實(shí)時諧波超聲造影聯(lián)合四維子宮輸卵管超聲造影在輸卵管阻塞診斷中的應(yīng)用價值

楊國蓮，劉西

1 天津市西青區(qū)婦女兒童保健和計(jì)劃生育服務(wù)中心超聲科 （天津 300380）；2 天津市北辰醫(yī)院超聲科 （天津 300400）

輸卵管阻塞是臨床常見的婦科疾病，可導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生[1]。腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)（laparoscopy chromopertubation，CLP）是臨床診斷輸卵管是否阻塞的金標(biāo)準(zhǔn)，通過在腹腔鏡下觀察造影劑在輸卵管的走形判斷阻塞程度，但該檢查手段會對患者機(jī)體造成一定程度的損傷，且需行全身麻醉，故不適用于身體條件較差或?qū)β樽硭幬锩舾械幕颊?，具有一定的局限性，不宜作為常?guī)檢查方式應(yīng)用于臨床診斷[2]。四維子宮輸卵管超聲造影（four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，4D-HyCoSy)）是結(jié)合超聲技術(shù)及造影劑觀察輸卵管的方式，已被廣泛應(yīng)用于臨床，但其在直接判斷輸卵管走形方面仍具有一定的局限性[3]。實(shí)時諧波超聲造影是在4D-HyCoSy 的基礎(chǔ)上再次注入造影劑，通過移動超聲探頭觀察造影劑在輸卵管中走形的技術(shù)。本研究旨在探討實(shí)時諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy 在輸卵管阻塞診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月至2019年10月于我院就診的108例不孕癥患者作為研究對象，年齡19～43歲，平均（28.56±3.65）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～26 kg/m2，平均（23.23±1.50）kg/m2；不孕時間1～6年，平均（3.58±1.23）年；既往發(fā)生過異位妊娠6例，人工流產(chǎn)手術(shù)史15例。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合不孕癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；愿意配合行實(shí)時諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy 及CLP 檢查；家庭成員之間關(guān)系融洽；生殖器無炎癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器疾病；白帶清潔度>Ⅱ度；男方原因引起的不孕；過敏性體質(zhì)；合并生殖道其他疾病或發(fā)育畸形。

1.2 方法

所有患者均于經(jīng)期結(jié)束后3～7 d行實(shí)時諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy檢查：囑患者排空膀胱，檢查前30 min給予其肌內(nèi)注射80 mg間苯三酚（武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20057106，規(guī)格4 ml∶40 mg注射劑），以4 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋；選擇12號Foley's管置入宮腔內(nèi)，置入成功后，注入2 ml 0.9%氯化鈉注射液；將造影劑六氟化硫微泡（商品名：聲諾維，BraccoImagingB.V.，注冊證號H20080059，規(guī)格59 mg六氟化硫）使用5 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋后輕輕震蕩，直至變?yōu)閼乙汉髠溆?；使用邁瑞DC-60S四維彩超儀，探頭頻率為6～9 MHz，機(jī)械指數(shù)為0.14，陰道探頭選擇位置為宮角切面，尋找到能夠看清楚雙側(cè)卵巢的最佳位置后固定探頭，調(diào)整增益至背景抑制的最大程度使圖片質(zhì)量達(dá)到最清晰狀態(tài)，觀察卵巢、子宮、盆腔情況，然后緩慢注入造影劑，在注入過程中啟動四維超聲模式，采集動態(tài)圖像，時長為35～60 s，圖像采集完成后，啟動實(shí)時二維諧波的掃描模式，再次緩慢注射造影劑，探頭從宮角位置追蹤輸卵管直至傘端，觀察輸卵管及周圍組織關(guān)系及造影劑彌散情況并記錄；操作結(jié)束后，留院觀察30 min，患者無明顯不適可離開醫(yī)院，間隔1 d口服抗生素，并且禁性生活2周。

所有患者于超聲檢查2個月后并在經(jīng)期結(jié)束后3～7 d 行CLP 檢查：均行全身麻醉，麻醉成功后，常規(guī)行陰道消毒，完成后通過圓錐形硅膠頭導(dǎo)管經(jīng)由宮頸口置入腹腔鏡找到輸卵管的位置，將美藍(lán)液注入輸卵管，然后通過腹腔鏡判斷輸卵管是否阻塞及阻塞程度。

1.3 觀察指標(biāo)

以CLP 診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析實(shí)時諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy 對輸卵管阻塞的診斷效能（靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值）及與CLP 診斷結(jié)果的一致性（Kappa），并比較兩種檢查方式的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

