Columbus指導(dǎo)下消融房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的療效觀察

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)是一種常見(jiàn)的心律失常，患者常伴心悸不適，可以通過(guò)射頻消融術(shù)治療進(jìn)行根治。PSVT廣義上分為房性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)和房室折返性心動(dòng)過(guò)速，其中AVNRT最為常見(jiàn)。常規(guī)射頻消融術(shù)使用X線透視進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融，而三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)則采用三維電場(chǎng)和磁場(chǎng)來(lái)進(jìn)行定位和標(biāo)測(cè)，在術(shù)中可減少X線輻射[1]。

Columbus三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)是微創(chuàng)公司自主研發(fā)的三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，填補(bǔ)了國(guó)產(chǎn)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的空白。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究觀察Columbus三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在治療AVNRT中的安全性及有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2019年1月至2020年1月在我院經(jīng)術(shù)中電生理檢查明確為AVNRT的患者共138例，隨機(jī)分為關(guān)閉三維定位功能消融組(A組)和打開(kāi)三維定位功能消融組(B組)，A組采用常規(guī)X光透視下標(biāo)測(cè)及消融，B組通過(guò)Columbus三維心臟電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)結(jié)合X線透視完成標(biāo)測(cè)及消融。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均行心電圖檢查，并與心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的心電圖作對(duì)比，確診PSVT。術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。

1.2.2 射頻消融術(shù) 在局麻下穿刺左鎖骨下靜脈，送10極標(biāo)測(cè)電極于冠狀靜脈竇內(nèi)。穿刺右側(cè)股靜脈，置入4極標(biāo)測(cè)電極于右心室。行常規(guī)電生理檢查誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，并行鑒別診斷，明確心動(dòng)過(guò)速類型為AVNRT。常規(guī)穿刺右股靜脈，置入長(zhǎng)鞘，送三維射頻消融導(dǎo)管，重建三尖瓣環(huán)及冠狀靜脈竇，記錄His并下壓大頭，在Koch三角后下方基底部、冠狀竇口與三尖瓣環(huán)之間 (后位法)[2]，找到理想消融靶點(diǎn)行射頻消融治療。消融后再次行電生理檢查評(píng)價(jià)消融效果。

1.2.3 隨訪 患者術(shù)后1、3、6個(gè)月在門診隨訪，如患者未能來(lái)院則進(jìn)行電話或微信隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

138例AVNRT患者根據(jù)隨機(jī)抽簽分為2組。A組62例，其中男性12例(19.35%)，年齡(52.00±15.38)歲；B組76例，其中男性25例(32.8%)，年齡(52.18±13.54)歲?；颊叩呐R床資料見(jiàn)表1。兩組術(shù)后6 h、24 h肌鈣蛋白T(cTnT)和腦鈉肽(BNP)水平對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組的心肌損傷程度基本相似。兩組的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組的手術(shù)曝光劑量明顯低于A組(P<0.05)。

2.2 主要終點(diǎn)事件

兩組患者術(shù)中即刻成功率均為100%，射頻消融術(shù)后均不能誘發(fā)出心動(dòng)過(guò)速。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月的隨訪，均無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，均未出現(xiàn)即刻和延遲的手術(shù)并發(fā)癥。

表1 兩組AVNRT患者的臨床資料比較

3 討論

有研究報(bào)道，使用EnSite NavX和CARTO 3 三維電解剖系統(tǒng)進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融治療PSVT安全有效，且提高手術(shù)效率，減少X線的曝光劑量[2-3]。

本研究三維標(biāo)測(cè)組的X線曝光劑量也明顯低于傳統(tǒng)X線組(99.71 mGy 對(duì)140.73 mGy)。國(guó)產(chǎn)Columbus三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)與國(guó)外的三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)原理類似，利用磁電雙定位原理，可以準(zhǔn)確地構(gòu)建心臟模型，標(biāo)記出希氏束區(qū)域、冠狀竇、三尖瓣環(huán)位置，可精確顯示出Koch三角的位置，定位消融導(dǎo)管，在術(shù)中持續(xù)觀察消融導(dǎo)管頭端方向和運(yùn)動(dòng)軌跡，精確標(biāo)記出已經(jīng)放電的部位，避免在無(wú)效部位過(guò)多放電，并且能夠準(zhǔn)確回到有效靶點(diǎn)進(jìn)行鞏固放電，提高手術(shù)成功率。在本研究的三維標(biāo)測(cè)組中，術(shù)者僅需要在輸送導(dǎo)管和某些心臟轉(zhuǎn)位的患者中少量使用X線曝光。Swissa等[4]在兒童中使用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)治療AVNRT，發(fā)現(xiàn)三標(biāo)測(cè)維組平均曝光時(shí)間明顯低于傳統(tǒng)X線組[(0.83±1.04)min 對(duì)(16.1±8.9)min]。

三維標(biāo)測(cè)組的手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于傳統(tǒng)X線組，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傳統(tǒng)X線組的手術(shù)操作僅局限于三尖瓣環(huán)和希式束的位置，然后再尋找慢徑區(qū)并進(jìn)行消融，整個(gè)手術(shù)過(guò)程在X線透視下進(jìn)行，操作比較直觀，沒(méi)有多余的步驟，且醫(yī)生操作相對(duì)熟練；三維標(biāo)測(cè)組的手術(shù)步驟也需要構(gòu)建三尖瓣環(huán)、His區(qū)域及冠狀靜脈竇模型，但由于沒(méi)有X線透視，術(shù)者操作時(shí)間略長(zhǎng)，且術(shù)者初次使用Columbus三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)新系統(tǒng)需要有熟悉的過(guò)程。此外，傳統(tǒng)X線組由于術(shù)者術(shù)中受到大量X線輻射，可能會(huì)加快手術(shù)節(jié)奏。國(guó)外研究也發(fā)現(xiàn)，簡(jiǎn)單的AVNRT三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)對(duì)于縮短手術(shù)時(shí)間的優(yōu)勢(shì)并不明顯[5]。本研究顯示三維組的消融即刻成功率、遠(yuǎn)期成功率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為100%、100%、0。有文獻(xiàn)報(bào)道AVNRT的射頻消融即刻成功率超過(guò)95%，房室阻滯的發(fā)生率為0.2%～0.6%[6-7]，AVNRT的射頻消融成功率約為98.7%[5]。三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下的AVNRT消融手術(shù)可進(jìn)一步降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)效率。

在觀察隨訪中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者的BNP均沒(méi)有明顯升高，cTnT在術(shù)后6 h升高，并超過(guò)了正常值的5倍，但在術(shù)后24 h明顯下降，表明在消融術(shù)后心肌存在輕微損傷。消融對(duì)心肌的損傷與手術(shù)方式無(wú)關(guān)，兩組的安全性一致。