代謝綜合征患者并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床特點(diǎn)研究

韋文合 徐麗玲 劉玉妮 陳秋景 黃劍良

【摘要】目的：分析代謝綜合征（MS）患者合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者的臨床特點(diǎn)，探討代謝綜合征與OSAHS的關(guān)系，提高對代謝綜合征合并OSAHS的認(rèn)識。方法：①收集 2015年 6月至 2017年 8月在我院內(nèi)分泌科住院的代謝綜合征病人中進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測者的臨床資料，分析代謝綜合征患者合并OSAHS的臨床特點(diǎn)。②患者合并OSAHS根據(jù)每小時睡眠發(fā)生呼吸暫停和低通氣次數(shù)之和（AHI）分為輕度、中度、重度三組，比較三組患者性別、年齡、病程、吸煙史、血糖水平、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、血脂、代謝相關(guān)慢性并發(fā)癥主要是視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、腎病變、動脈粥樣硬化病變、冠心病的差異，進(jìn)一步分析謝綜合征與OSAHS 發(fā)病可能的影響因素。結(jié)果：1、共有120例患者完成了睡眠呼吸檢查。男84例，女36例。其中診斷為OSAHS 95例，男72例（75.8%），女23例（24.2%），平均體重指數(shù)（BMI，Kg/m2）28.13±3.12，平均腰圍（cm）96.60±4.12。重度 34例，其中男25例（73.5%），女9例（26.5%）。中度 33例，其中男27例（81.8%），女6例（19.2%）。輕度 28例，其中男20例（71.4%），女8例（28.6%）。無OSAHS25例，男12例（48.0%），女13例（52.0%）。提示MS合并OSAHS多肥胖（包括腹型肥胖），并以男性多見，其中重度患者也以男性居多。2、合并OSAHS中、重度組體重指數(shù)（BMI）、腰圍、血壓大于輕度組（P<0.05），合并OSAHS中、重度組HbA1c、FBG、HOMA-IR、血脂異常高于輕度組（P<0.05），合并OSAHS中、重度組慢性并發(fā)癥發(fā)生率高于輕度組（P<0.05）。提示代謝綜合征患者的病情嚴(yán)重程度與OSAHS嚴(yán)重程度有關(guān)。結(jié)論 代謝綜合征合并OSAHS患者多肥胖（包括腹型肥胖），男性多見，合并OSAHS嚴(yán)重者存在明顯的胰島素抵抗，血壓、糖脂控制欠佳，慢性并發(fā)癥多。因此，提醒我們在診治代謝綜合征患者，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者應(yīng)注意OSAHS的早期篩查，及時有效治療，才可改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】代謝綜合征;睡眠呼吸暫停低通氣，阻塞性;臨床特點(diǎn)

代謝綜合征（MS）是指人體的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，是導(dǎo)致糖尿病心腦血管疾病的危險因素。隨著生活水平提高和生活方式的改變，我國MS的發(fā)病率也明顯升高，迫切需要關(guān)注疾病的預(yù)防、早期診斷和干預(yù) 。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是呼吸系統(tǒng)疾病中最常見的慢性睡眠呼吸障礙性疾病，可引起夜間低氧，睡眠紊亂，出現(xiàn)心、腦、肺并發(fā)癥，多臟器功能損害，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量與壽命。多項研究發(fā)現(xiàn)OSAHS是糖尿病、高血壓病、冠心病等慢性疾病的獨(dú)立危險因素，因此OSAHS越來越受到關(guān)注。針對OSAHS的研究原來主要集中于呼吸科或睡眠中心就診人群，發(fā)現(xiàn)OSAHS患者多存在血糖異常、高血壓、高血脂等代謝紊亂，因此逐步在MS患者中進(jìn)行OSAHS的研究，研究發(fā)現(xiàn)MS患者尤其是肥胖者極易合并有OSAHS，并且這些患者代謝紊亂不易控制，慢性并發(fā)癥多而且嚴(yán)重，預(yù)后明顯不良。對OSAHS的研究我國起步相對較晚，大眾尤其基層對于該病可導(dǎo)致的嚴(yán)重后果認(rèn)識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。因此，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會建議加強(qiáng)對2型糖尿病和OSAHS兩病共存的認(rèn)識。因此，有必要對作為糖尿病共病的MS并OSAHS進(jìn)行研究。

