孕期如何進(jìn)行體育鍛煉？
——基于發(fā)達(dá)國家及組織孕期身體活動(dòng)指南的啟示

陳長洲，王紅英，項(xiàng)賢林，林世行

（1.上海體育學(xué)院休閑學(xué)院，上海 200438；2.上海體育學(xué)院體育教育訓(xùn)練學(xué)院，上海 200438）

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出要加強(qiáng)體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預(yù)，建立不同人群、不同環(huán)境、不同身體狀況的運(yùn)動(dòng)處方庫，以促進(jìn)全民健康。我國相關(guān)職能部門也頒布了兒童、青少年、成年人及老年人身體活動(dòng)指南，充分顯現(xiàn)了對全民健康的重視，但仍缺乏對孕婦這一特殊群體身體活動(dòng)的關(guān)注和指導(dǎo)。研究［1-3］證實(shí)，孕期進(jìn)行體育鍛煉不僅可以防止妊娠期體質(zhì)量過度增加，而且能降低妊娠糖尿病、先兆子癇、妊娠高血壓、早產(chǎn)、靜脈曲張及深靜脈血栓等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究表明，孕婦如果在妊娠期的前3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行體育鍛煉，妊娠糖尿病、先兆子癇、妊娠高血壓、妊娠期體質(zhì)量過度增加和抑郁癥等的發(fā)生率則會(huì)升高［4-5］，體育鍛煉被認(rèn)為是一種有效預(yù)防和治療孕婦妊娠期并發(fā)癥的方法［6-7］。然而，調(diào)查研究［8］表明，美國達(dá)到每周150 min中等強(qiáng)度身體活動(dòng)的孕婦占比不足15%。我國經(jīng)常參與體育鍛煉的孕婦占比更低，不及美國的1/3和新加坡的1/2［9］。朱小烽等［10］指出，導(dǎo)致我國孕婦身體活動(dòng)不足的主要原因是對體育鍛煉的重視程度不足和體育鍛煉意識(shí)薄弱。在體醫(yī)融合和“一對夫妻可以生育三個(gè)子女”等政策背景下，如何通過科學(xué)的體育鍛煉促進(jìn)孕婦健康水平提升成為研究的熱點(diǎn)［11］。本文通過梳理近年來發(fā)達(dá)國家及組織發(fā)布的較為權(quán)威的孕期身體活動(dòng)指南，探索孕婦體育鍛煉的科學(xué)方法，期望對促進(jìn)我國孕婦體育鍛煉有所裨益。

1 孕期體育鍛煉研究的歷史追溯

最早的孕期體育鍛煉建議（而不是科學(xué)的評估）在一定程度上反映了時(shí)代的社會(huì)和文化特征［12］。如公元前1500年左右就有“從事辛勤工作的奴隸會(huì)更容易早產(chǎn)、急產(chǎn)和分娩較小的嬰兒，而久坐的貴族孕婦更容易因分娩較大的嬰兒而導(dǎo)致難產(chǎn)”的文字記載［13］。基于這種社會(huì)現(xiàn)象的不斷發(fā)生，部分助產(chǎn)士認(rèn)為，在分娩前進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可能會(huì)控制胎兒大小，有利于分娩［14］。在17世紀(jì)初，孕婦被鼓勵(lì)穿低跟鞋在戶外散步，并做一些手臂力量的練習(xí)，但應(yīng)避免騎馬、坐馬車等活動(dòng)以防止損傷子宮。當(dāng)時(shí)也有“孕婦應(yīng)該增加運(yùn)動(dòng)量”的建議，但爭議很大，反對者認(rèn)為體育鍛煉會(huì)導(dǎo)致骨盆收縮、胎位不正或子宮下垂等不良后果［15］。在19世紀(jì)的維多利亞時(shí)代，由于中、高階級(jí)婦女需保持“柔弱、精致、典雅”的形象，孕婦的體育鍛煉受到極大影響［16］。

19世紀(jì)末，科學(xué)研究證實(shí)了體育鍛煉和新生兒體質(zhì)量之間的關(guān)系，經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉的孕婦產(chǎn)出嬰兒的體質(zhì)量比沒有進(jìn)行體育鍛煉的孕婦產(chǎn)出的嬰兒輕［17］。至此，越來越多的婦產(chǎn)科醫(yī)生意識(shí)到孕期體育鍛煉的重要性。1912年，一項(xiàng)有關(guān)孕期體育鍛煉的研究［18］表明，步行是對孕婦最有益的運(yùn)動(dòng)，建議孕婦每天行走2～6英里（1英里=1.61 km）。1920—1930年，美國引入了產(chǎn)前體育鍛煉計(jì)劃，以達(dá)到改善孕婦肌肉張力、減輕分娩痛苦及促進(jìn)產(chǎn)后減肥的目的，這一計(jì)劃極大地促進(jìn)了孕婦產(chǎn)前體育鍛煉的普及和發(fā)展［19］。20世紀(jì)30年代初，英國也迅速制定了產(chǎn)前和產(chǎn)后體育鍛煉計(jì)劃，以改善肌肉張力、增強(qiáng)骨盆和腹部肌肉、促進(jìn)分娩。此后，關(guān)于孕婦體育鍛煉的科學(xué)研究日益增多，如Heardman［20］研究發(fā)現(xiàn)，孕婦參加體育鍛煉可促進(jìn)其身體健康、保持良好的姿態(tài)和身體機(jī)能，建議孕婦應(yīng)在中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上，增強(qiáng)其腹部和骨盆肌肉練習(xí)。20世紀(jì)中期，孕期體育鍛煉的重要性已廣為熟知，且部分孕期體育鍛煉培訓(xùn)班開始普及，內(nèi)容主要涉及身心放松和調(diào)整氣息的體育鍛煉。

