不同年齡段兒童免疫性血小板減少癥的臨床特點(diǎn)分析

王峰 娜斯曼·尼加提 段麗 倪瓚

【摘要】目的 探討兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP） 與年齡相關(guān)的臨床特點(diǎn)。 方法 回顧性分析257例ITP患兒的臨床資料，對(duì)< 1歲組、1 ～ 3歲組和> 3歲組的性別、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病誘因、出血情況、初診時(shí)血小板參數(shù)、治療方法、療效及預(yù)后情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 ①257例患兒中< 1歲118例（45.9%），1 ～ 3歲70例（27.2%），> 3歲69例（26.9%）。< 1歲組男女比例3.06∶1，但隨著年齡增長(zhǎng)，男性百分率相對(duì)降低，女性百分率相對(duì)增高，< 1歲組與其他2組性別構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05/3）。②兒童ITP在各季節(jié)均可發(fā)病，但夏冬季相對(duì)較多，秋季最低，< 1歲組和> 3歲組發(fā)病有明顯的季節(jié)性，而1 ～ 3歲組各季節(jié)持平。> 3歲組與其他2組發(fā)病季節(jié)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05/3）。③患兒中52.9%有前驅(qū)感染史，以呼吸道感染為主，11.3%有疫苗接種史，< 1歲組發(fā)病誘因中疫苗接種史高于其他2組（P均< 0.05/3）。< 1歲組與其他2組發(fā)病誘因比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05/3）。④臨床表現(xiàn)以皮膚黏膜出血為主，< 1歲組尤甚，> 3歲組鼻出血比例較高，3組間出血情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05/3）。⑤初診時(shí)均有血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板比容（PCT）降低，平均血小板體積（MPV）、血小板體積分布寬度（PDW）升高，< 1歲組前兩者明顯下降，> 3歲組后兩者明顯升高（P均< 0.05/3）。⑥在治療方式中，< 1歲組靜脈注射Ig（IVIG）使用比例高于其他2組，而> 3歲組IVIG聯(lián)用激素的比例更高（P均< 0.05/3）。經(jīng)初始同種治療，< 1歲組完全反應(yīng)率高于其他年齡組，尤其是初始治療3 d后更顯著（P均< 0.05/3）。⑦慢性ITP發(fā)病率隨年齡增大而增多，< 1歲組慢性病例比例最低（P均< 0.05/3）。結(jié)論 < 1歲ITP患兒百分率最高，且男性高于女性。ITP夏冬季多發(fā)，秋季最少。ITP患兒臨床表現(xiàn)以皮膚黏膜出血為主。大多數(shù)患兒有發(fā)病誘因，< 1歲患兒以疫苗接種最常見(jiàn)。< 1歲患兒的初始血小板參數(shù)PLT與PCT明顯下降，> 3歲患兒的MPV與PDW明顯升高。< 1歲患兒初始治療3 d后完全反應(yīng)率最高，轉(zhuǎn)為慢性ITP的比例最低。

【關(guān)鍵詞】免疫性血小板減少癥;兒童;臨床特點(diǎn);年齡

Clinical characteristics of immune thrombocytopenia in children of different ages Wang Feng， Nasiman.Nijiati， Duan Li， Ni Zan. Department of Pediatric Rheumatology， Zhuhai Center for Maternal and Child Health Care， Zhuhai 519000， China