為此，我們對在我院住院的代謝綜合征合并OSAHS患者的臨床資料進(jìn)行分析。比較MS合并OSAHS病情程度各組的一般資料、血糖、胰島素抵抗指數(shù)、血脂、并發(fā)癥情況，以期加深對MS與OSAHS關(guān)系的認(rèn)識，為MS并 OSAHS患者的診治提供臨床思路。

1.資料與方法

1.1研究對象：選取 2015年 6月～2017年 8月于我院內(nèi)分泌科住院接受睡眠呼吸監(jiān)測的代謝綜合征患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 代謝綜合征按2013年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，（1）腹型肥胖：男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）。 （2） 高血糖：空腹血糖（FPG）≥6.1 mmol/L 或糖負(fù)荷后2h血糖）≥7.18mmol/L 和（或）已確診為糖尿病并治療者。 （3） 高血壓：血壓≥130/85 mmHg及（或）已確診為高血壓并治療者。（4）空腹甘油三酯（TG）升高：≥1.7 mmol/L。（5）空腹高密度脂蛋白膽固醇（HDL- C）：≤1.04 mmol/L。以上具備三項或更多項即可診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①明顯上呼吸道梗阻;②住院期間上呼吸道感染未愈;③中樞性睡眠呼吸暫停者;④甲狀腺功能減退有癥狀者;⑤合并有嚴(yán)重心功能不全Ⅲ級或（心衰II°以上）;⑥有心、肺、腎等重要臟器其他嚴(yán)重疾病;⑦神經(jīng)或精神疾病者。

按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最后納入本研究的患者120例，年齡19～78歲，男84例，女36例。平均病程（7.05±1.52）年，HbA1c（8.92±0.97）%，年齡（56.69±5.03）歲。

2.方法

2.1 一般資料：收集入組患者性別、年齡、MS病程及其慢性并發(fā)癥、合并癥及吸煙史情況。記錄血壓（mmHg），身高（m），體重（kg），腰圍（cm），計算體重指數(shù)（BMI，kg/m2）。慢性并發(fā)癥包括視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變、慢性腎臟病、動脈粥樣硬化病變、冠心?。?。

2.2 實驗室及器械檢查：記錄血糖水平[糖化血紅蛋白（HbA1c），空腹血糖（FBG），空腹胰島素（FINS），血脂情況[甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、總膽固醇（TC）];記錄24小時尿總蛋白、微量白蛋白，心電圖，心臟彩超、頸部及雙下肢動脈彩超情況。記錄眼科眼底檢查結(jié)果。胰島素抵抗采用胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR=FBG（mmol/L）×FINS（mIU/L）/22.5）表示。

2.3 常見慢性并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①視網(wǎng)膜病變：按視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度分期，具體由眼科專科醫(yī)師行眼底檢查后明確;②糖尿病周圍神經(jīng)病變：據(jù)患者自覺癥狀（肢端對稱麻痛、感覺異常）、體格檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，排除其他神經(jīng)病變③腎病變：患者血糖、血壓相對控制穩(wěn)定后留取 24h 尿檢查總蛋白、微量白蛋白，以尿總蛋白>500mg/24h 或/和微量白蛋白>30ug /24h視為合并腎病; ④動脈粥樣硬化病變及冠心病：據(jù)心臟超聲、血管彩超或造影異常，排除其他原因所致的動脈粥樣硬化病變。

2.4 OSAHS 的檢查及診斷：根據(jù) 2010年阻塞性睡眠呼吸暫停及糖尿病專家共識，以每小時睡眠發(fā)生呼吸暫停和低通氣次數(shù)之和（AHI）作為OSAHS的診斷指標(biāo)。AHI<5為正常， 5≤AHI<15為輕度異常，15≤ AHI<30為中度異常，≥30 為重度異常。根據(jù)AHI結(jié)果將MS合并OSAHS患者分為輕度組、中度組和重度組。

患者入院后，經(jīng)知情溝通同意，在住院病房進(jìn)行夜間睡眠呼吸監(jiān)測。所有患者在檢查日未使用鎮(zhèn)靜劑、咖啡、酒及濃茶。所有病人使用便攜式睡眠呼吸監(jiān)測儀（美國CURATIVE公司）進(jìn)行檢查。由我院呼吸科睡眠中心專門工作人員于檢查當(dāng)日晚患者入睡前到病房給患者佩戴監(jiān)測儀，病房醫(yī)護(hù)人員協(xié)助觀察，監(jiān)測時間不少于7小時，第 2 日晨由睡眠中心工作人員來病房取下監(jiān)測儀。用專用軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)得出患者AHI及血氧飽和度情況。

