持續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病患者的應(yīng)用效果

鄭錦麗，梁秋萍

（中山市板芙醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 中山 528459）

0 引言

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）主要是指妊娠期糖代謝正常，或者存在潛在的糖耐量減退，但在妊娠期間才確診的糖尿病，屬于一種常見的妊娠期并發(fā)癥[1]。該疾病的發(fā)病機(jī)制尚未有明確的定論，但臨床普遍認(rèn)為與患者機(jī)體的胰島素抵抗作用和遺傳等因素有關(guān)，患病者通常沒有典型的糖尿病患者的“三多一少”癥狀，但機(jī)體長(zhǎng)期的高血糖癥狀會(huì)導(dǎo)致胚胎發(fā)育正常，增加孕婦流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。而且由于妊娠期復(fù)雜的代謝變化，在機(jī)體高血糖和胰島素相對(duì)不足的情況下，會(huì)進(jìn)一步加重機(jī)體的代謝紊亂，加速脂肪的分解，致使血清酮體水平急劇上升，進(jìn)而發(fā)展為代謝性酸中毒[3]。此外，GDM還有會(huì)增加胎兒畸形和胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生率，影響新生兒中遠(yuǎn)期的生長(zhǎng)發(fā)育，因此加強(qiáng)有效控制患者的血糖水平，加強(qiáng)患者妊娠期間的血糖管理，對(duì)維系母嬰健康有重要意義[4]。目前常規(guī)的臨床護(hù)理措施實(shí)施范圍較為局限，僅限于患者產(chǎn)檢就診期間，對(duì)于患者離院后的行為無法進(jìn)行有效的約束，導(dǎo)致患者血糖控制效果并不理想[5]。持續(xù)性護(hù)理干預(yù)是一種在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下產(chǎn)生的新型護(hù)理模式，在臨床實(shí)踐過程中通過將多個(gè)常規(guī)護(hù)理片段貫穿起來，從而保障護(hù)理方案實(shí)施的不間斷，從而對(duì)患者的病情進(jìn)行全面動(dòng)態(tài)的評(píng)估，及時(shí)有效地調(diào)整治療方案，遏制患者病情的惡化，保障患者的生命安全[6]?，F(xiàn)本研究為探討持續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式在GDM患者中的應(yīng)用價(jià)值，選取2017年5月至2020年5月本院收治的100例GDM患者為研究對(duì)象進(jìn)行分組研究，觀察持續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施與常規(guī)護(hù)理措施的臨床實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取本院于2017年5月至2020年5月間收治的GDM患者100例，按照就診時(shí)間的先后順序?qū)?017年5月至2018年12月就診的50例患者納入對(duì)照組，組內(nèi)初產(chǎn)婦31例、經(jīng)產(chǎn)婦19例，年齡22～32歲、平均（27.89±2.14）歲，孕周24～36周、平均（30.52±2.24）周，體質(zhì)指數(shù)（BMI）22.55～26.61kg/m2、平均（24.95±0.41）kg/m2；2019年1月至2020年5月就診的50例患者納入研究組，組內(nèi)初產(chǎn)婦30例、經(jīng)產(chǎn)婦20例，年齡23～34歲、平均（28.01±2.42）歲，孕周25～36周、平均（30.55±2.31）周，體質(zhì)指數(shù)（BMI）22.50～26.54kg/m2、平均（24.91±0.42）kg/m2。兩組年齡、分娩經(jīng)歷、BMI、孕周等一般資料經(jīng)對(duì)比具備分組比較價(jià)值（P>0.05），可分組比較。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)空腹血糖和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）證實(shí)；②患者為單胎妊娠；③自懷孕確立之日起即在本院建檔，既往產(chǎn)檢資料完整；④在患者及其家屬知情的前提下參與本項(xiàng)研究，已簽署相關(guān)知情文書。

排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：①多胎妊娠；②存在先兆早產(chǎn)和先兆流產(chǎn)的跡象；③合并妊娠期其他并發(fā)癥，如高血壓等；④患者存在肝腎功能不全；⑤患有精神疾病或認(rèn)知障礙；⑥依從性和配合度較低。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)護(hù)理：在患者孕36周以前每間隔15天產(chǎn)檢1次，孕36周以后每周產(chǎn)檢1次，產(chǎn)檢時(shí)詳細(xì)介紹GDM的基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)其飲食、運(yùn)動(dòng)、母嬰監(jiān)測(cè)和血糖監(jiān)控情況進(jìn)行指導(dǎo)，向患者發(fā)放健康宣教手冊(cè)，在患者每次產(chǎn)檢時(shí)均對(duì)其日常不良行為進(jìn)行糾正，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者家屬的健康宣教，以此發(fā)揮對(duì)患者的監(jiān)督作用。