雖然越來越多的研究證實(shí)，孕期體育鍛煉對孕婦的健康有益，但孕期是否應(yīng)進(jìn)行體育鍛煉仍存在爭議［21］。反對者［22-23］認(rèn)為，孕期體育鍛煉存在胎兒與孕婦收縮的骨骼肌競爭有氧血液而導(dǎo)致胎兒缺氧、體溫過高和潛在致畸等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)黾釉绠a(chǎn)和流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。支持者［24-25］認(rèn)為，孕期體育鍛煉可防止孕婦體質(zhì)量增加過多、促進(jìn)分娩和分娩后的恢復(fù)、防止妊娠期葡萄糖耐量下降和腰背痛、促進(jìn)心理健康和保持良好的身體姿態(tài)。由于孕期體育鍛煉與健康結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)與收益存在沖突，Wolfe等［26］提出了體育鍛煉與母嬰健康的劑量效應(yīng)關(guān)系的設(shè)想（圖1），并建議孕婦應(yīng)在適宜區(qū)間內(nèi)進(jìn)行體育鍛煉才能受益最大。

圖1 孕婦體育鍛煉與母嬰健康之間的劑量效應(yīng)關(guān)系［26］Figure 1 Dose-response relationship between the quantity and quality of maternal exercise on maternal and fetal well-being

為消除孕婦對體育鍛煉的擔(dān)憂、促進(jìn)更多的孕婦進(jìn)行體育鍛煉，后續(xù)相關(guān)研究主要從4個(gè)方面對孕期體育鍛煉與健康有關(guān)的證據(jù)進(jìn)行了完善：①體育鍛煉對激素和代謝的影響。胎兒的成長需要足夠營養(yǎng)，而體育鍛煉有助于增加肌肉對葡萄糖的攝?。?7］。研究［28-30］發(fā)現(xiàn)，孕婦的急性運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致交感腎上腺和副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增加，導(dǎo)致血漿胰島素減少，去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、胰高血糖素和生長激素濃度升高。②體育鍛煉對呼吸系統(tǒng)的影響。妊娠期間孕婦的內(nèi)分泌系統(tǒng)變化可能會(huì)導(dǎo)致呼吸反應(yīng)改變，從而限制其運(yùn)動(dòng)能力［31］。Jensen等［32-33］通過探究孕婦遞增性體育鍛煉引發(fā)的運(yùn)動(dòng)性呼吸困難發(fā)現(xiàn)，體育鍛煉會(huì)降低妊娠后期的耐受極限，而通氣和呼吸肌力量增加會(huì)導(dǎo)致孕期運(yùn)動(dòng)性呼吸困難。③體育鍛煉對心血管系統(tǒng)的影響。研究［34］發(fā)現(xiàn)，體育鍛煉可降低胎兒靜息心率、增加其心率儲(chǔ)備。如Morrow等［35］通過測試15名健康孕婦體育鍛煉后的心率、血壓和子宮胎盤/臍循環(huán)發(fā)現(xiàn)，體育鍛煉提升了孕婦的心率、血壓和子宮動(dòng)脈的收縮/舒張速度，表明體育鍛煉會(huì)使胎兒心率提升、子宮胎盤血管阻力增加。④體育鍛煉對心理健康的影響。孕期作為女性生命中的特殊時(shí)期，其情緒和心理容易發(fā)生極端變化［36］。如長期消極情緒會(huì)帶來胎兒大腦受損、早產(chǎn)或子宮內(nèi)生長受限、孕婦產(chǎn)后抑郁癥、嬰兒喂養(yǎng)困難及胎兒超重等問題［37-39］。相關(guān)研究［40-43］結(jié)果表明，孕期體育鍛煉對于孕婦產(chǎn)前抑郁及相關(guān)癥狀均具有積極消解作用，也會(huì)提高孕婦的生活質(zhì)量。

綜上所述，孕期體育鍛煉可以為孕婦和胎兒帶來積極效益，應(yīng)該鼓勵(lì)孕婦進(jìn)行體育鍛煉。為更好地普及孕期體育鍛煉的科學(xué)知識(shí)，世界多個(gè)國家和組織開始研制孕期身體活動(dòng)指南。1985年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）發(fā)布了第一個(gè)正式的產(chǎn)前身體活動(dòng)指南，該指南認(rèn)同孕婦有氧運(yùn)動(dòng)的安全性，但對跑步等強(qiáng)度較大的有氧運(yùn)動(dòng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，并且建議孕婦每次鍛煉的時(shí)間不超過15 min、心率＜140次/min、體溫不超過38℃［44］。此后，美國［ACOG 2002版、ACOG 2017版、美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部（U.S.Department of Health and Human Service，USDHHS）2008版、USDHHS 2018版］、加拿大（2003版、2019版）、澳大利亞（2002版、2008版）、丹麥（2008版）、法國（2005版）、日本（2003版）、挪威（2000版）、西班牙（2001版）、英國（2009版、2019版）及國際奧林匹克委員會(huì)（International Olympic Committee，IOC；2018版）等均發(fā)布和更新了有關(guān)孕期的身體活動(dòng)指南。這一系列孕期身體活動(dòng)指南的頒布表明了孕期體育鍛煉成為被社會(huì)認(rèn)可的活動(dòng)和行為。

