自我管理項(xiàng)目對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者健康影響的系統(tǒng)評價

雷夢迪，李恒曉，王亞心，潘蘭霞

（河南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州 450000）

0 引言

骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是多種因素引起的關(guān)節(jié)軟骨喪失，退化及滑膜炎癥等導(dǎo)致的以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、畸形和功能障礙為主的退行性疾病[1]，其中以膝關(guān)節(jié)最為多見[2,3]。膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是中老年人最常見的慢性關(guān)節(jié)性疾病[4]，患病率女性多于男性，且隨年齡的增長而增加[5]。調(diào)查顯示KOA 的全球患病率為3.8%，亞太地區(qū)患病率最高[6]，我國KOA 患者約占21.51%[7]。KOA 不僅給患者帶來生理的疼痛、失能、殘疾，還會導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者身心健康，降低其生活質(zhì)量[8-9]，也給家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10-11]。根據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中開展健康骨骼專項(xiàng)行動的指示，以及全球人口老齡化的增長趨勢，KOA 的管理已成為全球衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的主要問題。

KOA 患者的自我管理是有效的非藥物管理方式[12]，自我管理(Self-management,SM)是個人管理由疾病引起的生活方式、精神和身體變化的能力[13]，通過患者個人行為來保持和增進(jìn)健康，管理疾病，減少對自身社會功能、情感和人際關(guān)系的影響[14]，大量研究表明自我管理在糖尿病、心腦血管等慢病的管理中效果顯著[15]。近年來，國內(nèi)外針對KOA 自我管理項(xiàng)目也急劇增多，但結(jié)果常存在差異，為評價自我管理是否對KOA 患者的健康具有正向意義，本研究對國內(nèi)外開展的相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

2 名研究者獨(dú)立檢索，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，收集國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫自建庫以來至2020年6 月公開發(fā)表的有關(guān)于KOA 患者自我管理項(xiàng)目的中、英文隨機(jī)對照研究或半隨機(jī)對照研究，必要時追蹤納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。以中文檢索詞“膝”或“骨關(guān)節(jié)炎”或“膝骨關(guān)節(jié)炎”或“膝骨性關(guān)節(jié)炎”或“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”且“自我管理”或“自我護(hù)理”或“自我監(jiān)護(hù)”或“健康管理”檢索中國知網(wǎng)、萬方、CBM 和維普中文數(shù)據(jù)庫；以英文檢索詞“Knee Osteoarthritis”O(jiān)R“KOA”O(jiān)R“Osteoarthritis of Knee”O(jiān)R“Osteoarthritis of the Knee”AND“Self Management”O(jiān)R“self care”O(jiān)R“health management”檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library 英文數(shù)據(jù)庫。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）或半隨機(jī)對照試驗(yàn)（quasi-Randomized Controlled Trial，quasi-RCT），語言限定為中文或英文。

（2）研究對象：符合國內(nèi)外常用診斷標(biāo)準(zhǔn)的KOA 患者，其年齡、性別、種族、國籍、病程不限。

（3）干預(yù)措施：干預(yù)組，接受或在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受自我管理項(xiàng)目；對照組，常規(guī)護(hù)理教育或空白對照。

（4）結(jié)局指標(biāo)。主要結(jié)局：①骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)：西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）[16]，包括疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、軀體功能3個維度，分值越高表明癥狀越嚴(yán)重[17]。②疼痛：視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale，VAS），分值越小表示患者疼痛程度越輕。次要結(jié)局：①生活質(zhì)量：生活質(zhì)量評價工具多樣，有健康調(diào)查簡表（The MOS item short from health survey，SF-36）[18]，關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測量量表(Arthritis Impact Measurement Scale 2nd version-Short Form,AIMS2-SF)[19]，以上兩種評價工具條目內(nèi)容相似，計(jì)分方向相同，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好，健康狀況評估問卷(Health Assessment Questionnaire，HAQ)[20]，分值越高表示患者失能程度越高。②自我效能：關(guān)節(jié)炎自我效能量表（Arthritis Self-Efficacy Scale，ASES）[21]當(dāng)前已發(fā)展了8 個條目的簡化版本（ASES-8），包括疼痛和其他癥狀2 個維度，分值越高表示自我效能感越高。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