1.2.2 研究組

實(shí)施持續(xù)性護(hù)理干預(yù)。

（1）干預(yù)前準(zhǔn)備：有產(chǎn)科1名醫(yī)生和2名資歷較深的護(hù)理人員共同組建護(hù)理干預(yù)小組，小組成員均先進(jìn)行培訓(xùn)，增強(qiáng)對(duì)GDM專業(yè)知識(shí)的了解程度，同時(shí)鍛煉小組成員的語言表達(dá)能力，培養(yǎng)其良好的心理素質(zhì)和專業(yè)形象，以此增強(qiáng)患者及其家屬的信任感。每位患者就診時(shí)均需詳細(xì)調(diào)查患者的基本資料，為其建立GDM檔案，檔案內(nèi)容應(yīng)包含年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況，既往分娩經(jīng)歷、孕周、體重、血糖、尿糖、心理健康狀況、社會(huì)結(jié)構(gòu)、護(hù)理需求以及對(duì)GDM知識(shí)的掌握情況，每次干預(yù)措施實(shí)施后均需記錄患者的干預(yù)時(shí)間、內(nèi)容和干預(yù)效果。

（2）干預(yù)形式：患者一經(jīng)確診立即列入高危管理，由小組成員安排專人負(fù)責(zé)，根據(jù)的患者的需求選擇干預(yù)方式。每位患者均發(fā)放一份GDM宣傳資料，每間隔半個(gè)月組織1次座談會(huì)，進(jìn)而了解患者的對(duì)疾病知識(shí)的了解程度，以及其日常遵醫(yī)行為，同時(shí)針對(duì)患者困惑不解的地方給予詳盡的解答；此外，對(duì)于思想上重視度不夠的患者或?qū)膊≈委熈私獬潭容^低的患者進(jìn)行一對(duì)一的針對(duì)指導(dǎo)，結(jié)合患者的實(shí)際情況為患者定制飲食和運(yùn)動(dòng)方案，要求患者記錄每日完整的飲食情況，每周對(duì)患者進(jìn)行一次電話隨訪，隨訪內(nèi)容大約包括患者的心理狀況、身體狀況和血糖監(jiān)測(cè)情況，同時(shí)了解患者日常的遵醫(yī)行為，并根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整持續(xù)性護(hù)理的干預(yù)內(nèi)容。

（3）具體干預(yù)內(nèi)容。①飲食干預(yù)：合理的飲食是GDM患者最基礎(chǔ)也是最主要的干預(yù)措施，它不僅要合理控制患者的血糖水平，還需滿足母嬰日常所需營養(yǎng)；正常情況下，患者孕期的體重應(yīng)在其標(biāo)準(zhǔn)體重上上漲10～12kg，故需合理控制患者的飲食結(jié)構(gòu)，在每日總熱量中糖類占50%～60%、脂肪占25%～30%、蛋白質(zhì)占15%～20%，并且少食多餐，選擇含糖量較低的食物，如豆類、粗糧等，水果方面同樣選擇含糖量較低的梨子或蘋果等，注意鈣、鎂、鐵以及各種維生素的攝入，尤其是鎂，在一定程度上有助于減少胰島素抵抗現(xiàn)象，代表食物包括黑木耳和玉米等，另外，根據(jù)患者的病情限制其主食的攝入量；②認(rèn)知干預(yù)：向患者及其家屬介紹GDM相關(guān)知識(shí)，告知其妊娠可以使隱性糖尿病顯性化，從而導(dǎo)致GDM的發(fā)生；介紹GDM的具體表現(xiàn)，除多飲、多食、多尿等癥狀外，部分患者還同時(shí)伴有外陰、陰道假絲酵母菌反復(fù)感染的癥狀；同時(shí)講解GDM的危害，使其認(rèn)識(shí)到GDM可以誘發(fā)孕婦流產(chǎn)、妊娠期高血壓綜合征、感染、羊水過多等并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)胎兒及新生兒還可會(huì)增加巨大兒、胎兒畸形、早產(chǎn)、死胎和新生兒死亡等風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)其防范意識(shí)，同時(shí)邀請(qǐng)既往同樣患有GDM的產(chǎn)婦，但經(jīng)合理干預(yù)后，預(yù)后情況較高的患者現(xiàn)身說教，以此增強(qiáng)患者治療的自信心；③運(yùn)動(dòng)干預(yù)：指導(dǎo)患者選擇散步、爬樓梯或孕婦體操等有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)的時(shí)間通常選擇在患者餐后1h，活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)大約在0.5～1h，運(yùn)動(dòng)時(shí)需安排家人陪同，患者稍感不適立刻停止，并且嚴(yán)防運(yùn)動(dòng)期間發(fā)生低血糖的現(xiàn)象；④加強(qiáng)母嬰監(jiān)護(hù)：在患者孕28周以后指導(dǎo)患者盡可能選擇左側(cè)臥位，每天計(jì)數(shù)胎動(dòng)，若患者每小時(shí)胎動(dòng)不足4次，或者每12小時(shí)胎動(dòng)不足30次時(shí)需立即就醫(yī)；待患者到孕32周時(shí)在原先計(jì)數(shù)胎動(dòng)的基礎(chǔ)上每周給予1次胎心監(jiān)護(hù)和臍血流監(jiān)測(cè)，以此了解胎兒在子宮內(nèi)的情況；⑤血糖監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者正確測(cè)量血糖的方式，告知其空腹血糖的理想范圍在3.9～5.6mmol/L、餐具后2h血糖的理想范圍4.4～8mmol/L，糖化血紅蛋白的理想范圍需<6%，叮囑患者加強(qiáng)日常血糖的監(jiān)控，并且詳細(xì)記錄患者每次測(cè)量的具體數(shù)值。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血糖水平：分別于患者護(hù)理前和護(hù)理后測(cè)定其空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血紅蛋白，連續(xù)測(cè)定三日，取平均值，對(duì)比兩組護(hù)理前后的血糖水平差異。

