局域性腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)對提高區(qū)域內(nèi)急性缺血性腦卒中救治能力的作用分析

歐陽升，劉忠玲，張志江，韋婧婧

（甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院，甘肅 白銀 730900）

0 引言

急性缺血性腦卒中（AIS）為臨床常見的腦血管疾病，早期實現(xiàn)血管再通、挽救缺血半暗帶是救治關(guān)鍵[1]。AIS 早期血管再通的治療方案包括靜脈溶栓及以支架取栓為主的血管內(nèi)治療。盡管當(dāng)前AIS救治手段已經(jīng)相對成熟，然而國內(nèi)AIS 的急診救治形勢依然嚴(yán)峻[2]。無論是傳統(tǒng)的靜脈取栓或以支架取栓為主的血管內(nèi)治療，均具有嚴(yán)格時間窗限制，擺在醫(yī)療從業(yè)者面前的問題是，患者能否及時到達有治療能力的醫(yī)院，到達后又會否因院內(nèi)延誤而錯過最佳治療時間窗[3]。受群眾腦卒中防治意識薄弱、醫(yī)務(wù)人員卒中救治觀念落后、交通等多因素影響，大量AIS 患者錯失治療良機而致殘或死亡[4]。如何提升AIS 患者救治成功率成為臨床面臨的重要問題。自2019 年來，我院聯(lián)合區(qū)域內(nèi)7 家醫(yī)療機構(gòu)，構(gòu)建了本區(qū)域內(nèi)AIS 中心網(wǎng)絡(luò)，本研究對該中心網(wǎng)絡(luò)建立以來收治的AIS 患者資料進行回顧，分析AIS 中心網(wǎng)絡(luò)建立對提升AIS 患者救治水平的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運行前后在區(qū)域內(nèi)綜合卒中中心就診的急性缺血性腦卒中患者的臨床資料，其中急救網(wǎng)絡(luò)運行前共納入280 例患者，年齡38～88歲，平均（68.15±7.12）歲，急救網(wǎng)絡(luò)運行后共納入340例患者，年齡40～85歲，平均（69.12±8.23）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中關(guān)于AIS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②有靜脈溶栓或血管內(nèi)治療指征。③患者或家屬對研究知情同意，簽署知情同意意見書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①溶栓或血管內(nèi)治療禁忌證。②發(fā)病時間不明，發(fā)病至溶栓時間可能超過4.5h。③有顱內(nèi)出血既往史者。④合并顱內(nèi)動脈瘤、血管畸形者，⑤合并惡性腫瘤，心、肝、腎等重要器官功能障礙者。

1.2 方法

以我院高級卒中中心為卒中區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)體系牽頭單位，作為高級卒中中心，聯(lián)合周邊7 家醫(yī)院共同構(gòu)建該區(qū)域的卒中急救網(wǎng)絡(luò)，卒中中心給各級分中心提供綠色通道建設(shè)工具、配備移動式平板電腦，建立卒中遠程協(xié)作微信群，卒中中心在該微信平臺上全天24h 相應(yīng)院間網(wǎng)絡(luò)會診，對分中心開展靜脈溶栓進行指導(dǎo)，若發(fā)病時間不明可能需進行血管內(nèi)治療，則緊急協(xié)商院間轉(zhuǎn)運，將患者盡快轉(zhuǎn)運至我院進行進一步治療。

腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)基本操作流程：急性缺血性腦卒中患者首次就診時對其溶栓及血管內(nèi)治療指征進行評估。對于有靜脈溶栓適應(yīng)證的患者，直接在分中心就地溶栓治療，若分中心尚未開展溶栓技術(shù)或需進行血管內(nèi)治療，則將患者病史、影像學(xué)資料上傳至微信群，卒中中心專家及高年資醫(yī)師開展遠程會診，決定是否進行轉(zhuǎn)運，若需轉(zhuǎn)運，卒中中心則開啟綠色通道，包括臨床醫(yī)師直接接診（隨我院救護車接診并轉(zhuǎn)運患者）或院內(nèi)急診（分中心救護車轉(zhuǎn)運者）、神經(jīng)介入治療醫(yī)師立即進入溶栓室或?qū)Ч苁议_機等候，專人代辦入院，患者經(jīng)急診科由?？漆t(yī)師立即接診評估，臨床醫(yī)師全程陪同，進行溶栓治療或直接進入導(dǎo)管室或補充必要影像學(xué)檢查后進入導(dǎo)管室進行血管內(nèi)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）收集網(wǎng)絡(luò)平臺運行前1 年及建設(shè)后1 年我院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性缺血性卒中患者的臨床資料，統(tǒng)計其進行靜脈溶栓及血管內(nèi)治療的人數(shù)。

