常規(guī)劑量和低劑量CT 在引導經(jīng)皮肺穿刺活檢術中的價值對比

李連萬，張炳富，鐘建光，黃丹丹

（1.廣東省茂名農(nóng)墾醫(yī)院，廣東 茂名 525200；2.廣東省高州市人民醫(yī)院，廣東 高州 525203）

0 引言

電子計算機斷層掃描（Computed Tomography，CT）引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術因具有微創(chuàng)、準確、快速等特點成為診斷疾病的可靠手段，現(xiàn)廣泛應用于肺部占位性病變的診斷和鑒別中[1-2]。但在實際操作過程中，往往需多次重復進行CT 掃描以確保準確定位病灶部位，但常規(guī)CT 掃描劑量相當于普通胸片的10 倍以上，使患者在短時間內(nèi)承受較多的輻射劑量。且國際放射防護委員會數(shù)據(jù)顯示，在X 線照射過程中，若輻射劑量提高1mSv，可使惡性腫瘤的發(fā)生率提高5/10 萬[3-4]。故在經(jīng)皮肺穿刺活檢術中應高度重視CT 掃描所致的輻射問題，鑒于上述情況，本研究將嘗試降低CT 掃描劑量，對比常規(guī)劑量和低劑量CT 在引導經(jīng)皮肺穿刺活檢術中的價值，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書，將我院2018 年10 月至2020 年2 月期間行CT 引導經(jīng)皮肺穿刺活檢術的61 例患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（n=30）和觀察組（n=31），肺內(nèi)存在不明結節(jié)或腫塊、既往無胸部手術史、耐受經(jīng)皮肺穿刺活檢術；排除合并其他部位惡性腫瘤，妊娠或哺乳期女性，合并肺部嚴重感染、存在嚴重凝血功能障礙。其中對照組男18 例，女12 例；年齡30～60 歲，平均（48.58±6.15）歲；身體質量指數(shù)（BMI）20～24mg/kg2，平 均（22.05±0.25）mg/kg2；觀察組男20 例，女11 例；年齡30～59 歲，平均（47.96±6.08）歲；BMI 21～24mg/kg2，平均（22.10±0.30）mg/kg2；上述資料兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器及參數(shù)設置

儀器：16 層螺旋CT 機（型號：Optima CT520），16G 自動活檢切割針進行穿刺。對照組予以常規(guī)劑量CT。參數(shù)：管電壓120kV，管電流100mAs，矩陣512×512，螺距0.984 ∶1，準直器寬度40mm，層厚2.5mm。

觀察組予以低劑量CT。參數(shù)：管電壓120kV，管電流：30mAs，矩陣512×512，螺距0.984 ∶1，準直器寬度40mm，層厚2.5mm。

1.2.2 穿刺方法

穿刺前，觀察患者影像資料，根據(jù)病灶大小采取合理體位并進行定位標志，根據(jù)掃描結果選擇最佳穿刺層面及穿刺點，確定進針路徑，進針點與病變部位的深度及角度。同時指導患者采取相應的體位。常規(guī)消毒、鋪巾后在穿刺點予以2%利多卡因（雅安三九藥業(yè)有限公司；國藥準字H20 033542；規(guī)格：5mL/支）浸潤麻醉，麻醉針以不超過胸膜為界。指導患者平穩(wěn)呼吸后憋氣，與此同時緩慢進針至胸膜，穿刺合理深度后，再次掃描，判斷針尖是否達到最佳位置，然后以穿刺針為中心進行3～5cm 小范圍掃描，對穿刺針方向、檔位進行調(diào)整后穿刺取材，將切割組織置于10%福爾馬林溶液中固定，抽吸后涂片送檢。拔出同軸引導針，止血，將敷貼粘貼于進針處皮膚并按壓。復掃CT 觀察患者穿刺后病灶周圍有無皮下氣腫、肺內(nèi)針道出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。以上操作由高年資醫(yī)師進行。均由2 名高年資影像學主治醫(yī)師對圖片質量進行評級。

1.3 觀察指標

觀察兩組圖像質量級別、一次性穿刺成功率及診斷準確率、相關輻射參數(shù)及并發(fā)癥。

①圖像質量級別[5]：甲級（肺紋理、病灶圖像清晰，無偽影）、乙級（肺紋理、病灶圖像較為清晰，輕度偽影但不影響穿刺）和丙級（圖像模糊、無法穿刺）；②穿刺成功率及診斷準確率：記錄一次性穿刺成功率（一次性穿刺成功率=一次穿刺成功例數(shù)/總例數(shù)×100%），結合術后病理結果評價惡性病變檢出率、良性病變檢出率、誤診率及總診斷準確率，記錄活檢陽性率；③相關輻射參數(shù)：將掃描數(shù)據(jù)傳至工作站，自動計算CT 劑量指數(shù)（CTDIvol）、劑量長度乘積（DLP），計算有效輻射劑量（ED）；④并發(fā)癥：記錄皮下氣腫、肺內(nèi)針道出血、氣胸發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)全部錄入SPSS 22.1 軟件中分析，計數(shù)資料以百分率%表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圖像質量對比

兩組圖像質量（甲級、乙級、丙級）對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩種圖像質量對比[（n）%]

2.2 兩組一次性穿刺成功率及診斷準確率對比

兩組一次性穿刺成功率、惡性病變檢出率、良性病變檢出率、誤診率及總診斷準確率對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組一次性穿刺成功率及診斷準確率對比[（n）%]

