顱腦損傷患者繼發(fā)腦疝前24h早期預(yù)警評(píng)分變化趨勢(shì)的研究

秦愛(ài)娜，王慧，時(shí)文華，譚練儀

（深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院 腦科三區(qū)，廣東 深圳 518000）

0 引言

隨著近年來(lái)商貿(mào)以及旅游業(yè)的蓬勃發(fā)展，加上交通運(yùn)輸業(yè)以及建筑業(yè)的飛速發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)病率正呈逐年攀升趨勢(shì)[1-2]。目前，臨床上主要將顱腦損傷分作開(kāi)放性以及閉合性?xún)煞N，作為常見(jiàn)的外傷性疾病，顱腦損傷的發(fā)病率在全身各部位損傷中位居第二，但其致殘率以及致死率均居首位[3]。顱腦損傷一旦發(fā)生后，因受組織反應(yīng)、病理生理改變以及出血等因素的影響極易出現(xiàn)顱腦水腫、腫脹以及顱內(nèi)血腫，從而可能引起顱內(nèi)壓的增高，若無(wú)法進(jìn)行及時(shí)有效地監(jiān)測(cè)以及針對(duì)性處理，可能引起腦疝的發(fā)生，最終導(dǎo)致患者因中樞衰竭而死亡[4]。而提高患者存活率關(guān)鍵在于早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和及時(shí)有效地救治。故此，早期有效預(yù)測(cè)顱腦損傷患者繼發(fā)腦疝顯得尤為重要，亦是目前臨床廣大醫(yī)務(wù)工作者共同關(guān)注的熱點(diǎn)。院內(nèi)腦疝并不是突然發(fā)生和不可預(yù)測(cè)的，在發(fā)生腦疝前數(shù)小時(shí)會(huì)出現(xiàn)生命體征變化的征象[5]。歐洲復(fù)蘇委員會(huì)推薦使用早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)（EWS）來(lái)識(shí)別患者生命體征的異常。目前全球范圍內(nèi)得以應(yīng)用的EWS共有100多種，2012年英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)將EWS標(biāo)準(zhǔn)化，構(gòu)建出國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分（NEWS），包括脈搏、體溫、呼吸、收縮壓、血氧飽和度、是否吸氧和意識(shí)狀態(tài)，目前已在英國(guó)各級(jí)醫(yī)院推廣使用[6]。鑒于此，本文通過(guò)研究顱腦損傷患者繼發(fā)腦疝前24h早期預(yù)警評(píng)分變化趨勢(shì)，旨在為臨床診治提供監(jiān)測(cè)指標(biāo)，現(xiàn)作以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法選取從2013年1月1日至2020年12月31日發(fā)生腦疝的顱腦損傷患者60例作為病例組，另取同期未發(fā)生腦疝的顱腦損傷患者60例作為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)[7]：①所有受試者均經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診為顱腦損傷；②年齡≥18周歲；③均可接受生命體征測(cè)量，可獲取NEWS所需指標(biāo)；④無(wú)臨床病歷資料的缺失；⑤病例組患者均為顱腦損傷后并發(fā)腦疝。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)便已出現(xiàn)器官衰竭或臨床危象；②轉(zhuǎn)院治療或放棄治療者；③正參與其他研究者；④研究過(guò)程中因自身或外界原因影響而失訪(fǎng)或退出研究者。本研究與《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求相符。

1.2 研究方法

（1）基線(xiàn)資料采集：通過(guò)醫(yī)院自制的患者基線(xiàn)資料調(diào)查表完成所有受試者基線(xiàn)資料的統(tǒng)計(jì)、記錄，主要內(nèi)容涵蓋下述幾點(diǎn)：①性別；②年齡；③GCS評(píng)分；④顱底骨折；⑤蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑥糖尿?。虎叩脱獕?。

