神經(jīng)內(nèi)鏡透明隔造瘺在腦室出血并鑄形手術(shù)中的應(yīng)用

路連祥，張珂，侯召振

（新疆維吾爾自治區(qū)巴州人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，新疆 庫爾勒 841000）

0 引言

針對自發(fā)性腦室出血分析，主要指的是非外傷性的顱內(nèi)血管破裂，屬于血液進(jìn)入腦系統(tǒng)的一種疾病。主要引發(fā)該疾病的因素是高血壓、動(dòng)脈瘤以及腦血管畸形等相關(guān)血液疾病，通常情況下，該病未存在明顯的誘因，且發(fā)病比較迅速，在短時(shí)間內(nèi)如果不能有效控制病情，很有可能會引起梗阻性腦積水[1]，尤其對于具有雙側(cè)腦室鑄型患者而言，其顱內(nèi)壓呈不斷升高的趨勢，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)比較嚴(yán)重的障礙意識，甚至對于患者容易在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生死亡現(xiàn)象。對于該疾病的治療，其關(guān)鍵點(diǎn)在于對患者快速清除腦室內(nèi)血腫現(xiàn)象，對患者的腦組織損傷進(jìn)行減輕，促進(jìn)患者的腦脊液循環(huán)進(jìn)行恢復(fù)。因此，本次研究采用在新疆維吾爾自治區(qū)巴州人民醫(yī)院內(nèi)鏡下透明隔造瘺治療處理自發(fā)性腦室出血并雙側(cè)腦室鑄型患者18例。

1 資料與方法

1.1 一般資料。自2019年6月至2021年3月選取新疆維吾爾自治區(qū)巴州人民醫(yī)院18位患者進(jìn)行此手術(shù)方法。在額部選擇穿刺點(diǎn)時(shí)，穿刺點(diǎn)位于中線旁開4 cm，與冠狀縫交界，其中，男12例，女6例；年齡48～74歲。CT顯示單純腦室出血10例，丘腦出血破入腦室8例。符合自發(fā)性腦室出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，頭顱CT平掃證實(shí)腦室出血并形成雙側(cè)鑄型，格拉斯哥昏迷評分（GCS）≥5分。排除有：①動(dòng)脈瘤，血管畸形，凝血功能障礙引起的腦室出血者；②嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病，心，肺，肝，腎功能障礙；③存在明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 器械與設(shè)備。內(nèi)鏡系統(tǒng)：德國產(chǎn)硬質(zhì)蛇牌神經(jīng)內(nèi)鏡（AESCULAP FF399R），有4個(gè)工作通道，外徑6 mm，工作長度15 cm，內(nèi)鏡通道內(nèi)徑2.8 mm，器械通道內(nèi)徑2.2 mm，沖洗排水通道內(nèi)徑均為1.4 mm，內(nèi)鏡視角30°；還有與該內(nèi)鏡配套的 AESCULAP微型活檢鉗、剪刀、異物鉗及雙極電凝器等。

1.3 手術(shù)方法。均在全麻下采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)額角穿刺加透明隔造瘺術(shù)。傳統(tǒng)穿刺點(diǎn)為冠狀縫前1 cm，中線旁開3 cm，即Kocher點(diǎn)。而我院術(shù)中采用冠狀縫上，中線旁開4 cm（見圖1B點(diǎn)），做一弧形切口。翻開皮瓣后，用鉆在B點(diǎn)鉆孔，開骨窗約2 cm大小，骨緣周邊骨蠟涂抹止血。電凝硬膜并剪開。置入透明工作鞘，進(jìn)約4 cm，即可進(jìn)入同側(cè)腦室，吸除側(cè)腦室額角，體部血腫后，將工作鞘向后方擺動(dòng)，可顯露三角區(qū)及枕角，吸除此部位血腫。用鹽水沖洗側(cè)腦室，見無活動(dòng)性出血，觀察透明隔（見圖2），在室間孔后方，用雙極電凝透明膈相對薄弱且無血管區(qū)域，擴(kuò)大瘺口直徑達(dá)6 mm以上，通過此瘺口可將對側(cè)腦室大部分血腫吸除。

