藥物涂層球囊血管成形術治療孤立性腘動脈慢性閉塞的近期效果

葉開創(chuàng)， 彭智猷， 吳小雨， 張 省， 王 新， 陸信武

隨著介入材料發(fā)展和血管腔內(nèi)技術革新，腔內(nèi)治療成為周圍動脈狹窄閉塞性病變主要治療措施，其中藥物涂層技術在近幾年發(fā)展最為迅速［1］。 藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）治療外周動脈狹窄/閉塞性病變的安全性和有效性已有大量臨床證據(jù)，但大多數(shù)研究均局限于股淺動脈和近段腘動脈［2］，而腘動脈無論是解剖學結構還是血流動力學均與股淺動脈有較大區(qū)別［3］，且其往往被稱為相對非支架區(qū)［4］。 因此“不留移植物（leaving nothing behind）”理念就顯得更加適合腘動脈區(qū)域。 本研究擬通過回顧性分析評價DCB 血管成形術治療孤立性腘動脈閉塞性病變的近期臨床效果。

1 材料與方法

從上海第九人民醫(yī)院周圍動脈疾病數(shù)據(jù)庫收集2018年1月至2019年6月所有孤立性腘動脈慢性閉塞性病變患者的一般資料，根據(jù)本研究納入和排除標準入組患者。 納入標準：①經(jīng)影像學確認為孤立性腘動脈慢性閉塞性病變，即收肌管至脛前動脈開口段病變， 流出道可經(jīng)球囊擴張成形術治療，至少有1 根流出道直接血流至踝部；②年齡性別不限，接受DCB 擴張成形治療。排除標準：①腘血管陷迫性或外傷性病變、血栓閉塞性脈管炎、腘動脈狹窄性病變；②伴有股淺動脈病變；③伴腘動脈瘤；④二次干預；⑤經(jīng)斑塊旋切等減容治療；⑥急性肢體缺血；⑦入院時肢體壞死就需踝上截肢。 所有患者術前均簽署手術知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意。 所有患者圍手術期和術后均接受抗血小板和他汀類藥物降脂治療。

1.1 手術過程

同側股總動脈順行穿刺，置入6 F 鞘，鞘內(nèi)推注普通肝素80 U/kg， 鞘內(nèi)行患肢動脈造影明確病變范圍和嚴重程度；選擇0.018 英寸導絲（V18，美國Boston 科技公司/Command 18， 美國Abbott 公司）和支持導管（Seeker，美國BD 醫(yī)療公司/Trailblazer，美國ev3 公司/CXI，美國Cook 公司），路圖下導絲配合導管緩緩通過腘動脈閉塞段（避免導絲成襻，盡可能讓導絲以直頭前行通過閉塞段），退出導絲，導管內(nèi)造影明確導管在遠端真腔內(nèi)；跟進直徑3 mm、長度與靶病變相匹配球囊行病變段成形， 選擇直徑4～5 mm VascuTrak 刻痕球囊（美國BD 醫(yī)療公司）擴張病變段，靶病變動脈造影，若無限制血流的夾層、彈性回縮等，選擇直徑比預擴球囊大0.5 mm、長度與靶病變相匹配的Orchid 0.035 英寸DCB（北京先瑞達醫(yī)療科技公司）擴張（滿足以下要求：自鞘推送至靶病變時間控制在20 s 內(nèi)，擴張壓力＞7 atm，時間為3 min）； 鞘內(nèi)行自靶血管至踝部動脈造影（明確靶病變療效， 有無遠端流出道無復流現(xiàn)象和栓塞等，屈膝位造影明確腘動脈在屈膝位是否出現(xiàn)斷流現(xiàn)象），若有限制血流的夾層或＞50%彈性回縮或屈膝位斷流現(xiàn)象，則植入補救性Supera 支架（美國Abbott 公司）。