輸卵管情況包括通暢、通而不暢及阻塞，將通暢和通而不暢合稱為未阻塞[4]。行CLP 檢查中，通暢為注入10～20 ml 美藍(lán)液后，輸卵管傘端溢出大量該液體；通而不暢為在注入該液體過程中有稍許阻力；阻塞為在推注過程中阻力明顯，且出現(xiàn)液體反流狀況，部分可見輸卵管膨大且美藍(lán)液無溢出。行實(shí)時諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy 檢查中，通暢為造影劑進(jìn)入后可暢通無阻礙，無造影劑反流，全程走形順暢，管徑顯示粗細(xì)光滑、均勻，并且勻速通過輸卵管傘部進(jìn)入盆腔；通而不暢為造影劑推入時感覺存在阻力，輸卵管全程粗細(xì)不一致或走形迂曲，傘端造影劑溢出量較少，盆腔內(nèi)部或卵巢周圍見強(qiáng)回聲帶；阻塞為推入造影劑時感覺阻力較大，輸卵管部分顯影或無顯影，超聲下卵巢周圍未見強(qiáng)回聲帶，并且在盆腔未見氣泡回聲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa<0.40表示診斷一致性較差，0.40≤Kappa<0.75表示診斷一致性尚可，Kappa≥0.75表示診斷一致性較好；P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CLP 診斷結(jié)果

CLP 診斷結(jié)果顯示，108例患者中，輸卵管未阻塞72例，阻塞36例。

2.2 實(shí)時諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy 對輸卵管阻塞的診斷效能

實(shí)時諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy 診斷輸卵管阻塞的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為88.89%（32/36）、95.83%（69/72）、93.52%（101/108）、91.43%（32/35）及94.52%（69/73），見表1。

表1 實(shí)時諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy 診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果比較（例）

2.3 一致性分析

Kappa檢驗(yàn)結(jié)果顯示，實(shí)時諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy對輸卵管阻塞的診斷結(jié)果與CLP 診斷結(jié)果具有較好的一致性（Kappa=0.853）。

2.4 兩種檢查方式的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

實(shí)時諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy 檢查出現(xiàn)不適感4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.70%（4/108），CLP 檢查出現(xiàn)不適感9例、疼痛7例、精神差6例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.37%（22/108）；實(shí)時諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy 檢查的不良反應(yīng)發(fā)生率低于CLP 檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.167，P<0.05）。

3 討論

臨床上用于診斷輸卵管阻塞情況的檢查方式包括CLP、4D-HyCoSy 及X 線下行子宮輸卵管碘油造影等，以CLP 為金標(biāo)準(zhǔn)。但CLP 檢查對患者造成的創(chuàng)傷較大，且操作復(fù)雜，不宜作為常規(guī)檢查的首選方式。臨床上常用4D-HyCoSy 檢查方式判斷輸卵管阻塞情況，其通過結(jié)合超聲及造影劑來采集造影劑在輸卵管走形的影像，從而判斷輸卵管的阻塞情況，但其僅依靠采集的影像進(jìn)行判斷，并未直接觀察造影劑走形[5]。實(shí)時諧波超聲造影則是在4D-HyCoSy 檢查的基礎(chǔ)上直接觀察造影劑在輸卵管的走形，兩者聯(lián)合應(yīng)用于輸卵管阻塞情況檢查的臨床價值值得探究。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)時諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy對輸卵管阻塞情況的診斷效能較高，且與CLP 檢查結(jié)果的一致性較好，分析原因可能為，實(shí)時諧波超聲造影是通過再次注入造影劑并移動超聲探頭追蹤造影劑的流動，可直接觀察造影劑在輸卵管中的流動情況，并且將增益調(diào)整至背景抑制的最大程度，可清晰地顯示輸卵管走形情況；4D-HyCoSy 是在超聲的輔助下采集輸卵管立體結(jié)構(gòu)圖像，通過觀察造影劑在輸卵管的流動情況來判斷其阻塞情況，該檢查技術(shù)可通過多個角度及多個平面更清晰、直觀地觀察卵巢相關(guān)部位；而兩者聯(lián)合應(yīng)用可以從總體到局部更加全面地觀察到輸卵管阻塞情況，故可提高診斷效能[6]。

本研究結(jié)果還顯示，實(shí)時諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy檢查的不良反應(yīng)發(fā)生率低于CLP 檢查，說明實(shí)時諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy 可應(yīng)用于輸卵管阻塞情況檢查的不良反應(yīng)較少，原因可能為無需進(jìn)行腹腔鏡置入，創(chuàng)傷小，并且其應(yīng)用的六氟化硫微泡造影劑具有促進(jìn)炎癥吸收的作用[7]。

綜上所述，實(shí)時諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy 可較為全面地掌握輸卵管阻塞情況及走形，應(yīng)用于輸卵管阻塞診斷的臨床價值較高，且不良反應(yīng)少。