（2）對(duì)所有受試者均采用NEWS進(jìn)行評(píng)估，主要內(nèi)容涵蓋下述7項(xiàng)：①體溫；②心率；③呼吸；④血氧飽和度；⑤收縮壓；⑥意識(shí)狀況；⑦是否吸氧?？偡?0分，總分0～4分即為低危，單項(xiàng)參數(shù)評(píng)分等于3分或總分5～6分即為中危，總分≥7分即為高危。NEWS評(píng)分由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，評(píng)估時(shí)間從患者入院開(kāi)始直至出院或轉(zhuǎn)出科室為止，記錄患者住院期間的病情變化以及轉(zhuǎn)歸情況。

（3）血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平檢測(cè)：分別采集所有受試者清晨空腹靜脈血3mL，以3000r/min離心10min處理，獲取血清保存在-80℃冰箱中備用。檢測(cè)方式為酶聯(lián)免疫吸附法，操作應(yīng)嚴(yán)格遵循試劑盒說(shuō)明書(shū)完成，相關(guān)試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.3 觀察指標(biāo)

比較病例組和對(duì)照組的各項(xiàng)基線(xiàn)資料以及血清CRP、IL-6水平，分析顱腦損傷患者繼發(fā)腦疝的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理軟件為SPSS 22.0，計(jì)數(shù)/計(jì)量資料以%/()表示，開(kāi)展χ2/t檢驗(yàn)。采用單因素、多因素Logistic回歸分析明確顱腦損傷患者繼發(fā)腦疝的相關(guān)影響因素。P<0.05預(yù)示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱腦損傷患者繼發(fā)腦疝單因素分析

經(jīng)單因素分析可得：GCS評(píng)分、蛛網(wǎng)膜下腔出血、低血壓以及NEWS評(píng)分均和顱腦損傷患者繼發(fā)腦疝密切相關(guān)（均P<0.05），而性別、年齡、顱底骨折、糖尿病均和顱腦損傷患者繼發(fā)腦疝無(wú)關(guān)（均P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 顱腦損傷患者繼發(fā)腦疝單因素分析 [n(%)]

2.2 顱腦損傷患者繼發(fā)腦疝影響因素的多因素Logistic回歸分析

以顱腦損傷患者繼發(fā)腦疝與否為因變量，賦值如下：繼發(fā)腦疝=1，未繼發(fā)腦疝=0。以GCS評(píng)分、蛛網(wǎng)膜下腔出血、低血壓以及NEWS評(píng)分為自變量，賦值如下：GCS評(píng)分≤8分=1，>8分=0；蛛網(wǎng)膜下腔出血=1，無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出=0；低血壓=1，無(wú)低血壓=0；NEWS評(píng)分≥7分=1，<7分=0。經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：顱腦損傷患者繼發(fā)腦疝的危險(xiǎn)因素包括GCS評(píng)分≤8分、蛛網(wǎng)膜下腔出血、低血壓、NEWS評(píng)分≥7分（均OR>1，P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 顱腦損傷患者繼發(fā)腦疝影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 兩組血清CRP、IL-6水平評(píng)價(jià)

病例組血清CRP、IL-6水平分別為（89.92±7.05）mg/L、（134.29±20.95）ng/L，均明顯高于對(duì)照組的（70.30±6.23）mg/L、（89.44±11.57）ng/L（均P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組血清CRP、IL-6水平評(píng)價(jià)（）