3. 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析使用 SPSS17.0 軟件。定量資料以（ x±s）表示;定性資料以構(gòu)成百分比表示。兩組間均數(shù)的比較采用t 檢驗進(jìn)行，率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

4.結(jié)果

1.MS患者合并OSAHS的患病情況。

共有120例患者完成了睡眠呼吸檢查。男84例，女36例。其中診斷為OSAHS 95例，男72例（75.8%），女23例（24.2%），平均體重指數(shù)（BMI，Kg/m2）28.13±3.12，平均腰圍（cm）96.60±4.12。重度 34例，其中男25例（73.5%），女9例（26.5%）。中度 33例，其中男27例（81.8%），女6例（19.2%）。輕度 28例，其中男20例（71.4%），女8例（28.6%）。無OSAHS25例，男12例（48.0%），女13例（52.0%）。提示MS合并OSAHS多肥胖（包括腹型肥胖），并以男性多見，其中重度患者也以男性居多。

2. ?MS合并OSAHS病情嚴(yán)重程度各組（輕度、中度、重度）的臨床資料比較（見下表）。

（1）BMI、腰圍、血壓：中、重度OSAHS 組明顯高于輕度 OSAHS 組，差異顯著（P<0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義，提示MS并肥胖明顯者OSAHS病情更嚴(yán)重。

（2）HbA1c 和HOMA-IR：中、重度OSAHS組明顯高于輕度OSAHS 組，差異顯著（P<0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義，提示MS合并有OSAHS嚴(yán)重者血糖控制不佳，胰島素抵抗更明顯。

（3）血脂異常：高TG、低HDL-C在中、重度OSAHS 組明顯高于輕度 OSAHS 組，差異顯著P<0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義，提示MS合并有OSAHS 嚴(yán)重者血脂異常明顯增多。

（4）有慢性并發(fā)癥者可見中、重度OSAHS 組明顯高于輕度OSAHS 組，差異顯著（P<0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義，提示MS合并有OSAHS 嚴(yán)重者并發(fā)癥更明顯。

（5）年齡、病程、吸煙：各組間無明顯差別（P>0.05）;

（6）重度組與中度組各臨床資料無顯著差異（P>0.05）。

5.討論

本研究發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征合并OSAHS患者多肥胖（包括腹型肥胖），并以男性多見，其中重度患者也以男性居多。比較代謝綜合征合并OSAHS中、重度組與輕度組的臨床資料，發(fā)現(xiàn)中、重度組BMI、腰圍大、血壓高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。提示代謝綜合征合并0SAHS嚴(yán)重的患者，肥胖更明顯，特別是腹型肥胖。這與多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，肥胖是MS和0SAHS的共同致病因素的結(jié)果一致。肥胖可導(dǎo)致胰島素抵抗、高脂血癥等代謝紊亂最終導(dǎo)致的糖尿病發(fā)生，肥胖是代謝綜合征的主要危險因素已得到確認(rèn)。而肥胖者脂肪堆積過多，可引起頸圍增粗，上氣道變窄，胸廓順應(yīng)性降低，肺容量減少，呼吸肌功能受損，導(dǎo)致OSAHS的發(fā)生。既往大量研究已證實超重和肥胖是引起和加重0SAHS的主要獨(dú)立高危因素。因此，肥胖是MS和OSAHS共同的危險因素，導(dǎo)致MS容易與OSAHS合并存在。

觀察本組病例發(fā)現(xiàn)代謝綜合征合并OSAHS患者中男性多見，其中重度患者也以男性居多。提示男性可能為OSAHS危險因素，這和有關(guān)報道相符?？紤]可能與男性社會活動多，多飲酒和吸煙等生活方式和習(xí)慣有關(guān)。吸煙可刺激咽部發(fā)生慢性炎癥改變，久之有可能引起咽腔狹窄，上氣道阻力增加，引發(fā)和加重OSAHS。酒精有可能通過可抑制大腦覺醒功能，降低頦舌肌對低氧、高碳酸血癥的反應(yīng)和上氣道肌肉張力，使上呼吸道肌肉松弛、舌根后墜，導(dǎo)致氣道狹窄而引起或加重OSAHS。