2 發(fā)達(dá)國家及組織孕期身體活動(dòng)指南的建議

本文梳理了近年來發(fā)達(dá)國家及組織發(fā)布的孕期身體活動(dòng)指南，包括美國［45-46］、加拿大［47］、英國［48］、IOC［49］等發(fā)布的指南（表1）。

表1 近年來發(fā)達(dá)國家及組織孕期身體活動(dòng)指南概況Table 1 Overview of the guidelines for physical activity during pregnancy in developed countries and organizations in recent years

2003年，加拿大運(yùn)動(dòng)生理學(xué)會(huì)（Canadian Society for Exercise Physiology，CSEP）和加拿大婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)（Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada，SOGC）聯(lián)合制定了加拿大第一個(gè)較為完整的孕期身體活動(dòng)指南——《加拿大孕期和產(chǎn)后體育鍛煉指南》。該指南鼓勵(lì)通過身體活動(dòng)預(yù)備醫(yī)學(xué)檢查（Physical Activity Readiness Medical Examination，PARmed-X）的孕婦進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和肌肉鍛煉，有氧運(yùn)動(dòng)每周應(yīng)不少于2 d，在妊娠中期每天的鍛煉時(shí)間可以從15 min增加到30 min［50］?；趯υ袐D身體活動(dòng)證據(jù)的不斷積累，加拿大在2019年更新了《2019年加拿大孕期身體活動(dòng)指南》，該指南充分證實(shí)了體育鍛煉對孕婦和胎兒健康的積極影響，并進(jìn)一步完善和補(bǔ)充了孕期體育鍛煉的強(qiáng)度和類型、禁忌及風(fēng)險(xiǎn)、安全與保障、咨詢與指導(dǎo)［47］。2018年，USDHHS頒布了《美國國民身體活動(dòng)指南（第二版）》，而在此之前，USDHHS曾在2008年頒布了《美國國民身體活動(dòng)指南》，2項(xiàng)指南都對孕婦這一特殊群體的體育鍛煉提出了具體的指導(dǎo)和建議［51］。ACOG最早在1985年發(fā)布了有關(guān)孕期身體活動(dòng)的指南，于1994年和2002年進(jìn)行了更新，在2015年重新修訂，并于2017年對該指南進(jìn)行了確認(rèn)［52-54］。英國也曾在2006年頒布了孕期身體活動(dòng)指南，2017年在人們的呼吁下開始修訂，并于2019年更新了《孕婦身體活動(dòng)指南》［48，55］。IOC在2018年召開了國際專家小組會(huì)議，頒布了針對運(yùn)動(dòng)員孕婦的身體活動(dòng)指南。該指南系統(tǒng)地討論了體育鍛煉對孕前、孕中及產(chǎn)后的影響，并對衛(wèi)生專業(yè)人員和未來相關(guān)研究提出了相關(guān)建議［56-58］。

2.1 孕期體育鍛煉的禁忌證

Mottola［59］研究發(fā)現(xiàn)，阻礙孕婦參與體育鍛煉的主要原因是，孕婦擔(dān)憂體育鍛煉可能會(huì)對孕婦和胎兒造成潛在危害和影響。同一種體育鍛煉方式對不同孕婦體質(zhì)和健康的影響也不盡相同［60］，因此有必要明確孕婦體育鍛煉的絕對和相對禁忌證，以排除其在孕期體育鍛煉中的顧慮和風(fēng)險(xiǎn)。孕期體育鍛煉的絕對禁忌證指不建議體育鍛煉的情況，體育鍛煉相對禁忌證指體育鍛煉風(fēng)險(xiǎn)可能超過健康效益的情況［61］。通過梳理相關(guān)指南發(fā)現(xiàn)，加拿大、ACOG、英國和IOC均對孕婦體育鍛煉的絕對和相對禁忌證進(jìn)行了描述（表2）。

表2 孕期體育鍛煉的禁忌證Table 2 Contraindications of physical exercise during pregnancy

雖然各項(xiàng)孕期身體活動(dòng)指南描述的體育鍛煉禁忌證存在差異，但各國都指出如果孕婦存在先兆子癇或妊娠高血壓、早產(chǎn)、嚴(yán)重的呼吸道疾病、多次妊娠、前置胎盤、心血管疾病、子宮頸內(nèi)口松弛癥、胎兒生長受限、胎膜破裂、1型糖尿病或其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病及慢性支氣管炎等禁忌證，不建議進(jìn)行體育鍛煉。ACOG指出，存在禁忌證的孕婦進(jìn)行體育鍛煉可能會(huì)發(fā)生一系列妊娠并發(fā)癥，如存在先兆子癇和胎兒生長受限等禁忌證的孕婦在體育鍛煉后子宮胎盤的阻力指數(shù)升高，可能會(huì)引發(fā)胎兒的腦血管舒張［45，62-63］。因此，只有沒有絕對禁忌證的孕婦才能進(jìn)行體育鍛煉，而有相對禁忌證的孕婦應(yīng)在與醫(yī)護(hù)人員溝通后確定其能否進(jìn)行體育鍛煉和可進(jìn)行體育鍛煉的方式，以確保孕婦和胎兒安全。