1.2 術后處理

術后常規(guī)皮下注射低分子量肝素（1 mg/kg，1 次/12 h）；術后第2 天出院，給予雙抗血小板治療3 個月，然后改為單抗血小板治療并長期維持。 對足部潰瘍患者，繼續(xù)清創(chuàng)換藥處理；對足趾或足部組織壞死需要截足/趾患者，術后次日行截足/趾術。 術后30 d 內(nèi)門診隨訪，隨后每3 個月1 次，主要行動脈多普勒超聲和踝- 肱指數(shù)（ABI）檢查。 若癥狀復發(fā)或加重、 潰瘍不能愈合或潰瘍復發(fā)等， 行下肢動脈CTA 檢查。

1.3 研究終點和統(tǒng)計學分析

主要研究終點為靶病變1年初期通暢率，即超聲檢查未見＞50%狹窄且無臨床癥狀驅動的血運重建（臨床癥狀復發(fā)至術前狀態(tài)或ABI 下降＞20%或0.15［5］）。 次要研究終點包括技術成功率（DCB 擴張后靶病變彈性回縮＜50%，無限制血流的夾層，有至少1 根流出道直接血流至踝部［5］），1年二期通暢率，保肢率（隨訪中未發(fā)生截肢或截趾的患肢數(shù)占所有患肢數(shù)比例）及并發(fā)癥發(fā)生率等。 評估術前和術后隨訪期ABI、Rutherford 分級。

采用SPSS 21.0 軟件分析所有數(shù)據(jù)。 計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以百分比表示，靶病變1年初期和二期通暢率用Kaplan- Meier 分析。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

共入組31 例患者36 條患肢， 男性多于女性，但女性平均年齡高于男性患者［（78.8±3.6）歲對（69.4±2.4）歲，P=0.03］。 患者大多伴有高血壓、高脂血癥和頸動脈病變，4 例為血液透析患者，超過40%患者表現(xiàn)為重癥肢體缺血， 見表1。 主要技術參數(shù)和術后30 d 內(nèi)結果見表2。 技術成功率為83.3%（30/36）（圖1）。 6 例患者植入補救性支架，其中2 例因出現(xiàn)限制血流的夾層，2 例是殘余狹窄＞50%，1 例為屈膝位腘動脈血流中斷，1 例術中發(fā)生急性閉塞，球囊擴張無效遂行支架植入，支架輔助技術均獲成功。1 例術中急性閉塞患者支架術后1 個月出現(xiàn)支架內(nèi)閉塞；術后無死亡。 所有患者未發(fā)生遠端流出道動脈栓塞或穿刺點假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發(fā)癥，2 例穿刺點血腫和瘀斑自行吸收。 Rutherford 分級6級5 條患肢中1 條術后行前半足截肢，4 條行截趾，創(chuàng)面愈合良好；5 級4 條足部潰瘍患肢術后均愈合良好；4 級7 條靜息痛患肢術后癥狀消失；其余20 條患肢間歇性跛行癥狀均明顯緩解，無患肢進展為重癥肢體缺血。 患肢平均ABI 由術前0.43 上升至術后0.76。

圖1 DCB 成形術治療腘動脈閉塞影像

表1 入組患者一般資料

表2 影像學資料和手術相關結果

術后平均隨訪（7.8±4.4）（3～15）個月，有7 例腘動脈發(fā)生再閉塞（3 例系支架術后，1 例為血液透析患者），6 例因有癥狀予二次干預，1 例無癥狀接受藥物治療；6 例二次干預術后仍有3 例發(fā)生閉塞，其中2 例為支架術后，1 例為血液透析患者。 術后1年靶病變初期通暢率、 二期通暢率分別為73.2%、83.6%（圖2）， 保肢率為86.1%， 截肢/趾均發(fā)生于Rutherford 分級6 級患者。