2.3 兩組輻射相關參數(shù)對比

觀察組CTDIvol、DLP、ED 較對照組低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組輻射相關參數(shù)對比（ ）

表3 兩組輻射相關參數(shù)對比（ ）

2.4 兩組并發(fā)癥對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（9.66%）和對照組（6.00%）對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對比[（n）%]

3 討論

經(jīng)CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術不僅可對肺內(nèi)病灶進行定性診斷，還可實施病理分期，為臨床醫(yī)生診斷疾病提供客觀依據(jù)[6-8]。但該過程中，為確保穿刺針達到最佳位置，常需進行重復多次CT 掃描，這勢必會增加輻射劑量[9]。而CT 輻射問題已成為全球關注的焦點，大范圍、多次常規(guī)掃描所致的高輻射損傷是當前影像學科不可忽視的問題。據(jù)報道[10-11]，因CT 檢查誘導的各類癌癥發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。又因經(jīng)CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術最為主要的目的是能確保穿刺針尖的位置可準確顯示，并非借此顯示病灶細微結構而診斷疾病，故這使得低劑量CT 用于穿刺活檢術中成為可能。

在CT 設備一定的情況下，管電流、電壓、掃描時間、螺距等均為和輻射劑量有關的參數(shù)，臨床通常從3 方面降低輻射劑量，包括增加螺距（縮短掃描時間）、縮減掃描范圍、控制管電流。因管電流和輻射劑量呈線性關系[12]，其數(shù)值降低主要會對低對比分辨率造成影響，導致腦、肝臟等低對比組織的圖像降低，但因肺組織為高對比組織，通常需要病變周圍組織和病灶部位組織的噪聲水平對比而實現(xiàn)對肺部疾病的診斷，而低劑量CT對高對比分辨率組織影響較小。因此，在低劑量CT 引導下肺穿刺活檢可降低輻射劑量的同時不會影響圖像質量。

CTDIvol為單次掃描斷層平均劑量分布，DLP 則為一次性掃描總劑量，ED 則代表受檢者接受的輻射劑量。相關研究顯示[13]，胸部掃描管電流若從160mAs 降至100mAs，則相同部位CTDIvol指數(shù)將相應下降（11.1mGy 降至6.9mGy），近年來，國內(nèi)外學者也研究了低劑量CT 在臨床中應用的可行性，認為30～60mAsCT 劑量與常規(guī)劑量觀察肺內(nèi)病變未見明顯差異[14]。本研究中將觀察組設置的管電流為30mAs，結果顯示，觀察組CTDIw、DLP、ED 較對照組低（P＜0.05），兩組圖像質量級別、一次性穿刺成功率、惡性病變檢出率、良性病變檢出率、誤診率及總診斷準確率對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示低劑量CT 在引導經(jīng)皮肺穿刺活檢術中的不僅可降低患者輻射劑量，同時不會影響圖片質量、一次性穿刺成功率和診斷準確率。因本次研究中觀察組受檢者輻射劑量降低明顯，符合國際放射防學會提倡道的輻射防護原則。且因肺組織具有天然對比性，為高對比組織，管電流的降低雖然增加背景圖像噪聲，但圖像質量不會明顯下降。同時肺組織與軟組織病變之間的CT 值相差接近1000HU，相對其他對比較低的組織器官所受的噪聲影響輕，故在肺窗、中間窗觀察時，低劑量CT 不會影響圖片質量，可顯示穿刺活檢針道上重要組織結構，以提高診斷準確率。另外，CT 成像技術的引導下的經(jīng)皮肺穿刺活檢能通過借助多平面重建圖像對肺穿刺活檢病灶進行立體定位，清楚觀察病灶的大小、密度及與周圍組織之間的關系，選擇最佳的進針途徑，確保其能夠迅速刺中病灶，故一次性穿刺成功率高。

CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢雖然具有適應證廣泛的特點，但也有并發(fā)癥發(fā)生的可能。出血、氣胸、皮下氣腫等為肺CT 穿刺活檢常見并發(fā)癥，部分學者認為若降低CT 掃描劑量所致的圖像質量下降會增加穿刺活檢的并發(fā)癥發(fā)生率[15]。而本研究對兩組并發(fā)癥觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（9.66%）和對照組（6.00%）對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示低劑量CT 不會增加肺穿刺活檢患者的并發(fā)癥。其與低劑量CT 不會對圖像質量造成太大影響有關。同時考慮到穿刺并發(fā)癥的發(fā)生與肺部情況、體質、病變部位等也有較大關系，操作者在穿刺過程中應選擇恰當?shù)倪M針路徑和窗寬窗位，因低劑量掃描，圖像對比度相對常規(guī)劑量低，可通過改變窗位及窗寬避免部分圖像噪聲的影響，以避免穿刺活檢引發(fā)的不必要傷害。另外，患者接受輻射劑量與體質量、身高等諸多因素關系密切，且X 線穿透能力與肥胖程度呈負相關，體質量越低則接受的輻射劑量越低，而本研究未納入體質量過大或過小的患者，所得結果可能不適用所有患者，今后研究將根據(jù)體質量不同進行分組，以驗證低劑量CT 在經(jīng)皮肺穿刺活檢術中的價值。此外，操作者的穿刺技術也是增加輻射劑量的一部分原因，故臨床醫(yī)生應提升穿刺的技術和熟練程度，避免引起不必要后果。

綜上所述，與常規(guī)劑量相比，低劑量CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術在不影響患者圖像質量、一次性穿刺成功率和診斷準確率的同時可降低輻射劑量,且不會增加并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床進一步推廣。