Corresponding author， Nasiman.Nijiati， E-mail： nsm1023@163.com

【Abstract】Objective To investigate the age-related clinical features of childhood primary immune thrombocytopenia （ITP）. Methods Clinical data of 257 children with ITP admitted to Zhuhai Center for Maternal and Child Health Care from 2013 to 2019 were retrospectively analyzed. The gender， onset season， onset inducement， bleeding situation， platelet parameters at first diagnosis， treatment method， efficacy and prognosis were statistically analyzed among the < 1， 1-3 and >3 year-old groups. Results Among 257 children， 118 cases （45.9%） were aged < 1 year， 70 cases （27.2%） aged 1-3 years and 69 cases （26.9%） aged >3 years. The male-to-female ratio in the < 1 year-old group was 3.06∶1. The prevalence of ITP in boys was decreased， whereas that of girls was increased over aging. The male-to-female ratio significantly differed between the < 1 year-old group and the other two groups （both P < 0.05/3）. ITP could occur in children in all seasons， which was more frequent in summer and winter， and the lowest in autumn. The seasonal onset of ITP in the < 1 and > 3 year-old groups was pronounced， whereas the incidence of ITP was almost the same throughout the year in the 1-3 year-old group. There was a significant difference in the onset season between the > 3 year-old group and the other two groups （both P < 0.05/3）. Among 257 children， 52.92% of them had a history of pre-infection， primarily respiratory tract infection， and 11.3% had a history of vaccination. The history of vaccination in < 1 year-old group was significantly higher than those of the other two groups （both P < 0.05/3）. There was a significant difference regarding the onset inducement between the 1 year-old and the other two groups （both P < 0.05/3）. The clinical manifestations were mainly skin and mucosal bleeding， especially in the < 1 year-old group. And there was a higher proportion of nose bleeding in the >3 year-old group. There was a significant difference in bleeding among three groups （all P < 0.05/3）. Upon initial admission， the platelet count （PLT） and plateletcrit （PCT） were decreased， while mean platelet volume （MPV） and platelet distribution width （PDW） were increased. The PLT and PCT were significantly decreased in the < 1 year-old group and remarkably increased in the >3 year-old group （both P < 0.05/3）. In terms of treatment methods， the percentage of IVIG administration in the < 1 year-old group was significantly higher than those in the other two groups （both P < 0.05/3）. The proportion of IVIG combined with hormone usage in the >3 year-old group was the highest （all P < 0.05/3）. The complete response rate in the < 1 year-old group was significantly higher than those in the other two groups， especially at 3 d after initial treatment （all P < 0.05/3）. The incidence of chronic ITP was increased over aging. The proportion of chronic ITP was the lowest in the < 1 year-old group （all P < 0.05/3）. Conclusions The incidence of ITP is the highest in children aged < 1 year， and the incidence of male is higher than that of female counterparts. The incidence of ITP is obviously seasonal with the highest incidence in summer and winter， and the lowest in autumn. The main clinical manifestations of ITP in children are skin and mucosal bleeding. Most children have onset inducement factors. A history of vaccination is the most common inducement factor in children aged < 1 year. The initial platelet parameters of PLT and PCT are significantly decreased in children aged < 1 year， and MPV and PDW are considerably elevated in those aged >3 years. The complete response rate is the highest and the proportion of chronic ITP is the lowest in the < 1 year-old group at 3 d after initial treatment.

【Key words】Immune thrombocytopenia; Children; Clinical feature; age

免疫性血小板減少癥（ITP） 是兒童時(shí)期常見(jiàn)的出血性疾病，每年發(fā)病率為4/100 000 ～

5/100 000。ITP病因與發(fā)病機(jī)制至今未完全明確，兒童ITP多為急性，預(yù)后良好，但仍有20%左右可能發(fā)展為慢性，且緩解時(shí)間不確定[1]。ITP患兒在各個(gè)年齡段均可發(fā)病，但不同年齡段又有各自相應(yīng)的臨床特征。本研究組通過(guò)回顧性分析257例ITP患兒的臨床資料，總結(jié)了ITP患兒與年齡相關(guān)的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集廣東省珠海市婦幼保健院2013年1月至2019年12月收治的257例ITP患兒的臨床資料，ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2019年版《兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診療規(guī)范》（《診療規(guī)范》），根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查明確ITP診斷[1]。新診斷ITP者（病程< 3個(gè)月）228例，持續(xù)性ITP者（病程3 ～ 12個(gè)月）15例，慢性ITP者（病程> 12個(gè)月）14例，均符合《診療規(guī)范》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患兒的初始治療均在本院，持續(xù)性和慢性患兒均在本院隨診且資料完整。所有患兒排除其他繼發(fā)性血小板減少癥，如低增生性白血病、以血小板減少為首發(fā)表現(xiàn)的再生障礙性貧血、脾功能亢進(jìn)所致血小板減少以及遺傳性血小板減少癥等。將257例分為以下3組：< 1歲組118例，中位年齡4個(gè)月（1 ～ 11個(gè)月）;1 ～ 3歲組70例，中位年齡20個(gè)月（12 ～ 35個(gè)月）;> 3歲組69例，中位年齡5歲（3.08 ～ 13.25歲）。