圖2 腘動脈閉塞DCB 成形術后通暢率

3 討論

腘動脈具有特殊的解剖學結構，一般被認為是“相對非支架區(qū)”， 而且腘動脈負責膝關節(jié)網(wǎng)構建，一旦發(fā)生閉塞，患者通常癥狀比較明顯，甚至以潰瘍壞死為首要表現(xiàn)［6］。 對于狹窄性病變，單純球囊擴張即可達到較好的臨床效果，但對于慢性完全閉塞性病變，單純普通球囊往往效果并不理想，即使是目前應用的斑塊旋切技術，由于可能引起腘動脈損傷這一會導致災難性后果的并發(fā)癥及遠端動脈栓塞［7］，也并未廣泛應用于腘動脈段。 這就需要既能維持較長通暢率，又 “不留移植物” 的治療措施。 DCB在處理腘動脈病變方面具有較好的應用前景。 本研究即基于這一理論，研究結果顯示DCB 血管成形術治療孤立性腘動脈慢性完全閉塞性病變的1年初期通暢率高達73.2%，二期通暢率超過80%；所有患者術后癥狀均明顯改善， 即使是重癥肢體缺血患者，除了1 例需要半足截肢外，術后足趾潰瘍和截趾殘端均能有效愈合。

腘動脈雖是股淺動脈的延續(xù)，但其解剖學結構與股淺動脈差異較大，尤其是在不同體位時，腘動脈長度發(fā)生變化。 然而植入的支架與腘動脈管壁是固定的， 因此膝關節(jié)屈伸時支架與腘動脈相對位移，進而損傷腘動脈內(nèi)膜，引起支架內(nèi)再閉塞［8］。 同時，目前多數(shù)動脈支架為雕刻支架，斷裂概率較高，也是支架內(nèi)再閉塞的重要原因［9］。 Goltz 等［10］報道采用支架成形術治療40 例腘動脈閉塞性病變，1年初期、 二期通暢率僅68.4%、79.8%， 并不優(yōu)于本研究73.2%、83.6%。Rastan 等［5］通過前瞻性隨機對照研究比較直接支架成形術和球囊擴張＋補救性支架成形術治療腘動脈閉塞性病變， 結果顯示球囊擴張＋補救性支架成形術后1年靶病變通暢率不亞于直接支架成形術，均在65%左右。 即使是2年結果也表現(xiàn)為與1年結果類似趨勢［11］。 因此該作者不建議對腘動脈段直接行支架成形術，而是先采用球囊擴張術， 再根據(jù)造影結果有無限流性夾層或＞50%彈性回縮決定是否植入補救性支架。 有文獻報道仿生型支架治療腘動脈病變的臨床結果。 Scheinert 等［6］報道Supera 支架治療101 例腘動脈狹窄或閉塞性病變，結果顯示1年初期通暢率高達（87.7±3.7）%，但病例中超過一半為狹窄性病變。 同時需要注意的是， 支架一旦發(fā)生再閉塞往往比原發(fā)病變更難處理， 且支架再閉塞即使通過現(xiàn)有處理措施治療，再干預率也高達65%［12］。 肝素涂層覆膜支架是另一選擇。 Parthipun 等［13］報道肝素涂層覆膜支架TIGRIS（美國Gore 公司）治療54 例腘動脈閉塞性病變，結果顯示1年初期通暢率為（69.5±10.2）%。 然而覆膜支架可能損害膝關節(jié)網(wǎng)側支循環(huán)，這也是支架發(fā)生閉塞后若未及時開通會導致截肢的重要原因。 因此，無論是從腘動脈解剖學特點，還是臨床數(shù)據(jù)，目前仍沒有特別適合腘動脈病變的支架。