本組數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)代謝綜合征合并OSAHS中、重度組比輕度組患者血糖的更高，胰島素抵抗更明顯、血脂異常、慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變、腎臟病、動脈粥樣硬化病變、冠心?。└?，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。提示合并OSAHS病情嚴(yán)重者其代謝病情控制也差。

已有研究表明OSAHS可導(dǎo)致糖代謝紊亂，增加代謝紊亂風(fēng)險，是MS的獨(dú)立危險因素。OSAHS引起代謝異常的主要機(jī)制是胰島素抵抗，其相關(guān)因素主要為間歇低氧與睡眠紊亂。具體作用機(jī)制考慮為：①間歇性低氧可直接引起機(jī)體對代謝的調(diào)控能力下降，對胰島素敏感性降低，可引起糖耐量減低、糖尿病及脂代謝等代謝紊亂。有研究將瘦型小鼠暴露低氧與正常供氧交替環(huán)境中，發(fā)現(xiàn)在肝糖元輸并未減少的情況下，瘦鼠的骨骼肌對血糖的利用下降。②睡眠剝奪。在健康人群中進(jìn)行睡眠限制試驗已有學(xué)者報道可出現(xiàn)糖耐量受損。而OSAHS患者因長期間歇性缺氧，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，睡眠質(zhì)量下降，更易引起內(nèi)分泌代謝紊亂，出現(xiàn)胰島素抵抗，糖耐量下降，發(fā)生糖尿病等代謝病變。③交感神經(jīng)活性增強(qiáng)。OSAHS出現(xiàn)間歇性缺氧，間歇性缺氧刺激交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，并可引起下丘腦-垂體-腎上腺軸功能發(fā)生改變刺激腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，糖代謝紊亂，導(dǎo)致糖耐量減低等代謝病變。④全身炎癥反應(yīng)。OSAHS 引起缺氧刺激機(jī)體產(chǎn)生的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)胰島素抵抗，損害胰腺β細(xì)胞功能，導(dǎo)致血糖升高。同時加重血管內(nèi)皮損害，造成糖尿病微血管并發(fā)癥。⑤細(xì)胞因子改變。OSAHS可引起體內(nèi)脂肪細(xì)胞因子包括瘦素、脂聯(lián)素、脂肪細(xì)胞型脂肪酸結(jié)合蛋白等發(fā)生改變，而這些細(xì)胞因子的變化均可導(dǎo)致胰島素抵抗，從而導(dǎo)致糖耐量減低及糖尿病等代謝異常的發(fā)生。

因此，對于代謝綜合征患者，若合并有OSAHS，尤其是中重度者，低氧與睡眠紊亂會更嚴(yán)重，通過上述機(jī)制作用，會導(dǎo)致不易控制的頑固高血糖，久之，容易出現(xiàn)糖尿病各種慢性并發(fā)癥，合并高血壓、高血脂、冠心病等風(fēng)險增加，后果嚴(yán)重。

綜上所述，代謝綜合征合并OSAHS較為常見，合并OSAHS多有肥胖，男性多見。兩病共存不僅會使MS病情進(jìn)一步加重，同時也加重了OSAHS的病情，造成心腦并發(fā)癥、合并癥風(fēng)險增加。因此對于代謝綜合征患者，尤其是合并有肥胖、男性患者，必須重視OSAHS的早期篩查及治療。同時積極控制血糖，減輕胰島素抵抗，及時防治相關(guān)并發(fā)癥和合并癥，以期改善患者的預(yù)后。

6.結(jié)論

1. 代謝綜合征患者合并OSAHS絕大多數(shù)肥胖（包括腹型肥胖），男性多見，合并OSAHS病情嚴(yán)重者也以男性多見。

2. 代謝綜合征合并OSAHS嚴(yán)重患者的血壓、血糖、血脂等代謝組分更多更明顯，胰島素抵抗明顯，合并慢性并發(fā)癥多。

3. 建議代謝綜合征患者尤其是肥胖、男性的，盡早進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)是否合并OSAHS 及合并OSAHS病情嚴(yán)重程度，早期診治OSAHS，能更有效控制代謝異常，改善預(yù)后。

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作者簡介：韋文合，1970.07，女，壯族，廣西河池，碩士，副主任醫(yī)師，內(nèi)分泌代謝病。