǎn)權(quán)分配、風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)、爭議解決、質(zhì)保等條款；同時(shí)或多或少也會(huì)關(guān)注合同簽訂前的立項(xiàng)、預(yù)算批復(fù)和采購等事項(xiàng)是否符合相關(guān)國家法律法規(guī)及醫(yī)院制度規(guī)定。而對(duì)合同其他環(huán)節(jié)開展的審計(jì)工作并不多，如合同執(zhí)行情況審計(jì)、事后經(jīng)濟(jì)效益及風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)分析及評(píng)價(jià)等。這就需要審計(jì)部門摒棄傳統(tǒng)工作思路，積極采用新的工作模式，為醫(yī)院運(yùn)營管理提供更加優(yōu)質(zhì)高效的審計(jì)服務(wù)。

二、內(nèi)審視角下公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同全過程風(fēng)險(xiǎn)防控

（一）經(jīng)濟(jì)合同全過程

將視角從經(jīng)濟(jì)合同延伸到經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)，從合同簽訂環(huán)節(jié)延伸到經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)全過程各環(huán)節(jié)，那么經(jīng)濟(jì)合同全過程始于歸口部門立項(xiàng)，經(jīng)財(cái)務(wù)部門預(yù)算批復(fù)后，按國家法律法規(guī)或醫(yī)院制度組織采購，隨之進(jìn)行合同的簽訂、履行和事后監(jiān)督及評(píng)價(jià)。經(jīng)濟(jì)合同全過程如圖1所示。

圖1 內(nèi)審視角下經(jīng)濟(jì)合同全過程

（二）經(jīng)濟(jì)合同全過程審計(jì)工作開展

在經(jīng)濟(jì)合同全過程的不同階段，可以開展的審計(jì)工作如表1所示。

表1 經(jīng)濟(jì)合同全過程開展的審計(jì)工作

（三）公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同全過程風(fēng)險(xiǎn)防控

1.總體目標(biāo)

審計(jì)部門基于審計(jì)資源整合，對(duì)合同全過程的整個(gè)業(yè)務(wù)流程開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將有限的審計(jì)資源投入到關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行審計(jì)，全面覆蓋、突出重點(diǎn)；并及時(shí)進(jìn)行事后監(jiān)督與評(píng)價(jià)，運(yùn)用審計(jì)成果提升運(yùn)營管理、提質(zhì)增效，才能利用有限的審計(jì)資源取得更大的審計(jì)成效，才能將審計(jì)環(huán)節(jié)從合同簽訂審計(jì)向合同全流程審計(jì)過渡；將審計(jì)關(guān)口從“事前監(jiān)督”向“全程監(jiān)督”轉(zhuǎn)變；將審計(jì)重點(diǎn)從“查錯(cuò)糾錯(cuò)”“風(fēng)險(xiǎn)防控”向“查錯(cuò)糾錯(cuò)”“風(fēng)險(xiǎn)防控”和“提質(zhì)增效”三者并重轉(zhuǎn)變。同時(shí)結(jié)合合同管理內(nèi)部控制審計(jì)，評(píng)價(jià)合同管理流程設(shè)計(jì)是否合理，運(yùn)行是否有效，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果不斷進(jìn)行整個(gè)流程的再造和改進(jìn)。

2.經(jīng)濟(jì)合同全過程主要風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及應(yīng)對(duì)

結(jié)合審計(jì)部門內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、內(nèi)控評(píng)價(jià)等工作開展，利用風(fēng)險(xiǎn)打分、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)等方法，評(píng)估各類經(jīng)濟(jì)合同在各個(gè)環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)，可借助《經(jīng)濟(jì)合同全過程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》完成。A醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同全過程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果如表2所示。

表2 A醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同全過程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

（四）“價(jià)值評(píng)價(jià)、提質(zhì)增效”方面的審計(jì)發(fā)現(xiàn)及建議

在合同履行環(huán)節(jié)，通過對(duì)合同執(zhí)行情況進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，分析合同履行的主要風(fēng)險(xiǎn)，查找合同履行過程中的疏漏，從而在下一期合同招標(biāo)、簽訂及履行環(huán)節(jié)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控和管理。如對(duì)醫(yī)院物業(yè)服務(wù)項(xiàng)目開展合同執(zhí)行情況專項(xiàng)審計(jì)，重點(diǎn)審查服務(wù)人員數(shù)量、資質(zhì)及條件，服務(wù)期間及頻次，服務(wù)質(zhì)量等是否滿足合同約定；需求變動(dòng)時(shí)是否及時(shí)簽訂補(bǔ)充協(xié)議加以明確約定；歸口部門是否進(jìn)行有效合同執(zhí)行情況監(jiān)管；是否按合同約定付款等；通過審計(jì)重新評(píng)價(jià)招標(biāo)需求和招標(biāo)控制價(jià)設(shè)置是否合理，歸口部門監(jiān)管是否到位，歸口部門管理流程是否設(shè)計(jì)合理并有效執(zhí)行，為提升醫(yī)院運(yùn)營效率和效果提出有效建議。