二、治療方案

治療方案的實(shí)施不僅參考血小板計(jì)數(shù)（PLT），更關(guān)注出血癥狀：①PLT≥20×109/L，無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)，先觀察隨訪。②PLT< 20×109/L伴活動(dòng)性出血時(shí)，予潑尼松[1.5 ～ 2.0 mg/（kg·d）]或丙種球蛋白[0.4 ～ 1.0 g/（kg·d）、2 ～ 5 d]靜脈滴注，待PLT≥100×109/L持續(xù)1 ～ 2周后，逐漸減量糖皮質(zhì)激素（激素）直至停藥，療程4 ～ 6周。③PLT< 10×109/L和（或）存在危及生命的出血，予大劑量甲潑尼龍[10 ～ 30 mg/（kg·d）、3 d]和（或）丙種球蛋白[1.0 g/（kg·d）、2 ～ 3 d]沖擊治療，之后予潑尼松1.5 ～ 2 mg/（kg·d）口服，PLT≥100×109/L持續(xù)1 ～ 2周后，激素減量同前，療程約4 ～ 6周，酌情輸注血小板。④慢性ITP患兒初始治療按上述方案，每1 ～ 2周復(fù)查血常規(guī)，若PLT≥20×109/L，無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)，先觀察，無(wú)須處理;若PLT< 20×109/L伴活動(dòng)性出血，予丙種球蛋白[0.5 g /（kg·d）、1 d] 靜脈滴注、1次/月，使PLT維持于30×109 ～ 50×109/L;若PLT< 10×109/L和（或）存在危及生命的出血，按方案③處理。

三、療效判定

依據(jù)《診療規(guī)范》對(duì)療效進(jìn)行判定：①完全反應(yīng)，治療后PLT≥100×109/L，無(wú)出血。②反應(yīng)，治療后PLT為30×109 ～ 100×109/L且至少比基礎(chǔ)PLT增加2倍，無(wú)出血。③無(wú)效，治療后PLT< 30×109/L或者PLT增加不到基礎(chǔ)值的2倍或者有出血。結(jié)合ITP短期有效（2 ～ 4周）的特點(diǎn)，設(shè)置2個(gè)評(píng)估療效的時(shí)間點(diǎn)，即初始治療3 d后和激素治療4周后。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，無(wú)序分類(lèi)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni法。計(jì)量資料采用? 表示，各組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法，α = 0.05。

結(jié)果

一、年齡分布與性別比例

257例患兒中< 1歲118例（45.9%），1 ～ 3歲70例（27.2%），> 3歲69例（26.9%）。< 1歲組男89例（75.42%），女29例（24.6%），男女比例3.06∶1;1 ～ 3歲組男41例（58.6%），女29例（41.4%），男女比例1.41∶1;> 3歲組男40例（58.0%），女29例（42.0%），男女比例1.38∶1，各年齡組性別構(gòu)成比比較，< 1歲組與1 ～ 3歲組、< 1歲組與> 3歲組性別分布比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 5.849，P = 0.016;χ2 = 6.198，P = 0.013），1 ～ 3歲組與> 3歲組性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.005，P = 0.943）。

二、發(fā)病季節(jié)

257例中春季發(fā)病59例（23.0%），夏季發(fā)病82例（31.9%），秋季發(fā)病44例（17.1%），冬季發(fā)病72例（28.0%）。各年齡組發(fā)病季節(jié)比較，<

1歲組與1 ～ 3歲組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 2.710，P = 0.439），< 1歲組與> 3歲組、1 ～ 3歲組與> 3歲組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 10.443，P = 0.015;χ2 = 11.018，P = 0.012），見(jiàn)圖1。

