改良ESD在治療早期食管癌及癌前病變中的應(yīng)用價(jià)值

程衛(wèi)杰，孫旭銳，袁楚明，吳小瓏

（揭陽(yáng)市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 揭陽(yáng)522000）

食管癌為臨床中常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，主要起源于食管黏膜上皮。隨著人們對(duì)健康的重視及臨床診療技術(shù)的發(fā)展，早期食管癌及癌前病變的診斷率顯著提高，為臨床提供根治手術(shù)機(jī)會(huì)，提高臨床治愈率［1］。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）為目前臨床治療早期食管癌及癌前病變的主要手術(shù)方式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。但臨床中ESD手術(shù)操作較為復(fù)雜，如術(shù)中病變黏膜視野暴露不理想，可顯著增加手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)中出血量，并可增加穿孔發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］。改良ESD在經(jīng)典ESD基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)改良，以改善手術(shù)操作流程，提高手術(shù)治療效果，同時(shí)保障手術(shù)安全性。本研究探討改良ESD在早期食管癌及癌前病變患者中的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2020年6月我院收治的早期食管癌及癌前病變患者60例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)內(nèi)鏡及病理檢查，明確診斷為早期食管癌或癌前病變；②對(duì)患者病情、整體情況進(jìn)行評(píng)估，均有經(jīng)典ESD或改良ESD手術(shù)指征；③患者知情下自愿配合參與此次治療、研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中晚期食管癌，或存在ESD手術(shù)禁忌證者；②合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤者，如胃癌、直腸癌等；③肝功能、心功能、腎功能等嚴(yán)重疾病者；④凝血功能障礙、血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。采用隨機(jī)數(shù)表分為經(jīng)典ESD組（經(jīng)典ESD手術(shù)治療，30例）和改良ESD組（改良ESD手術(shù)治療，30例）。經(jīng)典ESD組男21例，女9例，平均年齡（63.2±8.8）歲；病變部位：上段2例，中段24例，下段4例。改良ESD組男18例，女12例，平均年齡 （62.9±9.7）歲；病變部位：上段1例，中段26例，下段3例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法經(jīng)典ESD組手術(shù)步驟：①標(biāo)記：用0.75%盧戈氏染液在食管表面進(jìn)行噴灑，顯影出病變邊界、部位，在距病變外緣約5 mm位置采用Dual Knife進(jìn)行環(huán)形標(biāo)記，明確手術(shù)切除范圍。②黏膜下注射：用注射針抽取適量“美蘭＋生理鹽水”混合液，于標(biāo)記點(diǎn)外緣黏膜下進(jìn)行注射，以抬高病灶。③黏膜預(yù)切開(kāi)：用Dual Knife沿著標(biāo)記點(diǎn)外緣約3 mm位置，切開(kāi)黏膜層，后逐層進(jìn)行分離，邊分離邊電凝止血。④黏膜下剝離：對(duì)黏膜下病灶進(jìn)行完全剝離，剝離過(guò)程中觀察病灶抬高情況，如剝離后病灶抬高不完全，繼續(xù)注射“美蘭＋生理鹽水”混合液，直到黏膜剝離完全。⑤創(chuàng)面處理：對(duì)剝離創(chuàng)面上出血點(diǎn)及裸露血管進(jìn)行預(yù)防性處理止血，對(duì)肌層損傷或剝離較深患者，采用金屬夾封閉。改良ESD組手術(shù)步驟：①標(biāo)記：用0.75%盧戈氏染液在食管表面進(jìn)行噴灑，顯影出病變邊界、部位，在距病變外緣約5 mm位置采用Dual Knife進(jìn)行環(huán)形標(biāo)記，明確手術(shù)切除范圍。②黏膜下注射：用注射器抽取適量“美蘭＋玻璃酸鈉＋生理鹽水”混合液，于標(biāo)記點(diǎn)外緣黏膜下進(jìn)行注射，以抬高病灶。③黏膜預(yù)切開(kāi)：用Dual Knife沿著標(biāo)記點(diǎn)外緣約3 mm位置，切開(kāi)黏膜層，形成環(huán)周切開(kāi)，后退出內(nèi)鏡，在鏡身中插入鈦夾，在鈦夾一腳系上牙線，在鏡身一側(cè)系上另一端牙線，在術(shù)者牽引下，將鈦夾輕輕收回透明帽內(nèi)，重新裝鏡，在口側(cè)已經(jīng)切開(kāi)黏膜上引入帶線鈦夾，借助牙線牽引將切割點(diǎn)的黏膜下層充分暴露，然后繼續(xù)采用Dual Knife進(jìn)行剝離。④黏膜下剝離：根據(jù)病變抬高情況，邊注射邊剝離，直到病灶完全剝離。⑤創(chuàng)面處理：對(duì)剝離創(chuàng)面上出血點(diǎn)及裸露血管進(jìn)行預(yù)防性止血處理，對(duì)肌層損傷或剝離較深患者，采用金屬夾封閉。