表3 兩組血清CRP、IL-6水平評(píng)價(jià)（）

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

3 討論

有研究報(bào)道顯示[8-10]，針對(duì)顱腦損傷患者，可按照瞳孔散大時(shí)間的早晚實(shí)現(xiàn)對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估，如雙側(cè)瞳孔散大發(fā)生時(shí)間越早，預(yù)后相對(duì)較差。在臨床實(shí)際工作中，早期接診以及觀察病情可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者昏迷，若一側(cè)瞳孔逐漸散大，及發(fā)生了顳葉溝回疝。針對(duì)顱腦損傷繼發(fā)腦疝患者，若無(wú)法及時(shí)處理，隨著可發(fā)生對(duì)側(cè)的瞳孔散大，提示患者隨時(shí)可能發(fā)生呼吸以及心跳停止的可能。另有相關(guān)研究報(bào)道顯示[11-13]，尋找簡(jiǎn)便、易操作的病情評(píng)估工具對(duì)潛在病情變化風(fēng)險(xiǎn)較高的患者實(shí)施及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷，可為臨床干預(yù)方案的制定提供參考依據(jù)，從而達(dá)到提高患者臨床救治成功率，挽救生命以及改善預(yù)后的目的。顱腦損傷繼發(fā)腦疝的病因以及病機(jī)相對(duì)復(fù)雜，且和腦缺血、缺氧的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，屬于多因素、多途徑共同介導(dǎo)的一種病理過(guò)程[14-16]。

本研究發(fā)現(xiàn)：顱腦損傷患者繼發(fā)腦疝的危險(xiǎn)因素包括GCS評(píng)分≤8分、蛛網(wǎng)膜下腔出血、低血壓、NEWS評(píng)分≥7分?？紤]原因可能在于：蛛網(wǎng)膜下腔出血極易引起紅細(xì)胞的破裂，而氧合血紅蛋白可直接作用在血管平滑肌，繼而導(dǎo)致腦血管痙攣的發(fā)生，增加了繼發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)。另有相關(guān)研究報(bào)道證實(shí)，蛛網(wǎng)膜下腔出血可發(fā)揮激活蛋白激酶C的作用，進(jìn)一步促進(jìn)腦血管平滑肌的持續(xù)性收縮，從而引起腦血管的嚴(yán)重痙攣，加劇缺血以及缺氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致繼發(fā)腦疝的概率升高[17-18]。GCS評(píng)分是目前臨床上廣泛用以評(píng)估患者腦損傷嚴(yán)重程度的重要工具，該評(píng)分越低往往預(yù)示著患者的腦損傷程度越嚴(yán)重，繼而引起腦灌注壓的不足，同時(shí)會(huì)促使大腦供血?jiǎng)用}直接受壓，繼而導(dǎo)致供血受阻，增加腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。低血壓可能引起患者腦灌注壓的降低，繼而加重腦水腫癥狀，促使患者顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，同時(shí)，低血壓會(huì)加快ATP的耗竭，繼而促使腦內(nèi)大量釋放自由基、興奮性氨基酸以及脂質(zhì)過(guò)氧化物等，加重繼發(fā)性腦損傷，并形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致腦疝的發(fā)生[19-20]。NEWS評(píng)分主要是在MEWS的基礎(chǔ)上對(duì)各項(xiàng)生命體征指標(biāo)賦值實(shí)施調(diào)整，并增加血氧飽和度和吸氧干預(yù)參數(shù)，從而可充分體現(xiàn)顱腦損傷患者的病情變化特點(diǎn)。隨著該評(píng)分的增加，往往更反映了患者病情的加劇，繼發(fā)腦疝風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，在臨床實(shí)際工作中可通過(guò)對(duì)顱腦損傷患者實(shí)施NEWS評(píng)分，繼而明確患者激發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床治療方案的制定以及預(yù)后評(píng)估提供可靠依據(jù)。另外，病例組血清CRP、IL-6水平均明顯高于對(duì)照組，這提示了在臨床工作中可能通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)上述兩項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)水平，繼而輔助預(yù)測(cè)顱腦損傷患者繼發(fā)腦疝。究其原因可能在于：CRP是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的損傷標(biāo)志物之一，其表達(dá)水平的升高往往預(yù)示著患者病情的加劇。而IL-6屬于促炎因子之一，介導(dǎo)了神經(jīng)炎性反應(yīng)過(guò)程，可能在繼發(fā)腦疝的過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。

綜上所述，顱腦損傷患者繼發(fā)腦疝前24h的NEWS評(píng)分異常升高，可能成為預(yù)測(cè)顱腦損傷患者繼發(fā)腦疝的可靠指標(biāo)之一，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。