2.2 孕期體育鍛煉的手段和方法

孕婦在產(chǎn)前進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可降低妊娠糖尿病、先兆子癇、妊娠高血壓、產(chǎn)前抑郁及巨嬰癥等的發(fā)病率，且不會(huì)增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、嬰兒出生體質(zhì)量較輕及嬰兒死亡率較高等不良后果［64-65］。然而，長時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)及不正確的活動(dòng)方式和類型也會(huì)對孕婦帶來一定風(fēng)險(xiǎn)。為此，加拿大、英國、USDHHS及ACOG分別對孕期身體活動(dòng)提出了詳細(xì)的建議（表3）。

孕期身體活動(dòng)包含鍛煉頻率、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度和類型4個(gè)要素［66］。在體育鍛煉頻率和持續(xù)時(shí)間方面，文 獻(xiàn) 系 統(tǒng) 綜 述［67］表 明，每 周 至 少3 d、累 積 至 少150 min的中等強(qiáng)度身體活動(dòng)可顯著降低妊娠糖尿病、先兆子癇和妊娠高血壓的發(fā)病率。加拿大、英國和USDHHS均建議孕婦每周累積體育鍛煉應(yīng)不少于150 min，ACOG也建議每天體育鍛煉不少于20～30 min。加拿大孕期身體活動(dòng)指南還指出，孕期鍛煉的最佳時(shí)間是妊娠中期，因?yàn)榇藭r(shí)惡心、嘔吐和疲勞期已經(jīng)過去，并且距離妊娠晚期還有一段時(shí)間，而先前沒有體育鍛煉經(jīng)歷的孕婦可以在妊娠中期從每次鍛煉15 min逐漸增加至30 min，鍛煉頻率也可從每周3 d增加至每周4～5 d，以促使其在整個(gè)孕期都保持良好的體育鍛煉習(xí)慣［68］。

在體育鍛煉強(qiáng)度方面，加拿大、英國、USDHHS及ACOG均建議孕婦應(yīng)進(jìn)行中等強(qiáng)度身體活動(dòng)。已有研究［67］表明，增加體育鍛煉強(qiáng)度可降低先兆子癇、妊娠糖尿病、妊娠高血壓及抑郁癥等的發(fā)病率。然而，對孕期較大強(qiáng)度體育鍛煉的安全性和有效性仍缺乏有效證據(jù)，所以孕婦進(jìn)行較大強(qiáng)度體育鍛煉需要在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行?？赏ㄟ^以下3個(gè)指標(biāo)判斷孕婦的體育鍛煉強(qiáng)度：①心率。加拿大和英國分別制定了孕婦體育鍛煉的心率正常參考值，加拿大要求孕婦中等強(qiáng)度身體活動(dòng)有40%～59%的心率儲(chǔ)備，而英國要求孕婦中等強(qiáng)度身體活動(dòng)有50%～70%的心率儲(chǔ)備。②談話測試。加拿大、USDHHS及ACOG均提出利用談話測試保證孕婦的體育鍛煉強(qiáng)度，通過監(jiān)測孕婦在體育鍛煉時(shí)說話的能力來反映體育鍛煉強(qiáng)度，中等體育鍛煉強(qiáng)度的孕婦可正常講話但不能唱歌［69-70］。③主觀疲勞感知評估（Rating of Perceived Exertion，RPE）。USDHHS建議中等強(qiáng)度的RPE為13～14級(jí)（等級(jí)范圍為6～20級(jí)），而ACOG則建議中等強(qiáng)度的RPE為5～6級(jí)（等級(jí)范圍為0～10級(jí)）。

在體育鍛煉類型方面，加拿大、英國、USDHHS及ACOG均建議孕婦不僅要進(jìn)行有氧鍛煉，還要進(jìn)行力量訓(xùn)練，具體活動(dòng)方式可根據(jù)表3所示內(nèi)容選擇。研究［71-72］表明，妊娠期間采用有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練相結(jié)合的方式比單獨(dú)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)的健康收益更大。加拿大孕期身體活動(dòng)指南指出，孕婦應(yīng)進(jìn)行肌肉調(diào)理鍛煉以促進(jìn)其分娩，并防止妊娠期腰痛、尿失禁、直腸異位和靜脈曲張［47，73］。英國孕期身體活動(dòng)指南指出，孕婦每周應(yīng)進(jìn)行8～12次主要肌肉群的強(qiáng)化活動(dòng)［48］。此外，加拿大孕期身體活動(dòng)指南和ACOG指出，孕婦應(yīng)避免潛水或有跌倒危險(xiǎn)的體育鍛煉以減少給胎兒帶來各種風(fēng)險(xiǎn)［45］。英國孕期身體活動(dòng)指南提出，由于孕婦在妊娠期間可能發(fā)生尿失禁（發(fā)病率為32%～64%）、背部和骨盆疼痛（發(fā)病率約為45%）等，因此建議孕婦加強(qiáng)背部和骨盆底肌練習(xí)［48，74］。