1.3 觀察指標(biāo)①療效：比較兩組患者的病變整塊切除率、治愈性切除率。②圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中止血時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。③并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組患者的出血、穿孔、狹窄等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 療效改良ESD組的病變整塊切除率、治愈性切除率均高于經(jīng)典ESD組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組的療效比較［n（%）］

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)改良ESD組的術(shù)中出血量、術(shù)中止血時(shí)間均低于經(jīng)典ESD組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

術(shù)后住院時(shí)間 （d）改良ESD組30 75.4±13.2 20.0±6.8 21.6±3.5 6.2±1.3經(jīng)典ESD組30 73.2±10.4 23.6±6.5 24.6±3.9 6.5±1.5 t值 0.717 2.096 3.135 0.827 P值 0.476 0.040 0.003 0.411組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)中止血時(shí)間（min）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率改良ESD組的術(shù)后出血、穿孔、狹窄發(fā)生率均低于經(jīng)典ESD組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

食管癌為食管黏膜上皮細(xì)胞癌變性疾病，早期病變局限在食管黏膜內(nèi)，將病灶黏膜剝離后可達(dá)到臨床治愈。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡在臨床中的廣泛應(yīng)用，早期食管癌及癌前病變檢出率顯著提高，為患者早診斷、提高臨床治愈率提供保障，有效改善患者預(yù)后。ESD在內(nèi)鏡下對(duì)病灶黏膜進(jìn)行剝離，相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)可顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者術(shù)后疼痛，縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間［3］，已成為臨床中治療早期食管癌及食管癌前病變的首選手術(shù)方式。

臨床研究［4］表明，ESD在內(nèi)鏡下實(shí)施手術(shù)，具有手術(shù)視野窄、手術(shù)操作難度大等特點(diǎn)，影響術(shù)中黏膜剝離效果，可增加術(shù)中穿孔、術(shù)后食管狹窄等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為影響手術(shù)療效及患者預(yù)后的重要因素。隨著ESD技術(shù)的發(fā)展，輔助技術(shù)應(yīng)用于臨床，不斷對(duì)ESD手術(shù)進(jìn)行改良，本研究在ESD術(shù)中采用牙線牽引輔助手術(shù)，相對(duì)經(jīng)典ESD手術(shù)，可顯著提高病灶切除效果（P＜0.05）。牙線輔助ESD技術(shù)可簡(jiǎn)化黏膜剝離操作，提高黏膜剝離效果，提高手術(shù)操作精細(xì)程度，可一定程度上減輕手術(shù)操作損傷，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［5］。本研究結(jié)果亦顯示，改良ESD治療早期食管癌及癌前病變患者，可縮短術(shù)中止血時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（P＜0.05）。有研究［6－7］在早期食管癌患者ESD手術(shù)中采用牙線輔助牽引，結(jié)果顯示可顯著減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后住院時(shí)間，并提高手術(shù)療效。

綜上所述，改良ESD治療早期食管癌及癌前病變患者可提高手術(shù)效果，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。