2 名研究者分別運(yùn)用EndNote X8.1 軟件去除檢索結(jié)果中的重復(fù)文獻(xiàn)。之后按照文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立瀏覽初檢文獻(xiàn)的文題和摘要進(jìn)行篩選，最后篩選結(jié)果比對，意見不一致處由兩人討論或第三方裁決。應(yīng)用統(tǒng)一表格獨(dú)立提取納入文獻(xiàn)相關(guān)信息，信息提取不一致處討論解決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2 名研究者根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.1.0的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評價，結(jié)果不一致處由兩人討論或第三方裁決。評價內(nèi)容包括7個條目，每項(xiàng)以“低風(fēng)險”“高風(fēng)險”“不清楚”3個等級進(jìn)行評價。完全滿足上述7 個條目的，文獻(xiàn)質(zhì)量評為A 級，部分滿足評為B 級，完全不滿足評為C 級，發(fā)生偏倚可能性高，此類文獻(xiàn)被排除。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan5.0 軟件進(jìn)行Meta 分析，計(jì)量資料若測評工具相同，使用加權(quán)均數(shù)差(Weighted Mean Difference，WMD)分析；若測評工具不相同，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(Standardized Mean Difference，SMD)分析，所有分析均計(jì)算95%可信區(qū)間。通過χ2檢驗(yàn)確定各研究間異質(zhì)性（I2表示），若P＞0.1，I2＜50%表示各研究間異質(zhì)性不顯著，選用固定效應(yīng)模型分析；若P＜0.1，I2≥50%認(rèn)為異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，若異質(zhì)性過大且無法判斷來源、結(jié)局指標(biāo)無法合并時則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1691 篇。查重后排除429 篇，通過閱讀文題、摘要排除1216 篇。進(jìn)一步獲取剩余46 篇研究原文復(fù)篩，排除3 篇主題不合要求，4 篇重復(fù)發(fā)表，9 篇非RCT 或quasi-RCT 設(shè)計(jì)，9 篇研究對象不合要求，4 篇干預(yù)措施不合要求，2篇結(jié)局指標(biāo)不合要求，1 篇非中英文，最后納入文獻(xiàn)14 篇[22-35]，其中中文7 篇，英文7 篇。

2.2 納入文獻(xiàn)特征

14 項(xiàng)研究中KOA 患者共1706 例，其中自我管理干預(yù)組872 例，對照組834 例。各研究對自我管理項(xiàng)目的內(nèi)容、形式、干預(yù)時間、隨訪時間等均進(jìn)行了詳細(xì)描述。KOA 自我管理項(xiàng)目的干預(yù)內(nèi)容包括：自我管理知識教育、疼痛管理、用藥指導(dǎo)、就醫(yī)指導(dǎo)、功能鍛煉、心理支持、幫助患者建立自我管理計(jì)劃、電話或家庭隨訪等。干預(yù)形式主要為：講座、團(tuán)體討論、康復(fù)指導(dǎo)、發(fā)放健康宣傳資料、電話隨訪等。各研究干預(yù)時間，隨訪時間不限。納入研究的一般情況見表1。

表1 納入研究一般情況表

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量

納入的14 項(xiàng)研究，均為B 級。其中1 項(xiàng)[24]按照患者單雙號順序分組，評定為高風(fēng)險，5 項(xiàng)[29-33]未描述具體的隨機(jī)分組方法，為不清楚；3 項(xiàng)[30-31,33]按照患者居住地特征進(jìn)行了隨機(jī)方案的分配，為高風(fēng)險；由于該研究干預(yù)措施為自我管理，研究對象知情同意且自愿參加，難以做到對研究對象、干預(yù)者的盲法，但對研究結(jié)果并未產(chǎn)生影響，因此對于該項(xiàng)的評定為低風(fēng)險；所有文獻(xiàn)均報道了退出或失訪，采用意向性分析；1 項(xiàng)[29]研究結(jié)局指標(biāo)報告不完整。各文獻(xiàn)具體的質(zhì)量評價見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量特征