表3 孕期身體活動(dòng)建議Table 3 Suggestions for physical activity during pregnancy

2.3 孕期體育鍛煉的預(yù)防與保護(hù)

為保障孕婦體育鍛煉安全進(jìn)行，加拿大、英國、IOC及ACOG明確了孕期停止體育鍛煉的癥狀（表4），包括腹部疼痛、羊水泄漏、小腿疼痛或腫脹、胸部疼痛、胎兒活動(dòng)減少、頭暈或暈厥先兆、呼吸困難、陰道積液過多或胎膜破裂、頭疼、肌肉無力、早產(chǎn)、子宮收縮及陰道出血等。當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，孕婦應(yīng)停止體育鍛煉，以防止體育鍛煉帶來的風(fēng)險(xiǎn)。ACOG指出，如果孕婦存在先兆子癇和胎兒生長受限等禁忌證，其體育鍛煉后子宮胎盤的阻力指數(shù)會(huì)升高，可能會(huì)引發(fā)胎兒的腦血管舒張［45，62-63］。Mota等［75］認(rèn)為，當(dāng)孕婦出現(xiàn)腹直肌分離時(shí)，建議其避免腹部強(qiáng)化的體育鍛煉。加拿大孕期身體活動(dòng)指南指出，由于孕婦在妊娠期間激素分泌增加，其韌帶會(huì)變得松弛，孕婦在進(jìn)行任何體育鍛煉時(shí)都應(yīng)進(jìn)行熱身和放松，以降低其受傷的風(fēng)險(xiǎn)［47］。

表4 孕期停止體育鍛煉的癥狀Table 4 Symptoms of stopping physical activity during pregnancy

為進(jìn)一步保障孕婦體育鍛煉的安全，加拿大、英國、IOC和ACOG還從以下幾個(gè)方面提出建議：①溫度。孕婦體溫過高（>39.2℃），尤其在妊娠早期，會(huì)增加胎兒發(fā)育不良或畸形（如脊柱裂）的風(fēng)險(xiǎn)［48］。因此，加拿大、英國、IOC和ACOG均建議孕婦要避免在高溫下特別是在高濕度環(huán)境下進(jìn)行體育鍛煉，防止高溫、高濕度對孕婦和胎兒帶來不利影響。②海拔。研究［76］發(fā)現(xiàn)，長期生活在低海拔地區(qū)的孕婦如果去高海拔地區(qū)進(jìn)行體育鍛煉不僅不會(huì)改善其健康狀況，還可能增加孕婦和胎兒并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。所以，加拿大建議長期生活在2 500 m以下的孕婦應(yīng)避免在高海拔（>2 500 m）環(huán)境中進(jìn)行體育鍛煉，否則應(yīng)尋求醫(yī)護(hù)人員的建議；ACOG建議不適應(yīng)高海拔的孕婦應(yīng)避免在海拔高于1 500～2 000 m環(huán)境中進(jìn)行較大強(qiáng)度的體育鍛煉；英國則建議居住在低海拔地區(qū)的孕婦不能在海拔高于6 000英尺（約1 829 m）的環(huán)境中進(jìn)行體育鍛煉。③營養(yǎng)和水分。加拿大、英國及ACOG均建議孕婦應(yīng)保持充足的營養(yǎng)和水分，并在體育鍛煉前、中、后都要喝水；IOC尤其強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動(dòng)員孕婦要保持足夠的能量攝入，以達(dá)到推薦的妊娠體質(zhì)量增加標(biāo)準(zhǔn)。④仰臥位和站立不動(dòng)。加拿大、英國及ACOG指出，孕婦在仰臥位和站立姿勢發(fā)生頭暈、惡心等不適時(shí)，應(yīng)調(diào)整身體姿勢。⑤較大強(qiáng)度或高強(qiáng)度體育鍛煉。IOC建議精英運(yùn)動(dòng)員孕婦在不超過90%的強(qiáng)度下鍛煉；加拿大和ACOG建議孕婦應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員建議下進(jìn)行高強(qiáng)度體育鍛煉。⑥久坐行為。加拿大和ACOG建議，先前沒有體育鍛煉習(xí)慣的孕婦在妊娠期間應(yīng)循序漸進(jìn)地增加體育鍛煉的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。⑦超重或肥胖。加拿大和ACOG都鼓勵(lì)超重或肥胖的孕婦從低強(qiáng)度、短時(shí)間的體育鍛煉開始，并盡可能地增加運(yùn)動(dòng)量。