圖1 A點(diǎn)為常規(guī)Kocher入路，B點(diǎn)為此文獻(xiàn)手術(shù)入路操作點(diǎn)，中線旁開4cm

圖2 清除完同側(cè)腦室血腫后，暴露出透明隔

2 結(jié)果

所有病人均完成神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)額角穿刺加透明隔造瘺術(shù)。術(shù)后復(fù)查頭顱CT均可見血腫清除滿意，見圖3與圖4對比，血腫清除率在95%。術(shù)后意識恢復(fù)清醒患者8例，有自主反應(yīng)患者5例，生命體征穩(wěn)定但意識持續(xù)昏迷患者2例。癥狀無緩解3例。其中一位患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染，經(jīng)抗感染治療，腰椎置管外引流腦脊液2周好轉(zhuǎn)。

圖3 為術(shù)前腦室出血并雙側(cè)鑄型CT

圖4 為術(shù)后第二天復(fù)查頭顱CT

3 討論

對于腦室出血而言，通常情況下沒有出現(xiàn)明顯的外因，屬于突然發(fā)病顯現(xiàn)，該疾病的發(fā)展迅速，在短時(shí)間內(nèi)容易引起患者意識障礙，同時(shí)也易出現(xiàn)偏癱失語，甚至較嚴(yán)重的患者出現(xiàn)腦積水以及腦疝等現(xiàn)象，其屬于神經(jīng)外科預(yù)后較差的一種急癥。通過采用血液的源頭分析，可將其分為原發(fā)性以及繼發(fā)性腦室出血，在腦出血病人的總數(shù)占比中，分別為2%～4%、40%[2]。在當(dāng)前的腦出血治療中，主要包括了內(nèi)科保守治療、開顱清除血腫、神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫以及側(cè)腦室穿刺外引流等。在當(dāng)前的臨床治療方面，常見的治療方法以單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)為主[3]。但患者接受手術(shù)后，需要對患者采用反復(fù)注入的方式注入尿激酶溶解血腫，而對于腦室外引流方面，容易出現(xiàn)流管堵塞現(xiàn)象，導(dǎo)致顱內(nèi)出現(xiàn)感染，難以處理腦脊液循環(huán)通路梗阻等相關(guān)問題。對于引流管的拔除之后，剩余的血腫吸收容易產(chǎn)生腦積水現(xiàn)象，導(dǎo)致很多患者均需要采用二次的方式進(jìn)行手術(shù)，這實(shí)際加增加惡劣患者的經(jīng)濟(jì)承載能力，對于后續(xù)的預(yù)后影響也較大。對于神經(jīng)內(nèi)鏡而言，在可直視的前提下，盡最大的努力清除血腫并進(jìn)行止血工作，創(chuàng)傷小，減少術(shù)中對腦室周邊結(jié)構(gòu)的損傷[4]。近年來在微創(chuàng)神經(jīng)外科領(lǐng)域發(fā)展迅速。利用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)可以抵近觀察，有利于尋找血腫及出血點(diǎn)。

對于腦室鑄型患者，我們采取措施的理論基礎(chǔ)是：透明隔是大腦中線兩層由白質(zhì)纖維和少許神經(jīng)元組織構(gòu)成的薄膜，透明隔隔膜的正常厚度是1～3 mm，其血液供應(yīng)源自大腦前動(dòng)脈的紋狀體內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支，三條隔膜靜脈沿著其表面走行，然后橫向穿過穹隆柱進(jìn)入大腦內(nèi)靜脈[5]。多數(shù)標(biāo)本和臨床病例中可見透明隔前部有不規(guī)則的三角形無血管區(qū)，周圍為下隔靜脈匯聚的地方，此處透明隔最薄，多數(shù)隱約可見對側(cè)腦室，面積36～50 mm2，造瘺十分容易。經(jīng)額角入路，鉆孔與中線的距離決定術(shù)中視野，鉆孔越靠外側(cè)，內(nèi)鏡的末端越朝向透明隔，若在中線旁5～6 cm鉆孔，可進(jìn)行透明隔造瘺術(shù)透明隔沒有動(dòng)脈，有1～3支靜脈，所以最佳造瘺位置應(yīng)該在室間孔后5～10 mm。

