硬膜外麻醉對(duì)老年骨科手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及認(rèn)知功能的影響

余汶青，王金鈴

（廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 廣州510800）

老年人是特殊的群體，此類群體由于身體素質(zhì)的退化以及骨質(zhì)疏松等因素，在受到外力作用時(shí)極容易出現(xiàn)骨折［1］。對(duì)老年骨折患者，一般首選手術(shù)治療方式，采取手術(shù)治療能夠有效糾正患者的骨折損傷情況，但在術(shù)后患者容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙等問(wèn)題，對(duì)患者的康復(fù)會(huì)造成巨大影響。相關(guān)研究［2］表明，老年骨科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能損傷與術(shù)中麻醉有一定聯(lián)系，因此選擇合理的麻醉手段尤為關(guān)鍵。在老年骨科手術(shù)中，常用的麻醉方式包括全身麻醉與硬膜外麻醉，研究［3］認(rèn)為硬膜外麻醉有更好的效果。本研究探討硬膜外麻醉對(duì)老年骨科手術(shù)患者的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2017年2月至2018年8月于我院接受骨科手術(shù)治療的老年患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確骨折損傷原因，通過(guò)X線、CT影像技術(shù)確診；②年齡均在60歲以上，具有良好手術(shù)指征；③本人或家屬詳細(xì)閱讀研究須知，自愿在手術(shù)前的《知情同意書(shū)》上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝臟等器質(zhì)性疾病的患者；②年齡60歲以下的骨科手術(shù)治療患者；③合并血液系統(tǒng)疾病患者。80例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。實(shí)驗(yàn)組40例，男性24例，女性16例；年齡62～85歲，平均（74.2±1.5）歲。對(duì)照組40例，男25例，女15例；年齡61～85歲，平均（74.6±1.6）歲。兩組的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法 兩組患者均在麻醉前半小時(shí)肌內(nèi)注射硫酸阿托品注射液（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020324）0.5 mg，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心率、血壓等各項(xiàng)生命體征，建立靜脈通路，靜脈滴注復(fù)方氯化鈉注射液，控制滴速10 mL／min。對(duì)照組予以全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)方案為丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138）1.5 mg／kg＋維庫(kù)溴銨（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063411）2 mg＋芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）5 μg／kg＋咪達(dá)唑侖 （江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027）0.04 mg／kg，采取靜脈滴注的方式，在滴注3 min后予以氣管插管，通過(guò)麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，之后靜脈泵入0.25 μg·kg－1·min－1瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）、6～12 mg·kg－1·h－1丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138）維持麻醉。實(shí)驗(yàn)組予以硬膜外麻醉。輔助患者取健側(cè)臥位，保持脊背部與手術(shù)臺(tái)邊緣接近，頭部前屈并墊上軟枕，常規(guī)消毒鋪巾。局麻后經(jīng)旁正中入路穿刺至硬膜外間隙，置入硬膜外導(dǎo)管并進(jìn)行固定。協(xié)助患者取平臥位，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管間斷注入濃度0.75%的羅哌卡因（山西普德藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20090271）3 mL，控制麻醉平面在10胸椎以下，麻醉起效且平面穩(wěn)定可開(kāi)始實(shí)施手術(shù)治療。術(shù)中可酌情增加羅哌卡因以維持麻醉效果，連接自控鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組均在麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、麻醉后30 min（T2）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3），檢測(cè)并記錄患者的心率（HR）與平均動(dòng)脈壓（MAP），評(píng)估患者手術(shù)期間的血流動(dòng)力學(xué)情況。②兩組均在術(shù)前、術(shù)后24 h及術(shù)后72 h采取簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，量表涵蓋記憶力、注意力、語(yǔ)言能力及定向力等，分值范圍為0～30分，分值與認(rèn)知功能呈正比，其中27分及以上為認(rèn)知功能正常，小于27分為認(rèn)知功能損害。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用±s表示，使用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)兩組患者T0時(shí)的HR、MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時(shí)，兩組的HR與MAP水平上均較T0時(shí)降低，但實(shí)驗(yàn)組的HR與MAP均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)期間的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)期間的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 組別n T0 T1 T2 T3 HR（次/min）實(shí)驗(yàn)組40 86.21±6.25 77.12±5.26 76.32±5.46 82.12±6.31對(duì)照組40 86.17±6.21 68.12±5.42 61.15±5.49 72.46±6.28 t 0.029 7.536 12.391 6.863 P 0.977 0.000 0.000 0.000 MAP（mmHg）實(shí)驗(yàn)組40 88.25±8.42 82.23±7.84 81.12±7.86 82.14±8.36對(duì)照組40 88.12±8.36 74.21±7.23 70.22±6.86 75.86±8.21 t 0.069 4.756 6.608 3.390 P 0.945 0.000 0.000 0.001

