超聲刀在乳腺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用進(jìn)展

劉祝，孟祥朝（通信作者），楊杰

1 天津市第三中心醫(yī)院分院 （天津 300250）；2 天津市第三中心醫(yī)院 （天津 300170）

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，在全球每年新發(fā)腫瘤中占比23%，病死例數(shù)在女性癌癥病死例數(shù)中占比14%，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1-2]。近年來(lái)，隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變和生活節(jié)奏的加快，乳腺癌發(fā)病率呈升高趨勢(shì)[3-4]。目前主要采用乳腺癌根治術(shù)治療該疾病患者，通過(guò)切除乳腺組織、清掃腋窩淋巴結(jié)可有效根除病灶，療效確切[5-6]。但在患者切除乳腺組織后，由于缺乏胸肌的支撐作用，導(dǎo)致機(jī)體腋窩處容易形成空洞，出現(xiàn)液體滲出情況，引起皮下積液、感染等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)效果。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，外科領(lǐng)域?qū)κ中g(shù)安全性、精準(zhǔn)度的要求不斷提高，超聲刀作為一種高效的新型手術(shù)器械，在耳鼻喉科、口腔科、整形美容外科、神經(jīng)外科等多個(gè)領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用[7-8]。超聲刀的高速機(jī)械振動(dòng)能夠使手術(shù)切割與凝固在同一時(shí)間進(jìn)行，溫度較低，改善了傳統(tǒng)高頻電刀治療時(shí)存在的熱損傷問(wèn)題，在乳腺癌手術(shù)患者中具有良好的應(yīng)用前景。本研究就超聲刀在乳腺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 超聲刀的工作原理

目前市面上的超聲刀型號(hào)較多，其結(jié)構(gòu)主要包括主機(jī)、附件、應(yīng)用軟件和腳踏開(kāi)關(guān)，其中附件包含冷卻系統(tǒng)、各種刀頭、手柄等。超聲刀系統(tǒng)能夠通過(guò)壓點(diǎn)式轉(zhuǎn)換器促使電信號(hào)向機(jī)械振動(dòng)轉(zhuǎn)化，使刀頭以合適的振幅、頻率振動(dòng)[9-10]。人體不同組織結(jié)構(gòu)的彈性、密度存在一定的差異，采用超聲刀能夠通過(guò)高頻超聲發(fā)生器將能量傳導(dǎo)入金屬刀頭，并對(duì)刀頭內(nèi)的組織展開(kāi)縱向移動(dòng)，促使組織中的水分子汽化、蛋白質(zhì)氫鍵斷裂、細(xì)胞崩解，有效切開(kāi)或凝固組織、閉合血管，最終達(dá)到止血和切割的手術(shù)治療目的。國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道顯示，超聲刀振動(dòng)時(shí)釋放的熱量低于電刀頭產(chǎn)生的熱量，對(duì)側(cè)向造成的熱損傷較小，安全可行[11-12]。

2 超聲刀在乳腺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

超聲刀用于乳腺癌手術(shù)患者中具有熱損傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，受到了醫(yī)師和患者的青睞。傳統(tǒng)的電刀切割主要利用電流經(jīng)過(guò)組織時(shí)對(duì)蛋白質(zhì)氫鍵所產(chǎn)生的破壞作用，促使蛋白質(zhì)變性、脫水、碳化，并在局部形成焦痂，達(dá)到閉合血管、淋巴結(jié)的治療目的，但在肌肉收縮或管腔壓力增加時(shí)容易出現(xiàn)脫落情況，造成淋巴漏、出血[13]。而超聲刀產(chǎn)生的熱量較低，在進(jìn)行組織切割凝固操作時(shí)，刀頭局部的溫度低于85 ℃，熱損傷范圍較小，能夠有效減少手術(shù)操作對(duì)機(jī)體造成的熱損傷。此外，超聲刀在處理血管時(shí)節(jié)省了結(jié)扎、分離、剪斷等步驟，術(shù)中無(wú)需更換器械，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間。但在實(shí)際應(yīng)用中，超聲刀的使用效果與術(shù)者的操作水平有關(guān)，因此還應(yīng)不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)，以提高其超聲刀使用熟練度，提升手術(shù)效率。皮下血腫、積液是乳腺癌患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)在切除乳腺組織時(shí)需切開(kāi)淋巴管道，即使電刀的電凝作用能夠控制出血，但也會(huì)增加皮下血腫、積液的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)感染、蜂窩組織炎等，影響手術(shù)安全性。超聲刀在手術(shù)中主要依靠振動(dòng)促使蛋白質(zhì)變性，能夠減少手術(shù)操作對(duì)機(jī)體的損傷，避免高熱能引起的深層組織失活情況，為患者術(shù)后盡快恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。