3 對促進(jìn)我國孕婦體育鍛煉的啟示

3.1 加強(qiáng)孕期體育鍛煉的科學(xué)化研究，明確雙刃效益

我國孕婦普遍存在體育鍛煉意識(shí)薄弱和孕期體育鍛煉不足的現(xiàn)象［77］，究其原因，一方面是長期受到我國傳統(tǒng)養(yǎng)生理念的影響，另一方面是我國對孕期體育鍛煉的研究匱乏所致［10］。有學(xué)者［78-80］通過對中國知網(wǎng)的期刊數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索發(fā)現(xiàn)，截至2020年12月1日，中文核心期刊和中文社會(huì)科學(xué)引文索引（Chinese Social Sciences Citation Index，CSSCI）來源期刊發(fā)表的有關(guān)孕期體育鍛煉論文僅37篇，且綜述類文獻(xiàn)居多，實(shí)證干預(yù)研究較少，說明我國對孕期體育鍛煉與健康之間的生理機(jī)制研究不足，對孕期體育鍛煉類型研究相對局限，也缺乏對孕期體育鍛煉的科學(xué)建議和指導(dǎo)等。然而在加拿大，孕婦這一群體的體育鍛煉不僅受到重視，而且相關(guān)研究成果豐碩，如加拿大孕期身體活動(dòng)指南的制定者之一Mottola已在體育領(lǐng)域國際頂級(jí)期刊《英國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志》（British Journal of Sports Medicine）發(fā)表了49篇論文，其中42篇與孕婦體育鍛煉有關(guān)，另一制定者Davenport在該期刊發(fā)表的65篇論文中也有31篇與孕婦體育鍛煉有關(guān)。

《英國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志》主編Khan［81］指出，孕期體育鍛煉與健康之間證據(jù)的不斷累積是促進(jìn)孕婦體育鍛煉的關(guān)鍵，也是改善孕婦健康水平的基礎(chǔ)。鑒于孕期體育鍛煉對孕婦和胎兒的健康意義重大，且我國國家社會(huì)科學(xué)基金（體育類）選題中已將孕婦的健康干預(yù)作為選題重點(diǎn)［10］，因此需提高對孕婦這一特殊群體的關(guān)注，加強(qiáng)對孕期體育鍛煉的科學(xué)研究，明確孕婦體育鍛煉的雙刃效益，以改善我國孕婦體育鍛煉不足的現(xiàn)象。一方面，可以充分利用我國的制度優(yōu)勢，從國家層面引導(dǎo)科研工作者加強(qiáng)對孕婦體育鍛煉和健康水平的關(guān)注。我國“自上而下”的信息傳達(dá)方式有助于提高傳播效率，可以國家級(jí)、省部級(jí)及校級(jí)的課題指南引導(dǎo)科研工作者開展有關(guān)孕期體育鍛煉的研究。另一方面，加強(qiáng)體育學(xué)領(lǐng)域和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域科研工作者的跨學(xué)科融合研究，以推進(jìn)和豐富我國孕期體育鍛煉的相關(guān)實(shí)證研究。體育鍛煉與健康關(guān)系的實(shí)證研究不僅有助于樹立該指南的權(quán)威性與公信力，也有助于增加孕婦對體育鍛煉的認(rèn)同感。

3.2 研制本土化孕期體育鍛煉指南，提供科學(xué)化指導(dǎo)

我國在2007年頒布了《中國孕期、哺乳期婦女和0～6歲兒童膳食指南》［82］，指出孕婦應(yīng)基于自身情況每天進(jìn)行不少于30 min的低強(qiáng)度體育活動(dòng)，最好是1～2 h的戶外活動(dòng)（如散步、體操等）。然而，我國卻缺乏專門針對孕婦這一群體的體育鍛煉指南。反觀加拿大，從1982年頒布的第一部《健身與妊娠》指導(dǎo)手冊，到1996年的《妊娠期間的積極生活：母親和嬰兒的體育鍛煉指南》，再到2003年的《加拿大孕期和產(chǎn)后體育鍛煉指南》，以及在2019年重新修訂的《2019年加拿大孕期身體活動(dòng)指南》，充分體現(xiàn)了加拿大對孕期體育鍛煉的重視。此外，加拿大、英國、USDHHS及ACOG分別從鍛煉持續(xù)時(shí)間、頻率、強(qiáng)度及類型方面對孕期體育鍛煉提出了詳細(xì)建議。相關(guān)研究［83］指出，長時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)及不正確的鍛煉方式和類型可能會(huì)對孕婦帶來風(fēng)險(xiǎn)，需要衡量其體育鍛煉帶來的風(fēng)險(xiǎn)及效益，以最大化保障孕婦的身體健康。因此，科學(xué)的鍛煉方法和手段是孕婦體育鍛煉的關(guān)鍵。

通過借鑒加拿大、英國、USDHHS及ACOG提出的孕婦身體活動(dòng)建議，筆者認(rèn)為我國孕婦的體育鍛煉可以借鑒以下觀點(diǎn)：①在體育鍛煉的持續(xù)時(shí)間和頻率方面，應(yīng)進(jìn)行每周3次以上、每次不少于15 min、每周累積至少150 min的體育鍛煉。需要注意的是，孕前沒有體育鍛煉經(jīng)歷的孕婦應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，可從每次鍛煉15 min逐漸增加到30 min，鍛煉頻率也可從每周3次逐漸增加到每周4～5次［68］。②在體育鍛煉的強(qiáng)度方面，保持中等強(qiáng)度的體育鍛煉，較大強(qiáng)度的體育鍛煉應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。為保證孕婦的體育鍛煉強(qiáng)度，可通過測定孕婦的心率、談話測試及RPE等進(jìn)行評估，以保障孕婦體育鍛煉的安全。③在體育鍛煉的類型方面，不僅要進(jìn)行有氧練習(xí)，也要進(jìn)行力量訓(xùn)練，尤其是采用有氧和抗阻訓(xùn)練結(jié)合的方式以獲取最大的健康收益［64-65］。此外，避免潛水或有跌倒危險(xiǎn)的體育鍛煉（如騎馬、滑雪、冰球、體操或舉重等），以減少對胎兒帶來的風(fēng)險(xiǎn)［45］。