（2）自我行為管理：分別于患者護(hù)理前和護(hù)理后參考糖尿病患者自我管理行為量表制定融合GDM疾病特點(diǎn)的自我管理行為調(diào)查量表，包含膳食控制（9條細(xì)則）、運(yùn)動(dòng)管理（7條細(xì)則）、血糖監(jiān)測(cè)（3條細(xì)則）、藥物治療（2條細(xì)則）和體重管理（2條細(xì)則）五個(gè)維度，共計(jì)23條細(xì)則，以一周為單位，一周七天內(nèi)，23條細(xì)則每天遵守計(jì)1分，未遵守計(jì)0分，一周的總分范圍在0～161分，分值越高表示患者自我管理水平越高，對(duì)比兩組護(hù)理前后的評(píng)分差異[9]。

（3）并發(fā)癥：分別記錄患者圍產(chǎn)期并發(fā)癥（剖宮產(chǎn)、妊高癥、羊水過多、胎膜早破、產(chǎn)后出血）和圍產(chǎn)兒并發(fā)癥（高膽紅素血癥、窒息、低血糖、低血鈣、畸形兒和死胎）的發(fā)生率，對(duì)比兩組差異[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組血糖水平

兩組護(hù)理前空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血紅蛋白水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，兩組血糖指標(biāo)水平對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 對(duì)比兩組血糖水平 ()

表1 對(duì)比兩組血糖水平 ()

2.2 對(duì)比兩組自我行為管理

兩組護(hù)理前膳食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療和體重管理五方面自我行為評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，兩組評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 對(duì)比兩組自我行為管理 (，n=50)

表2 對(duì)比兩組自我行為管理 (，n=50)

2.3 對(duì)比兩組患者圍產(chǎn)期并發(fā)癥

兩組患者圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 對(duì)比兩組患者圍產(chǎn)期并發(fā)癥[n(%)]

2.4 對(duì)比兩組圍產(chǎn)兒并發(fā)癥

兩組圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 對(duì)比兩組圍產(chǎn)兒并發(fā)癥[n(%)]