2.2 MMSE評(píng)分兩組術(shù)后24 h、72 h的MMSE評(píng)分均顯著下降，但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h、72 h的MMSE評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后的MMSE評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組手術(shù)前后的MMSE評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后72h實(shí)驗(yàn)組 40 29.02±0.41 25.23±0.87* 26.63±0.75*對(duì)照組 40 29.06±0.42 23.02±1.06* 24.16±1.02*t 0.431 10.193 12.339 P 0.668 0.000 0.000

3 討論

骨科疾病是老年群體比較容易發(fā)生的疾病類型，通常對(duì)此類疾病多提倡應(yīng)用手術(shù)治療方式，但因老年群體較為特殊，在術(shù)后容易發(fā)生各種并發(fā)癥，較為常見(jiàn)的并發(fā)癥類型為認(rèn)知功能障礙，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的臨床表現(xiàn)主要為神經(jīng)錯(cuò)亂、記憶力損傷等，影響患者術(shù)后康復(fù)［4］。關(guān)于術(shù)后認(rèn)知功能障礙的病因尚不明確，研究［5］認(rèn)為手術(shù)麻醉方式與其存在很大聯(lián)系。對(duì)老年骨科手術(shù)的患者，通常的麻醉方案為全身麻醉，近年來(lái)硬膜外麻醉也得到推廣應(yīng)用，臨床中關(guān)于何種麻醉方案用于老年骨科手術(shù)的效果更好及對(duì)患者的影響更小仍具有一些爭(zhēng)議，因此探討何種麻醉方式的預(yù)后效果更為滿意尤為重要。

本 研 究 中，兩 組T1、T2、T3時(shí) 的 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 指 標(biāo)HR與MAP水平均較T0時(shí)降低，但實(shí)驗(yàn)組在各時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后24 h、72 h的MMSE評(píng)分均較術(shù)前降低，但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h、72 h的MMSE評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；這表明采取硬膜外麻醉較全身麻醉對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及認(rèn)知功能的影響小。分析原因主要是，全身麻醉雖然可以取得滿意的麻醉效果，但長(zhǎng)時(shí)間的氣管插管會(huì)因麻醉時(shí)間較長(zhǎng)而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大影響，引起生命體征不穩(wěn)定并刺激交感神經(jīng)興奮，同時(shí)術(shù)中需不斷增加麻醉藥用量，引起機(jī)體代謝能力減退及術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生［6－8］。硬膜外麻醉通過(guò)硬膜外間隙或者蛛網(wǎng)膜間隙阻滯，可有效抑制交感神經(jīng)興奮，避免刺激中樞神經(jīng)，可維持患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定并改善機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，術(shù)中通過(guò)合理控制麻醉藥用量也可促進(jìn)術(shù)后認(rèn)知功能的盡快恢復(fù)。

綜上，硬膜外麻醉應(yīng)用于老年骨科手術(shù)具有滿意的效果，可穩(wěn)定患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，且對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響小。