3.3 重視體育鍛煉前的醫(yī)學(xué)檢查，預(yù)防和保障孕婦安全

為科學(xué)指導(dǎo)孕婦的體育鍛煉，加拿大孕期身體活動(dòng)指南制定了PARmed-X。該檢查的目標(biāo)是幫助醫(yī)護(hù)人員為孕婦提供科學(xué)指導(dǎo)，建立孕婦和醫(yī)護(hù)人員的溝通和交流途徑，制定科學(xué)的運(yùn)動(dòng)處方（包括為孕婦提供安全且有效的體育鍛煉類型、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的建議），以及提供安全預(yù)防和保護(hù)的建議［84］。美國將5A動(dòng)機(jī)咨詢工具引入孕期體育鍛煉的咨詢，幫助醫(yī)護(hù)人員為孕婦的體育鍛煉提供指導(dǎo)［85-86］。5A動(dòng)機(jī)咨詢程序（圖2）包含評估（assess）、建議（advise）、達(dá)成協(xié)議（agree）、協(xié)助（assist）、提供方案（arrange）5個(gè)環(huán)節(jié)。Washington Cole等［87］驗(yàn)證了5A動(dòng)機(jī)咨詢工具的實(shí)效性，發(fā)現(xiàn)使用5A動(dòng)機(jī)咨詢工具可以更有效地抑制孕婦體質(zhì)量的增加。此外，相關(guān)研究［59-60］指出，妊娠期生理變化十分復(fù)雜，導(dǎo)致體育鍛煉可能會(huì)對孕婦和胎兒造成潛在危害和影響，因此有必要明確孕婦進(jìn)行體育鍛煉的絕對和相對禁忌證。系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)檢查不僅可以明確孕婦進(jìn)行體育鍛煉的禁忌證，而且可以為孕婦的體育鍛煉提供科學(xué)指導(dǎo)。

圖2 美國醫(yī)護(hù)人員對孕婦體育鍛煉的5A動(dòng)機(jī)咨詢程序Figure 2 5A's counseling strategy used by U.S.health care providers on physical activity during pregnancy

通過借鑒PARmed-X、美國5A孕期體育鍛煉咨詢及其他國家的前期經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，我國孕婦在體育鍛煉前的醫(yī)學(xué)檢查可從以下幾個(gè)方面著手：①孕婦應(yīng)對自我健康狀況和體育鍛煉習(xí)慣進(jìn)行全面的了解，具體包括既往史、健康狀況、孕期健康狀況、孕前體育鍛煉習(xí)慣、孕期過去1個(gè)月的體育鍛煉習(xí)慣及孕期體育鍛煉的目標(biāo)等。②醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)孕婦的個(gè)人信息、主訴和體檢報(bào)告確定孕婦進(jìn)行體育鍛煉的絕對和相對禁忌證，并衡量孕期體育鍛煉帶來的效益與風(fēng)險(xiǎn)，以決定孕婦是否應(yīng)在孕期進(jìn)行體育鍛煉。③經(jīng)醫(yī)護(hù)人員評估可以參與體育鍛煉的孕婦，應(yīng)進(jìn)一步與健身指導(dǎo)人員溝通，確定體育鍛煉計(jì)劃，具體包括體育鍛煉的頻率、強(qiáng)度、時(shí)間及類型。健身指導(dǎo)人員也應(yīng)教會(huì)孕婦如何判斷自己的身體疲勞狀態(tài)，并告知孕婦體育鍛煉的注意事項(xiàng)。④除鼓勵(lì)孕婦進(jìn)行體育鍛煉外，也要為健康生活的其他部分提供建議，如充足的睡眠、健康的飲食、良好形象的塑造及遠(yuǎn)離吸煙、喝酒、毒品等不良生活方式，以最大化保障孕婦的健康、安全。