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 自我管理項(xiàng)目對關(guān)節(jié)功能的影響

納入研究中有9 項(xiàng)[22,24,26-32]將WOMAC 作為結(jié)局指標(biāo)之一。其中史小盼[28]和Kao[31]的研究只對WOMAC 軀體功能維度進(jìn)行評價，兩項(xiàng)研究合并后I2=34%，選用固定效應(yīng)模型，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=4.31，95%CI（-1.43，10.06），P=0.14]。其他7 項(xiàng)研究的Meta 分析顯示異質(zhì)性較大，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，自我管理組的WOMAC 較對照組降低10.85，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-10.85，95%CI（-18.46，-3.24），P＜0.01]（見圖1）。

圖1 自我管理項(xiàng)目對KOA 患者WOMAC 評分的影響

2.4.2 自我管理項(xiàng)目對疼痛的影響

納入研究中有5 項(xiàng)[23,25,32,34,35]將VAS 作為結(jié)局指標(biāo)之一。Meta 分析顯示I2=38%，選用固定效應(yīng)模型，自我管理比對照組疼痛緩解了2.52，差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義[WMD=-2.52，95%CI（-2.62，-2.43），P＜0.01]。

2.4.3 自我管理項(xiàng)目對自我效能的影響

納入研究中有3 項(xiàng)[33-35]將ASES 作為結(jié)局指標(biāo)之一。Meta 分析顯示無異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型，自我管理較對照組自我效能感提升2.98，其中 疼 痛 維 度[WMD=2.74，95%CI（0.90，4.57），P＜0.01]；其他癥狀維度[WMD=3.22，95%CI（1.42，5.02），P＜0.01]（見圖2）。

圖2 自我管理項(xiàng)目對KOA 患者自我效能感的影響

2.4.4 自我管理項(xiàng)目對生活質(zhì)量的影響

納入研究中有8 項(xiàng)[22,24,28,30-32,34,35]將生活質(zhì)量作為結(jié)局指標(biāo)之一。其中3 項(xiàng)研究[28,31,32]只有各維度得分無總分?jǐn)?shù)值，Meta 分析顯示異質(zhì)性較大，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，自我管理組生活質(zhì)量在生理和心理維度均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見圖3）。其他5 項(xiàng)研究由于測評工具不同，采用SMD 和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示自我管理與對照組相比可顯著提升KOA 患者生活質(zhì)量[SMD=2.13，95%CI（0.73，3.52），P＜0.01]（見圖3）。

圖3 自我管理項(xiàng)目對KOA 患者生活質(zhì)量的影響（1）

圖4 自我管理項(xiàng)目對KOA 患者生活質(zhì)量的影響（2）

3 討論

3.1 自我管理項(xiàng)目對KOA 患者主要結(jié)局指標(biāo)的效果分析

研究顯示，自我管理項(xiàng)目可以降低KOA 患者的關(guān)節(jié)炎指數(shù)，緩解疼痛。KOA 患者關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定僅依靠衛(wèi)生保健人員的協(xié)助無法實(shí)現(xiàn)，必須要主動鍛煉，而自我管理項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)以“患者為中心”，賦予患者疾病防治的相關(guān)知識，制定康復(fù)運(yùn)動計(jì)劃，定期隨訪，及時解答患者自我管理過程中的相關(guān)健康問題，通過反復(fù)的實(shí)踐、教育、再實(shí)踐，有效延緩KOA 患者病情的進(jìn)展促進(jìn)康復(fù)。但史小盼[28]和Kao[31]的研究結(jié)果顯示自我管理項(xiàng)目對KOA 患者的軀體功能狀況無明顯改善，追其原因可能是兩項(xiàng)研究均干預(yù)4 周時間，每周僅20min 的康復(fù)鍛煉，運(yùn)動量較少尚不足以在軀體功能上產(chǎn)生明顯效果。此外，患者的年齡、病情、生活方式、運(yùn)動耐力、依從性以及提供培訓(xùn)的人員是否專業(yè)，均會影響運(yùn)動鍛煉的效果?；诒狙芯拷Y(jié)果，建議今后在對KOA 患者健康狀況的干預(yù)中，開展多學(xué)科合作模式，制訂個體化的運(yùn)動方案，建立標(biāo)準(zhǔn)化自我管理項(xiàng)目，進(jìn)一步驗(yàn)證其對KOA患者健康狀況的遠(yuǎn)期效果。