隨著血管腔內(nèi)技術革新，減容設備臨床應用越來越廣泛， 但其有效性和安全性仍需更多證據(jù)［14］。Semaan 等［7］比較腔內(nèi)球囊擴張術與定向斑塊旋切術治療腘動脈病變，結果顯示定向斑塊旋切術可降低補救性支架植入概率，但并未顯著提高靶病變中期通暢率、救肢率和二次干預率；兩組1年靶病變初期通暢率分別為73%和75%。 通暢率并不優(yōu)于本研究結果，且其病例中1/3 系狹窄性病變。 同時，定向斑塊旋切術中遠端動脈栓塞和靶病變血管穿孔損傷等并發(fā)癥并不罕見，因此其安全性尚需進一步評估。 Rastan 等［15］報道定向斑塊旋切術治療162 例腘動脈狹窄/閉塞性病變，1年靶病變初期通暢率雖高達75.0%，但有4.3%動脈穿孔發(fā)生率（盡管多可通過延長球囊擴張時間或覆膜支架隔絕穿孔，但仍有1 例需外科手術干預）。 Stavroulakis 等［16］同樣報道定向斑塊旋切術后腘動脈損傷、瘤樣病變發(fā)生率分別為5%、7%。 然而DCB 治療腘動脈病變僅是增加1 次球囊擴張術，罕有并發(fā)癥發(fā)生。 本研究僅發(fā)生2 例可自愈的穿刺點并發(fā)癥，無患者發(fā)生靶病變損傷或遠端動脈栓塞并發(fā)癥。 同時，Stavroulakis 等［16］也分析比較腘動脈病變DCB 成形術與定向斑塊旋切術結合抗再狹窄治療（DAART）的有效性，結果DAART 組1年初期通暢率（82%） 雖高于DCB 組（65%），但兩組1年靶病變血運重建率相似，1年二期通暢率類似（均為96%）。 這也充分體現(xiàn)了 “不留移植物” 理念在DCB 治療腘動脈病變中的價值，即二次干預幾乎無技術難度。

當然，DCB 治療腘動脈閉塞性病變?nèi)杂凶陨砣毕?，如出現(xiàn)限流性夾層和彈性回縮，即使是補救性支架似也不能顯著提高靶病變通暢率。 本研究中共6 例需要補救性支架， 但隨訪過程中有3 例發(fā)生支架內(nèi)再閉塞， 發(fā)生率高達3/6。 這一現(xiàn)象同樣見于DCB 治療股腘動脈病變。 Tepe 等［17］研究發(fā)現(xiàn)，補救性支架雖可提高術后即刻靶病變通暢率，但相比單純DCB 治療組近中期療效，患者靶病變初期通暢率在1年后出現(xiàn)斷崖式下降（由12 個月時83.3%下降至13 個月時57.7%）。因此，靶病變血管床準備尤其重要，盡可能通過諸如刻痕球囊等特殊器具減少或降低補救性支架植入概率［18］。本研究中在DCB 擴張前均用刻痕球囊預擴張靶病變，以降低限流性夾層和彈性回縮發(fā)生。

本研究采用的DCB 涂層藥物是紫杉醇，作為細胞生長抑制藥物，理論上對足部潰瘍愈合可能有一定影響［19］。本研究中納入的患肢中Rutherford 分級為5 級、6 級分別有4 條、5 條，結果6 級患肢中僅1 條需半足截肢，4 條壞死足趾截趾術后愈合良好，4 條5 級潰瘍愈合良好； 即使36 條患肢中44.4%系重癥肢體缺血（Rutherford 4～6 級），術后1年保肢率仍高達86.1%。 因此，本研究結果并未發(fā)現(xiàn)紫杉醇DCB 對潰瘍或截趾殘端愈合的影響， 這也是區(qū)別于其他類似研究的重要部分之一，既往文獻罕有針對Rutherford 6 級患肢截趾后創(chuàng)面愈合影響的報道［4-7］。

本研究存在以下局限性：①單臂回顧性研究，病例數(shù)相對較少，隨訪時間也較短，因此需要更多樣本量前瞻性隨機對照研究證實DCB 治療孤立性腘動脈病變的價值； ②由于病例數(shù)較少，未分析靶病變再閉塞的危險因素， 如鈣化病變、慢性腎功能不全血液透析等， 但單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡＜60 歲患者發(fā)生再閉塞風險較高，尚需積累更多病例加以證實； ③6 例補救性支架患者隨訪期有3 例發(fā)生再閉塞， 即使二次干預仍有2 例發(fā)生再閉塞，其原因目前尚不明確，有必要后續(xù)進一步臨床研究。

總之，本回顧性研究顯示DCB 成形術治療孤立性腘動脈慢性閉塞性病變安全，近期效果滿意。 當前腔內(nèi)技術和介入材料狀況下，應強化靶病變血管床準備，盡可能避免補救性支架應用。