3 超聲刀在乳腺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用方法

超聲刀在乳腺癌手術(shù)患者中具體應(yīng)用方法如下：設(shè)置振動(dòng)幅度50～100 μm，分離皮瓣后，使用超聲刀進(jìn)行乳腺組織切除、腋窩淋巴結(jié)清掃操作，當(dāng)清掃至腋窩血管鄰近區(qū)域發(fā)現(xiàn)3～5 mm 的較大神經(jīng)和血管時(shí)，需先使用超聲刀對(duì)神經(jīng)、血管實(shí)施波堤法處理，再以3檔小功率鈍面鉗夾充分分離和切割血管，其他小血管可使用5檔完成切割分離操作，術(shù)中使用超聲刀代替絲線(xiàn)結(jié)扎止血，進(jìn)行血管離斷與止血操作，術(shù)畢在腋窩、胸壁處常規(guī)安放引流管，負(fù)壓引流，使用彈性繃帶完成皮瓣固定和加壓包扎操作，包扎壓力以不影響患者正常呼吸為宜，如患者術(shù)后發(fā)生皮下積液，需給予穿刺抽液治療。

4 超聲刀在乳腺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果

4.1 手術(shù)治療效果

根據(jù)超聲刀的工作原理、設(shè)計(jì)理念，結(jié)合臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，超聲刀在乳腺癌手術(shù)患者中的療效確切。近年來(lái)，諸多學(xué)者通過(guò)臨床實(shí)踐探討了超聲刀在乳腺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。梅俊等[14]以2014年8月至2016年1月于黃岡市中心醫(yī)院行乳腺癌改良根治術(shù)的120例患者作為研究對(duì)象，按單雙號(hào)分為兩組，單號(hào)60例歸入對(duì)照組，行電刀聯(lián)合腋窩處皮膚外固定治療，雙號(hào)60例歸入研究組，行超聲刀聯(lián)合腋窩處皮膚外固定治療，結(jié)果顯示，研究組的手術(shù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、平均住院時(shí)間分別為（108.45±5.87） min、（8.48±0.65）d、（11.66±1.77） d，均短于對(duì)照組的（144.84±6.64）min，（13.56±1.27）d、（16.23±1.85）d，術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量分別為（54.67±4.16） ml、（357.65±18.54）ml，均少于對(duì)照組的（82.59±4.86）ml、（466.76±21.87）ml，淋巴結(jié)清掃數(shù)為（20.43±1.72）枚，多于對(duì)照組的（18.98±1.57）枚（P均<0.05），證實(shí)與傳統(tǒng)的電刀手術(shù)治療方案相比，在乳腺癌手術(shù)患者中應(yīng)用超聲刀的療效更顯著，能夠縮短手術(shù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間和住院時(shí)間，減小手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后引流量、有效清除淋巴結(jié)。李思維等[15]對(duì)146例乳腺癌患者研究后發(fā)現(xiàn)，與使用電刀比較，在乳腺癌手術(shù)患者中使用超聲刀進(jìn)行淋巴結(jié)清掃操作能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，治療效果理想。究其原因在于，與電刀比較，術(shù)中應(yīng)用超聲刀不會(huì)產(chǎn)生焦痂和煙霧，能夠避免遮擋術(shù)野，同時(shí)超聲刀能夠精準(zhǔn)切割，減少手術(shù)操作對(duì)組織的損傷，通過(guò)機(jī)械振蕩促使組織內(nèi)蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，細(xì)胞裂解，形成蛋白，凝固血管，止血效果更佳，有助于患者術(shù)后快速恢復(fù)。