3.2 自我管理項(xiàng)目對KOA 患者次要結(jié)局指標(biāo)的效果分析

研究顯示，自我管理項(xiàng)目可以有效提高KOA 患者的自我效能感和生活質(zhì)量。自我效能感是人們成功實(shí)施和完成某個行為目標(biāo)的自信程度，也是影響患者自我管理行為的重要因素[36]。KOA 作為一種慢性病，治療周期長，患者大部分時間居家護(hù)理，生活隨意性大，健康行為自我效能低。通過自我管理項(xiàng)目引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)相關(guān)知識，提高感知疾病能力，同時在飲食、運(yùn)動、疼痛、心理等方面提供指導(dǎo)，培養(yǎng)患者主動應(yīng)對和解決健康問題，并將每日的健康行為進(jìn)行記錄，增強(qiáng)其依從性，提高自我護(hù)理的信心。KOA 患者的自我效能水平與其生活質(zhì)量呈正相關(guān)，此外通過就醫(yī)指導(dǎo)、團(tuán)體討論的方式促進(jìn)醫(yī)患、患者之間的溝通交流，使患者負(fù)性情緒減少，生活質(zhì)量的各個維度均得到明顯改善?；诒狙芯拷Y(jié)果，建議今后在對KOA 患者健康狀況的干預(yù)中，多采用自主學(xué)習(xí)+答疑討論的方式，促進(jìn)患者自身承擔(dān)預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健行為，并在一定時間內(nèi)提醒督促，從而提高其有效性和執(zhí)行程度。

3.3 本研究的局限性及對未來的啟示

①本研究納入文獻(xiàn)均為中等質(zhì)量，未能實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格的盲法及分配隱藏，建議今后嚴(yán)格按照CONSORT標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行RCT 的設(shè)計(jì)和實(shí)施，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。②納入的各項(xiàng)研究自我管理干預(yù)方案、干預(yù)時間、評價時間、結(jié)局評價指標(biāo)等不統(tǒng)一，使得可合并的研究較分散，存在不同程度的臨床異質(zhì)性，一定程度上削弱了循證強(qiáng)度。提示未來需進(jìn)一步規(guī)范自我管理方案，探討合適的干預(yù)隨訪時間、評估工具。③本研究發(fā)現(xiàn)我國自我管理項(xiàng)目研究內(nèi)容多集中在癥狀管理、心理社會方面，較少涉及醫(yī)患溝通與合作，建議國內(nèi)學(xué)者探索適合本國的整體性全方位的自我管理模式。④KOA 作為慢性病，給家庭社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但發(fā)現(xiàn)大部分研究均未考慮KOA自我管理項(xiàng)目對社會經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響，建議今后研究將經(jīng)濟(jì)指標(biāo)納入在內(nèi)。⑤由于本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，未能從不同干預(yù)形式、干預(yù)時間等角度進(jìn)行深入的亞組分析，且檢索范圍只限于公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚。

4 結(jié)論

自我管理項(xiàng)目可以有效降低KOA 患者關(guān)節(jié)炎指數(shù)，緩解疼痛，提高自我效能和生活質(zhì)量。但以上結(jié)論還需通過高質(zhì)量的研究予以驗(yàn)證，以進(jìn)一步為其提供循證依據(jù)。