根據(jù)以上理論基礎(chǔ)，對于雙側(cè)腦室鑄型患者，我們采取透明隔造瘺方法，可以在一側(cè)額角入路，清除完同側(cè)腦室血腫后，因透明管鞘在中線旁開4 cm進(jìn)入腦組織內(nèi)，有一定的傾斜角度，可以觀察到中線處透明隔，在透明隔開窗后，同時(shí)解決對側(cè)腦室血腫，避免了無法清除對側(cè)腦室血腫及再在對側(cè)行手術(shù)創(chuàng)口的缺點(diǎn)。而且在冠狀縫上鉆孔，通過透明鞘向后擺動(dòng)，可以更有效觀察側(cè)腦室三角區(qū)和枕角并將此區(qū)的血腫清除滿意。

研究結(jié)果顯示：患者術(shù)后通過CT復(fù)查頭顱發(fā)現(xiàn)，患者的血腫清除率達(dá)到90%以上，這實(shí)際就和神經(jīng)境內(nèi)可在直視下迅速清除腦室內(nèi)血腫有很大關(guān)系。采用神經(jīng)內(nèi)鏡除了能夠及時(shí)清除一側(cè)的腦室血腫之外，還可以借助透明隔造瘺，有效清除對側(cè)的側(cè)腦室血腫，同時(shí)，腦室血腫還可以借助孟氏孔清除。這種方式可以在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行對大量的血腫進(jìn)行清除，快速恢復(fù)患者的意識，對其預(yù)后處理具有重要的作用。從側(cè)面說明了在腦室內(nèi)血腫中，采用神經(jīng)內(nèi)鏡清除具備較強(qiáng)的安全性和實(shí)效性。通過神經(jīng)內(nèi)鏡的全程直視下進(jìn)行操作，很少出現(xiàn)新鮮出血現(xiàn)象，而在術(shù)中采取必要的沖洗方式，除了可以將腦室內(nèi)的血液沖洗干凈外，還能清除其中的副產(chǎn)物，包括了凝血酶和高鐵離子等，同時(shí)，通過這種方式能夠發(fā)現(xiàn)其中的活動(dòng)性出血狀況，而術(shù)中的出血可以采用電凝止血方式。在神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)中，清除的血腫量比較大，對于患者的腦室周圍結(jié)構(gòu)存在的刺激和壓迫可以有效緩解。而神經(jīng)內(nèi)鏡在直視下放置引流管，可以對常規(guī)腦室外引流的盲目性進(jìn)行有效避免，而在腦室內(nèi)的多數(shù)血腫被清除之外，能夠?qū)σ鞴茏枞赃M(jìn)行有效降低，在時(shí)間方面可以有效縮短，規(guī)避因長時(shí)間放置，使得顱內(nèi)感染和梗阻性腦積水現(xiàn)象的發(fā)生。神經(jīng)內(nèi)鏡在直視下清除血腫，在清除過程中，需要采取嚴(yán)格對血腫中央腔控制，避免損傷血腫腔壁，對神經(jīng)功能障礙進(jìn)行有效規(guī)避。對于神經(jīng)內(nèi)鏡而言，能夠在短時(shí)間內(nèi)將大量的血腫進(jìn)行清除，促進(jìn)患者意識恢復(fù)以及減少其主要的并發(fā)癥具有重要的作用。

綜上所述，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療自發(fā)性腦室出血合并雙側(cè)腦室鑄型患者，采用透明隔造瘺方法，療效明確，血腫在直視下清除迅速，滿意，可明顯改善患者預(yù)后，減少并發(fā)癥，縮短病程，降低病死率，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，較其他清除血腫方法更加安全有效。