3 討論

經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)[11]，在女性妊娠期間，體內(nèi)胰島素的激素水平會(huì)逐漸增高，內(nèi)分泌機(jī)制也因此發(fā)生變化，進(jìn)而對(duì)機(jī)體的糖代謝產(chǎn)生不良反應(yīng)，特別是在胰島素功能儲(chǔ)備不足的情況下，或者是在胰島素水平降低時(shí)則極易引發(fā)GDM。該病癥的出現(xiàn)不僅會(huì)造成血管發(fā)生病變，直接導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞增厚和微血管管腔變窄，機(jī)體供血不足；加之小動(dòng)脈的痙攣更易造成血壓升高，而腎臟的血管的病變還會(huì)造成患者腎臟缺血、滲透壓的增高，繼而引發(fā)水腫、蛋白尿等癥狀，最終演變成妊娠高血壓綜合征[12]。除此以外，人體血液在經(jīng)過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)后，胎盤也同樣會(huì)處于高糖狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致胰島素B1細(xì)胞增大，產(chǎn)生大量的胰島素活化氨基酸轉(zhuǎn)移酶，合成大量脂肪和蛋白質(zhì)，形成巨大兒；并且葡萄糖滲透過胎盤屏障時(shí)還會(huì)增加羊水含糖量，導(dǎo)致水分逐漸向羊膜腔滲入，引發(fā)羊水過多[13]。由此可見GDM癥狀的存在對(duì)母嬰的生命安全構(gòu)成一定的威脅。而經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者圍產(chǎn)期并發(fā)癥以及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05），清楚的表明持續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以更有效的保障母嬰安全，推測(cè)其原因可能與患者的血糖水平得到有效改善以及自我行為管理水平得到明顯提升有關(guān)。

目前，臨床常規(guī)的護(hù)理措施對(duì)于GDM患者而言，大多數(shù)情況只能在患者產(chǎn)檢期間開展相關(guān)的健康宣教和指導(dǎo)，缺少對(duì)患者具體的情況的評(píng)估，各項(xiàng)干預(yù)措施的落實(shí)普遍缺乏針對(duì)性，導(dǎo)致患者依從性和配合度不高，無法保障患者在離院后仍繼續(xù)遵行醫(yī)囑[14]。連續(xù)性護(hù)理干預(yù)主要是指將若干個(gè)常規(guī)護(hù)理措施有機(jī)的連貫起來，保障各項(xiàng)護(hù)理方案的連續(xù)不斷，給予患者全程科學(xué)化、不間斷、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，從而有效提高臨床療效[15]。經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，研究組護(hù)理后血糖指標(biāo)水平均低于對(duì)照組（P<0.05），該研究結(jié)果與湯燕芳[16]研究結(jié)果一致，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理后血糖水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05），由此可見，連續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以有效穩(wěn)定患者的血糖水平。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施前提是對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行詳細(xì)的收集和調(diào)查，明確每位患者在病情方面的差異，充分了解患者的需求，給予針對(duì)的指導(dǎo)和干預(yù)。飲食和運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)一直是GDM患者控制血糖水平最基礎(chǔ)也是最有效的方式，根據(jù)患者的實(shí)際身體狀況實(shí)施的飲食干預(yù)在滿足患者及腹中胎兒對(duì)營養(yǎng)需求的同時(shí)，還有助于調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)，使其血糖水平可以控制在正常的理想狀態(tài)，而運(yùn)動(dòng)方面的干預(yù)可以有效的增強(qiáng)患者的體質(zhì)，控制患者的體重變化，從而減少胰島素的抵抗現(xiàn)象，進(jìn)一步穩(wěn)定患者的血糖[17]。不僅如此，理想的飲食控制還有助于保障胎兒的正常發(fā)育，但仍需注意不要過多控制飲食避免影響胎兒的生長(zhǎng)受限[18]。與此同時(shí)，連續(xù)性護(hù)理干預(yù)還可以借助座談會(huì)、講座以及一對(duì)一的指導(dǎo)拉近醫(yī)護(hù)人員與患者之間的距離，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，在有效糾正患者不遵醫(yī)行為和不良的生活飲食習(xí)慣的同時(shí)，還可以幫助患者建立科學(xué)的生活方式，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，提高其自我行為的約束和管理能力[19]。每周一次的電話隨訪更可以反復(fù)的提醒患者穩(wěn)定血糖的重要性，通過對(duì)患者心理狀況、癥狀表現(xiàn)以及遵醫(yī)行為的調(diào)查，可以及時(shí)調(diào)整患者的持續(xù)性護(hù)理干預(yù)方案，讓患者掌握更多的疾病相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理技能，為保障母嬰健康奠定良好的基礎(chǔ)[20]。本研究結(jié)果證實(shí)，研究組護(hù)理后膳食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療和體重管理五方面自我行為管理評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)，持續(xù)性護(hù)理干預(yù)在提高患者自我管理能力方面的優(yōu)勢(shì)，臨床護(hù)理效果顯著。

綜上所述，連續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以有效穩(wěn)定GDM患者的血糖水平，提高其自我行為管理能力，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，保障母嬰安全，臨床應(yīng)用效果顯著。