4.2 治療安全性

任瀟毅和陳建中[16]實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)，在保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)中應(yīng)用超聲刀操作效率更高，術(shù)后近期并發(fā)上臂感覺(jué)障礙更少，安全性更高。肋間臂神經(jīng)為第2肋間神經(jīng)的外側(cè)分支，屬于純感覺(jué)神經(jīng)，當(dāng)該神經(jīng)受損后會(huì)引起機(jī)體肩胛部、上臂內(nèi)側(cè)后方麻木、疼痛等感覺(jué)障礙，常規(guī)理療、藥物、按摩等手段的預(yù)后效果較差，影響患者的生命質(zhì)量，而術(shù)中應(yīng)用超聲刀能夠避免電刀電流流過(guò)人體，減少手術(shù)對(duì)神經(jīng)的刺激，且自身釋放的熱量較小，可減少對(duì)神經(jīng)的熱損傷，能夠同時(shí)完成剪切、分離等精細(xì)操作，減少對(duì)周?chē)M織和神經(jīng)組織的牽拉、損傷，更好地保留神經(jīng)，同時(shí)能夠直接凝閉小血管、淋巴管，避免絲線(xiàn)結(jié)扎操作，改善神經(jīng)周?chē)鷿B出、出血情況，防止盲目止血、鉗夾對(duì)神經(jīng)造成的誤傷，具有良好的神經(jīng)保護(hù)作用，有助于減輕患者痛苦，保障治療安全性。丁恒一和司劍煒[17]對(duì)120例乳腺癌患者研究后發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用超聲刀的并發(fā)癥發(fā)生率（20.00%）低于應(yīng)用電刀（38.33%）（P<0.05），能夠有效減少切口感染、皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫、皮下瘀斑、血腫，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。饒啟旺[18]以2015年1月至2018年1月于南平市建陽(yáng)第一醫(yī)院行乳腺癌改良根治術(shù)的80例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用超聲刀患者的術(shù)后24 h引流量少于使用電刀患者，引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間均短于使用電刀患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于使用電刀患者（P均<0.05）。臨床中乳腺癌術(shù)后通常需對(duì)患者實(shí)施引流處理，引流液主要包括組織液化滲出、血液、術(shù)中殘存沖洗液、淋巴結(jié)等，部分病例腋下淋巴結(jié)數(shù)目較多，淋巴管豐富，而傳統(tǒng)電刀方案容易引起組織液化滲液、淋巴液漏等問(wèn)題，而超聲刀可降低此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)，證實(shí)乳腺癌手術(shù)患者中應(yīng)用超聲刀安全可靠。

4.3 存在的不足

譚鳳柱[19]的研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌手術(shù)患者中應(yīng)用超聲刀的止血效果良好，無(wú)組織液化、空洞化的效應(yīng)，可有效延緩組織分離，減少術(shù)中出血量、皮下積液，縮短住院時(shí)間，但在使用超聲刀時(shí)凝固越徹底切割越慢，為保障手術(shù)效果，需結(jié)合血管大小、組織張力，選擇合適的刀頭和力度實(shí)施切割操作，從而在保證凝血效果的前提下，加快切割速度。劉明見(jiàn)[20]通過(guò)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，盡管在乳腺癌手術(shù)患者中應(yīng)用超聲刀具有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、患者術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但在臨床實(shí)踐過(guò)程中超聲刀仍存在不足之處，切忌過(guò)度依賴(lài)，術(shù)中如遇凝斷管徑較大的血管或淋巴管，可實(shí)施雙道凝固操作，必要時(shí)可使用絲線(xiàn)展開(kāi)結(jié)扎作業(yè)，防止出血、淋巴漏的發(fā)生，且該項(xiàng)技術(shù)較為昂貴，還需結(jié)合患者的實(shí)際情況合理選擇手術(shù)方法。

5 小結(jié)

超聲刀以其獨(dú)特的性能特點(diǎn)廣泛用于外科領(lǐng)域，具有熱損傷小、止血性能好、易操作的優(yōu)勢(shì)，受到了醫(yī)師和患者的青睞。在乳腺癌手術(shù)患者中應(yīng)用超聲刀能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)操作對(duì)周?chē)M織、神經(jīng)的損傷，促進(jìn)患者術(shù)后良好恢復(fù)，并輔助或逐步替代傳統(tǒng)電刀工具。