3.4 多元渠道宣傳孕期體育鍛煉的健康效益，創(chuàng)建良好環(huán)境

全球每年約有1.25億孕婦，體育鍛煉被認(rèn)為是促進(jìn)孕期健康的重要手段，然而研究［88］發(fā)現(xiàn)，孕期沒有體育鍛煉行為的孕婦占比高達(dá)64.5%～91.5%。Mottola［59］認(rèn)為，阻礙孕婦參與體育鍛煉的主要原因是擔(dān)憂體育鍛煉可能會(huì)對孕婦和胎兒產(chǎn)生潛在危害和影響，如對“懷孕早期體育鍛煉是否會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)”“體育鍛煉導(dǎo)致的骨盆緊收是否會(huì)阻礙分娩”“分娩后什么時(shí)候才能進(jìn)行體育鍛煉”等存在疑問［81］。為宣傳孕期體育鍛煉的積極效益、提高孕婦及社會(huì)大眾的認(rèn)知，Davenport曾于2018年在《英國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表12篇孕期體育鍛煉與健康相關(guān)的系統(tǒng)綜述，而其合作者之一Khan［81］指出這12篇系統(tǒng)綜述關(guān)于孕期體育鍛煉與健康相關(guān)聯(lián)的證據(jù)仍不夠多，需要進(jìn)一步完善?；谖覈袐D普遍存在的孕期認(rèn)知觀念偏離、體育鍛煉意識(shí)薄弱及孕期體育鍛煉不足等現(xiàn)象［77］，需要進(jìn)一步通過多元化渠道宣傳孕期體育鍛煉的健康效益，創(chuàng)建有益于孕婦體育鍛煉的環(huán)境，以促進(jìn)孕婦參與體育鍛煉。

①可以利用互聯(lián)網(wǎng)信息的迅捷傳播優(yōu)勢，如通過微博、微信、QQ、相關(guān)應(yīng)用軟件等建立健康微博講座、孕婦科學(xué)體育鍛煉公眾號(hào)、孕婦體育鍛煉交流群等，宣傳孕婦體育鍛煉的健康效益，并指導(dǎo)孕婦如何進(jìn)行科學(xué)的體育鍛煉，從而提高孕婦的體育鍛煉意識(shí)，促進(jìn)其參與體育鍛煉。②加強(qiáng)家庭、社區(qū)和醫(yī)院多方聯(lián)動(dòng)，創(chuàng)建良好的體育鍛煉環(huán)境。孕婦在妊娠期間最常接觸的是孕檢醫(yī)生，如果孕檢醫(yī)生向孕婦宣傳體育鍛煉的健康效益，并建議其加強(qiáng)體育鍛煉，則會(huì)幫助孕婦樹立良好的體育鍛煉意識(shí)，促進(jìn)其參與體育鍛煉。此外，家庭和社區(qū)也應(yīng)積極為孕婦提供體育鍛煉的場所，營造良好的體育鍛煉氛圍，激發(fā)孕婦體育鍛煉的積極性，從而培養(yǎng)孕婦體育鍛煉的習(xí)慣。③提供孕婦在體育鍛煉中的關(guān)系支持。談敏娟等［9］指出，關(guān)系支持可以提高孕婦體育鍛煉的積極性與安全性。Muzigaba等［89］建議孕婦在體育鍛煉時(shí)，最好有伴侶在旁邊支持。Sui等［90］也指出，醫(yī)護(hù)人員、家人和朋友的支持是孕婦參與體育鍛煉的重要支柱。由于妊娠期身體變化十分復(fù)雜，孕婦在體育鍛煉中容易發(fā)生各種突發(fā)事件，而醫(yī)護(hù)人員、家人及朋友的幫助可以及時(shí)解決其面臨的各種困難，也能保障孕婦在體育鍛煉中的安全［89］。

4 結(jié)束語

孕婦作為一個(gè)特殊群體，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉對其和胎兒均有積極的影響［91］。然而相關(guān)研究［10，77］指出，我國存在對孕婦體育鍛煉的關(guān)注度不足、相關(guān)研究匱乏、專門針對孕婦體育鍛煉的指南缺乏等問題。近年來，孕婦體育鍛煉逐漸成為國際研究的熱點(diǎn)，加拿大、英國、美國（ACOG、USDHHS）及IOC等國家或組織均頒布了孕期身體活動(dòng)指南，以指導(dǎo)孕婦進(jìn)行合理、安全的體育鍛煉。雖有眾多的體育鍛煉方法可供我國孕婦選擇，但長時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)及不正確的鍛煉方式和類型也會(huì)對孕婦帶來風(fēng)險(xiǎn)［83］。因此，建議我國孕婦：①應(yīng)在明確體育鍛煉的緊急癥狀和風(fēng)險(xiǎn)后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行體育鍛煉；②應(yīng)結(jié)合自身的身體狀況和周圍環(huán)境，選擇適宜的鍛煉手段、方法和類型，并在合理的體育鍛煉強(qiáng)度區(qū)間內(nèi)進(jìn)行鍛煉；③應(yīng)在體育鍛煉過程中掌握預(yù)防與保護(hù)措施，以保障自身安全。此外，國內(nèi)相關(guān)研究者也應(yīng)加強(qiáng)對孕婦體育鍛煉的實(shí)證研究，探索孕婦體育鍛煉的劑量效應(yīng)關(guān)系，建立孕婦體育鍛煉的運(yùn)動(dòng)處方庫，并針對不同孕周期特點(diǎn)提供科學(xué)化、精準(zhǔn)化的指導(dǎo)和幫助。

作者貢獻(xiàn)聲明：

陳長洲：設(shè)計(jì)論文框架，搜集數(shù)據(jù)，撰寫論文；

王紅英：提出論文主題，指導(dǎo)修改論文；

項(xiàng)賢林：調(diào)研文獻(xiàn)，修改論文；

林世行：核實(shí)數(shù)據(jù)，修改論文。