三、發(fā)病誘因

257例ITP中136例（52.9%）有前驅(qū)感染史，其中86例（33.5%）為呼吸道感染（上呼吸道感染53例、支氣管炎33例），腸道感染10例（3.9%），其他感染5例（2.0%）。有疫苗接種史29例（11.3%），接種時(shí)間均為發(fā)病前2周內(nèi)，接種的疫苗包括：百白破疫苗16例、乙肝疫苗6例、流感疫苗3例、麻疹疫苗2例、麻腮風(fēng)疫苗2例。無(wú)明顯誘因者92例（35.8%）。各年齡組發(fā)病誘因比較，< 1歲組與1 ～ 3歲組、< 1歲組與> 3歲組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 11.465，P = 0.003;χ2 = 14.464，P = 0.001），1 ～ 3歲組與> 3歲組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.589，P = 0.745），見(jiàn)表1。

四、出血情況

257例ITP患兒中無(wú)出血表現(xiàn)38例（14.8%），余219例（85.2%）均有不同程度的出血。各年齡組出血情況比較，< 1歲組與1 ～ 3歲組、< 1歲組與> 3歲組、1 ～ 3歲組與> 3歲組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 19.927，P = 0.001;χ2 = 15.579，P = 0.004;χ2 = 13.213，P = 0.010），主要臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜出血，< 1歲組尤甚，3歲組鼻出血比例相對(duì)高，見(jiàn)表2。

五、初診時(shí)血小板參數(shù)

各年齡組患兒入院時(shí)血小板參數(shù)指標(biāo)比較見(jiàn)表3，< 1歲組的PLT、血小板比容（PCT）明顯降低，與其他2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05/3），而> 3歲組的平均血小板體積（MPV）、血小板體積分布寬度（PDW）升高更顯著，與其他2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05/3）。

六、治療方法

257例中單用丙種球蛋白188例（73.2%），靜脈注射Ig（IVIG）聯(lián)用激素23例（8.9%），單用激素1例（0.4%），無(wú)治療45例（17.5%）。3組治療方法的比較，< 1歲組與1 ～ 3歲組、1 ～ 3歲組與> 3歲組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 4.131，P = 0.127;χ2 = 6.810，P = 0.078），< 1歲組與> 3歲組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 13.213，P = 0.010）。< 1歲組用IVIG比例高于其他2組，而> 3歲組IVIG聯(lián)用激素的比例更高，見(jiàn)表4。

七、療效評(píng)估情況

各年齡組初始治療3 d后療效評(píng)估情況比較，< 1歲組與1 ～ 3歲組、< 1歲組與> 3歲組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = -3.338，P = 0.001;Z = -3.813，P < 0.001），< 1歲組初始治療3 d后完全反應(yīng)率明顯高于其他2組。1 ～ 3歲組與> 3歲組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = -0.481，P = 0.630）。各年齡組激素治療4周后療效評(píng)估情況比較，< 1歲組與1 ～ 3歲組、< 1歲組與> 3歲組、1 ～ 3歲組與> 3歲組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = -0.415，P = 0.678;Z = -0.845，P = 0.398;Z = -0.537，P = 0.592），見(jiàn)表5。

八、預(yù)后情況

各年齡組隨訪1年的預(yù)后情況比較，< 1歲組與1 ～ 3歲組、< 1歲組與> 3歲組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 9.599，P = 0.008;χ2 = 19.012，P 3歲組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 3.682，P = 0.159），> 3歲組慢性病例發(fā)生率明顯高于其他2組，< 1歲組最低，見(jiàn)表6。