在事后監(jiān)督與評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)，可以對(duì)經(jīng)濟(jì)合同事項(xiàng)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益或風(fēng)險(xiǎn)事件評(píng)價(jià)，提出有效提升運(yùn)營效率和效益的管理建議。如通過開展大型醫(yī)療設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)，分析設(shè)備相關(guān)收入和支出及使用效率等情況，對(duì)設(shè)備配置及管理提供決策支持；對(duì)租賃項(xiàng)目收入支出情況進(jìn)行全面分析，為租賃決策提供客觀依據(jù)；對(duì)醫(yī)用耗材消耗情況進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，將消耗與收入及作業(yè)相配比，查找耗材閉環(huán)管理中存在的問題并提出有效對(duì)策。

三、總結(jié)

（一）經(jīng)濟(jì)合同全過程風(fēng)險(xiǎn)防控審計(jì)思路

基于風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)，針對(duì)各類經(jīng)濟(jì)合同全過程中的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)開展重點(diǎn)審計(jì)，對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)開展常規(guī)審計(jì)，全面覆蓋、突出重點(diǎn)，既有效建立了風(fēng)險(xiǎn)防控體系，又實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)合同全過程的審計(jì)覆蓋。作為醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的第三道防線，搭建了牢固的風(fēng)險(xiǎn)“防火墻”，助力醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)事業(yè)合規(guī)、高效、安全運(yùn)行。

（二）經(jīng)濟(jì)合同全過程風(fēng)險(xiǎn)防控審計(jì)啟示

1.建立合同經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)庫及審計(jì)方案庫

將合同全過程各環(huán)節(jié)進(jìn)行有機(jī)統(tǒng)一，建立合同經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)庫。以合同管理的內(nèi)部控制制度和流程為抓手，從立項(xiàng)至合同事后監(jiān)督及評(píng)價(jià)，對(duì)全流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)納入風(fēng)險(xiǎn)庫，進(jìn)行有效風(fēng)險(xiǎn)管理。

對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)庫列示的各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，逐一形成審計(jì)應(yīng)對(duì)方案，納入審計(jì)方案庫，進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)防控。

2.注重審計(jì)人才隊(duì)伍建設(shè)，特別是復(fù)合型人才建設(shè)

當(dāng)今內(nèi)部審計(jì)人員必須儲(chǔ)備復(fù)合型知識(shí)體系，包括會(huì)計(jì)、審計(jì)、經(jīng)濟(jì)、法律、信息技術(shù)等，這樣才能適應(yīng)醫(yī)院運(yùn)營發(fā)展的需要，達(dá)到審計(jì)署、衛(wèi)健委的工作要求。公立醫(yī)院必須重視復(fù)合型人才培養(yǎng)，打牢人才基礎(chǔ)，以確保審計(jì)工作優(yōu)質(zhì)高效。

3.借助大數(shù)據(jù)審計(jì)技術(shù)和方法

伴隨計(jì)算機(jī)信息化程度的不斷提升，審計(jì)的技術(shù)手段和方式方法取到了不斷創(chuàng)新。審計(jì)要想做到實(shí)時(shí)、全覆蓋、科學(xué)精準(zhǔn)，必須與時(shí)俱進(jìn)，借助現(xiàn)代化新形式的技術(shù)手段和方式方法，有效提升審計(jì)工作的效率和效果，更好地發(fā)揮審計(jì)作用和價(jià)值。

結(jié)語

在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院既要堅(jiān)持公益屬性，又要向現(xiàn)代化醫(yī)院管理模式轉(zhuǎn)變，達(dá)到科學(xué)、高效的運(yùn)營管理水平。在此背景下，內(nèi)部審計(jì)必須立足醫(yī)院實(shí)際發(fā)展需要和發(fā)展趨勢，在上級(jí)主管部門的要求框架內(nèi)，積極探索，勇于創(chuàng)新，力爭不斷提高審計(jì)服務(wù)的質(zhì)量和效率，助力醫(yī)院事業(yè)發(fā)展大局。