（2）收集腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運行前后高級卒中中心靜脈溶栓患者的資料，對比兩組DNT、溶栓前、溶栓后1d、溶栓后90d 的神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS評分，總分42 分，分?jǐn)?shù)越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[6]）、神經(jīng)功能恢復(fù)情況[采用改良Rankin 評分量表（mRs）對其神經(jīng)功能恢復(fù)情況進行評估，評分≤2 分為神經(jīng)功能良好[7]、出血轉(zhuǎn)化率（腦梗死溶栓治療后，梗死灶內(nèi)或腦部其他區(qū)域出血的比例）等指標(biāo)進行對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 網(wǎng)絡(luò)平臺運行前后靜脈溶栓率、血管內(nèi)介入治療率

腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運行后，高級卒中中心收治的急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓率及血管內(nèi)介入治療率均較運行前顯著提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 網(wǎng)絡(luò)平臺運行前后靜脈溶栓率及血管內(nèi)介入治療率[n(%)]

2.2 網(wǎng)絡(luò)運行前后綜合卒中中心靜脈溶栓患者資料對比

兩組患者年齡、性別、前循環(huán)梗死比例對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；網(wǎng)絡(luò)運行后，綜合卒中中心靜脈溶栓DNT 縮短，溶栓后NIHSS 評分降低，溶栓90d后神經(jīng)功能良好率升高，出血轉(zhuǎn)化率下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 網(wǎng)絡(luò)運行前后綜合卒中中心靜脈溶栓患者資料對比[,n(%)]

表2 網(wǎng)絡(luò)運行前后綜合卒中中心靜脈溶栓患者資料對比[,n(%)]

3 討論

AIS 發(fā)生后，缺血時間與腦組織損傷程度密切相關(guān)，盡早實現(xiàn)血管再通，恢復(fù)再灌注是改善患者臨床結(jié)局的關(guān)鍵，DNT 越短，患者獲益越大[8-10]。而群眾對缺血性卒中早期識別認知度低、院前救治能力不足及院內(nèi)延誤是導(dǎo)致患者救治延遲及錯過溶栓時間窗的主要因素[11]。受地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展因素制約，我國醫(yī)療資源分布不平衡，在醫(yī)療資源相對落后的地區(qū)，腦卒中防治形勢十分嚴(yán)峻[12-14]。相關(guān)研究稱，我國AIS 患者中僅有21.5%能在發(fā)病3h 內(nèi)去到急診科，而具有靜脈溶栓指征者不足13%，進行了靜脈溶栓的患者不足2.5%[15]。我國首個腦卒中一體化急救系統(tǒng)于2016 年在北京啟動，其納入京津冀地區(qū)58家醫(yī)療單位共同構(gòu)建了“京津冀一體化腦卒中急救系統(tǒng)”，為探索適合中國國情的區(qū)域化腦卒中救治模式指明方向[16-17]。

以高級卒中中心牽頭，聯(lián)合鄰近基層醫(yī)院，建立起局域性的腦卒中急救網(wǎng)，構(gòu)成醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)院間聯(lián)動，有利于提升區(qū)域內(nèi)腦卒中的救治能力。2019 年本院聯(lián)合我市周圍7 家醫(yī)療單位，共同建立了本市腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)，對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源進行整合與調(diào)配，并制定一套識別、分診、轉(zhuǎn)運、救治流程，克服了既往分級診療模式中“轉(zhuǎn)診”和“聯(lián)動”脫節(jié)問題。腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)與運行，提升了本區(qū)域AIS 救治能力，研究結(jié)果顯示腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運行后，綜合卒中中心收治的急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓率及血管內(nèi)介入治療率均較運行前顯著提升，而運行后靜脈溶栓患者DNT 時間也較運行前顯著縮短，隨之帶來的是患者溶栓后NIHSS 評分、出血轉(zhuǎn)化率的降低及神經(jīng)功能良好率的上升，提示腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)及診治流程的優(yōu)化有效減少了院前與院內(nèi)延誤，縮短了DNT，改善了靜脈溶栓患者溶栓后神經(jīng)功能。

綜上所述，區(qū)域性腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)對提升區(qū)域內(nèi)AIS 救治能力具有重要的現(xiàn)實意義，可顯著改善患者預(yù)后。