討論

ITP可出現(xiàn)在兒童的不同年齡段，ITP的發(fā)生與患兒的性別、年齡有關(guān)，年齡越小，發(fā)病率越高，且以男性為主[2]。本研究顯示< 1歲組男女比例3.06∶1，但隨著年齡增長(zhǎng)，男性ITP百分率由75.4%降至58.0%，而女性的百分率由24.6%升至42.0%，與張劉仟等[3]的報(bào)道一致，具體原因及機(jī)制尚未清楚。但< 1歲組占比高于其他2組，考慮原因可能為嬰兒適應(yīng)環(huán)境的能力較差，免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，預(yù)防接種又主要集中在該年齡段，而ITP的發(fā)病與免疫異常息息相關(guān)。另外本研究顯示兒童ITP在各季節(jié)均可發(fā)病，但夏冬季占比相對(duì)較高，秋季最低，考慮可能與南方地區(qū)夏冬季易患病毒感染性疾病有關(guān)，與國(guó)際兒童ITP工作組（ICIS）的全球范圍研究顯示的8月份及12月份為ITP發(fā)病高峰期一致[4]。各年齡組發(fā)病季節(jié)也有明顯差異，< 1歲組和> 3歲組發(fā)病有明顯的季節(jié)性，而1 ～ 3歲組全年發(fā)病持平，考慮原因可能是< 1歲組免疫功能相對(duì)低下，容易感染季節(jié)性疾病，而> 3歲組上幼兒園和上學(xué)參加群體性活動(dòng)，增加了感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，1 ～ 3歲組居家較多，受流行性疾病的影響相對(duì)小。但也有研究者認(rèn)為ITP的發(fā)病在各季節(jié)無(wú)差異[5]。各個(gè)研究中ITP的季節(jié)高發(fā)性略有差異可能與各地區(qū)受地理、環(huán)境和氣候的影響而導(dǎo)致流行的病原體不盡相同有關(guān)。

ITP患兒發(fā)病前1周或數(shù)周常有前驅(qū)感染或疫苗接種史等誘發(fā)因素，稱(chēng)為API（antecedent of preceding illness），研究顯示API在急性ITP中更常見(jiàn)，且有API者預(yù)后好[6]。本研究的患兒52.9%有前驅(qū)感染史，且多為呼吸道感染，11.3%有疫苗接種史，< 1歲組發(fā)病誘因中疫苗接種史明顯高于其他2組。1歲內(nèi)是疫苗接種的高峰期，發(fā)生ITP的相關(guān)疫苗多為麻疹疫苗、百白破疫苗、流感疫苗、乙肝疫苗和麻腮風(fēng)疫苗。有報(bào)道顯示接種麻腮風(fēng)疫苗有可能面臨較高的ITP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。目前對(duì)于預(yù)防接種與ITP的相關(guān)性尚無(wú)特異性的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，僅能從兩者的時(shí)間關(guān)聯(lián)性方面作出推斷。本研究還表明在治療方式中，< 1歲組使用IVIG比例高于其他2組，而> 3歲組IVIG聯(lián)用激素的比例更高。另外在初始同種治療方式下，< 1歲組完全反應(yīng)比例高于其他年齡組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，提示ITP的治療效果與年齡密切相關(guān)，這可能與患兒年齡越小以急性起病居多有關(guān)[8]。

本研究顯示，慢性ITP發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，< 1歲組慢性病例很少，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。有研究者認(rèn)為年齡< 1歲的患兒預(yù)后良好，慢性ITP發(fā)病率低，容易自發(fā)緩解，所以年齡是慢性ITP預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。

有研究者指出，血小板參數(shù)在血小板減少性疾病的診斷和療效評(píng)價(jià)中發(fā)揮著重要作用[10]。在血小板4項(xiàng)參數(shù)中，PLT反映了血小板生成與破壞情況以及出凝血狀況，PCT與PLT變化一致，MPV反映了血小板的大小或體積，能夠反映骨髓中巨核細(xì)胞增生和血小板生成的情況。血小板破壞增加時(shí)，刺激骨髓產(chǎn)生新的血小板，MPV可增大。PDW反映血小板體積差異的程度，PDW與MPV呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示ITP患兒典型的指標(biāo)變化為PLT、PCT降低而MPV、PDW升高，< 1歲組PLT、PCT降低明顯，> 3歲組MPV、PDW升高明顯。所以血小板參數(shù)是評(píng)估ITP病情的最常用、簡(jiǎn)便和重要的輔助指標(biāo)。

綜上所述，ITP的臨床特征、預(yù)后與年齡密切相關(guān)，在臨床工作中應(yīng)關(guān)注不同年齡段ITP患兒的臨床特點(diǎn)，區(qū)別對(duì)待，選擇個(gè)體化、合理有效的治療方案。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-03-29）

（本文編輯：洪悅民）