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    肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”損傷手術經(jīng)驗分享

    2021-10-15 00:13:33戴帆
    康頤 2021年16期
    關鍵詞:尺骨固定架肘關節(jié)

    戴帆

    【摘要】肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是一種復雜的關節(jié)內(nèi)骨折,且伴有肘關節(jié)的脫位,手術治療進行肘關節(jié)的結構重建是主要的治療方式,但術后,肘關節(jié)的不穩(wěn),長時間的制動常常導致患者治療效果不理想,本文通過介紹我院1例肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征術后關節(jié)不穩(wěn)的病例,應用常規(guī)手術方式進行肘關節(jié)結構復建后,輔助鉸鏈外固定架進行2次手術翻修,解決了術后肘關節(jié)不穩(wěn)的同時,便于患者早期進行功能鍛煉,效果滿意,為臨床提供新的思路。

    【關鍵詞】肘關節(jié)損傷;恐怖三聯(lián)征

    【中圖分類號】R687.4 【文獻標識碼】A 【DOI】

    “恐怖三聯(lián)”是指肘關節(jié)半脫位合并橈骨頭骨折和尺骨冠狀突骨折,于1996年最先由Hotchkiss[1]提出。主要是在肘關節(jié)處于伸直的情況下,受到軸向壓縮或剪切暴力引起。因其術后并發(fā)癥多,預后功能恢復差,患者常常因疼痛而恐懼患肢活動,造成肘關節(jié)屈伸活動及前臂旋前、旋后功能嚴重受限,因而稱為肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”?,F(xiàn)于我院行左肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征切開復位植骨內(nèi)固定術輔助鉸鏈式外固定架固定術患者1例,報道如下:

    1 病例資料

    1.1 一般資料

    患者,女,63歲,摔傷致左肘關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限,伴左手麻木。于2021年3月31日來我院急診就診,查左肘關節(jié)X線示:左側肘關節(jié)尺橈骨上段粉碎性骨折伴肘關節(jié)脫位,斷端移位;肱骨髁骨折可能;關節(jié)周圍軟組織密度增高,腫脹明顯(見圖1A)。入院后完善相關檢查,CT及三維重建示:左側尺橈骨近端可見多發(fā)骨折,累及尺橈骨近端關節(jié)面(見圖1B)。

    1.2 手術方法

    在全身麻醉下行左肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征切開復位植骨內(nèi)固定術?;颊哐雠P位,術中采用氣囊止血帶。取左肘關節(jié)后側作長約12cm的"S"型手術切口,顯露尺骨近端骨折端。術中見肘關節(jié)后脫位,尺骨近端粉碎性骨折,尺骨冠狀突粉碎性骨折,尺骨冠狀突基底部骨折移位,清除骨折端淤血塊,直視下復位尺骨近端骨折,以1枚空心釘固定骨折端,重建鋼板置于尺骨背側,依次擰入螺釘固定。取左肘關節(jié)前側作長約5cm的弧形手術切口,小心分離顯露正中神經(jīng)、肱動脈,分別向內(nèi)外側牽開,顯露尺骨冠突骨折,見尺骨冠突碎裂成3個小碎塊,復位骨折塊,鉆入2枚克氏針固定,透視見尺骨近端及冠狀突骨折線對位理想,尺骨鷹嘴關節(jié)面平整。克氏針折彎存留體內(nèi)。取左肘關節(jié)橈側作長約6cm的手術切口,顯露右橈骨頭,向內(nèi)側牽開橈神經(jīng)深支,探查見左橈骨小頭、橈骨頸粉碎性骨折,橈骨頭關節(jié)面塌陷并破碎成2塊,完全游離,橈骨頸處一骨塊游離,直視下復位塌陷關節(jié)面及骨碎塊,見關節(jié)面平整,以2枚埋頭釘固定橈骨頭關節(jié)面,取鋼板置于橈骨外側,依次鉆孔、測深、攻絲后擰入合適長度螺釘固定。再次透視確認橈骨小頭關節(jié)面平整及骨折端對位好,橈骨小頭被動旋前旋后位活動可,經(jīng)C形臂影像透視證實關節(jié)面平整及骨折端復位好,內(nèi)固定位置可。被動活動肘關節(jié)見肘關節(jié)活動度可,屈伸活動度約0-90°。反復沖洗傷口,橈骨近端、尺骨近端骨折端處充分植骨,予以無損傷線修復環(huán)狀韌帶及外側副韌帶、肱肌肌腱、肘關節(jié)囊,依次縫合皮膚,無菌敷料加壓包扎傷口。術后常規(guī)抗感染,消腫治療。

    術后一周復查X片示:左尺骨橈骨骨折復位可,內(nèi)固定物穩(wěn)定,左肘關節(jié)向前半脫位,肘關節(jié)不穩(wěn)定(見圖1C)。遂在神經(jīng)阻滯麻醉下行左肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征術后鉸鏈式外固定架固定術?;颊呷⊙雠P位,透視見左肘關節(jié)向前半脫位,拔除存留肘關節(jié)前側及后側兩根克氏針,整復肘關節(jié)脫位,予以一枚克氏針胯關節(jié)固定肱尺關節(jié)?;贾廨p度旋前,再經(jīng)肱骨外側髁垂直鉆入一枚克氏針導針,置入同心圓可調(diào)式外固定架支架,經(jīng)肱骨近端及尺骨中段分別垂直鉆入2枚固定針,連接外固定架。拔除肱尺關節(jié)固定克氏針,活動見左肘關節(jié)屈伸活動度約0-120°,活動肘關節(jié)后透視見肘關節(jié)在位,固定針長短適宜,術中C臂機攝片示:已糾正肘關節(jié)向前半脫位(見圖1D)。術中出血5ml,沖洗傷口,無菌敷料外包扎,術后常規(guī)抗感染治療。

    術后定期換藥,保持傷口、針孔的干燥清潔,指導患者在外固定架支持下功能鍛煉,術后2周患者拆線出院,見患者肘關節(jié)自主屈伸0—110°,尺橈關節(jié)旋轉活動0—70°。1月后門診復查患者肘關節(jié)自主屈伸0—130°,背伸1—5°,前臂旋前或旋后0—80°。

    2 討論

    肘關節(jié)是由上尺橈關節(jié)、肱橈關節(jié)和肱尺關節(jié)共同組成,其穩(wěn)定性依靠骨性結構的靜力性穩(wěn)定和肌肉關節(jié)囊韌帶提供的動力性穩(wěn)定[2]。由于肘關節(jié)復雜的解剖結構且較高功能要求,使得手術治療肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征應盡可能達到解剖復位的同時,也導致術后并發(fā)癥較多,主要表現(xiàn)為:肘關節(jié)僵硬、肘關節(jié)周圍異位骨化、肘關節(jié)炎,疼痛等。因此除了牢固可靠的內(nèi)固定,早期的功能鍛煉也變得極其重要。

    臨床上,由于肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征常伴有肘關節(jié)附件及周圍軟組織的嚴重損傷且肘關節(jié)的功能活動要求較高,即使術中恢復了骨性解剖位置,修復了軟組織的損傷,也常由于患者害怕疼痛,無法配合早期功能鍛煉,導致患肢長期制動出現(xiàn)僵直,肘關節(jié)屈伸,旋轉功能受限,甚至無法滿足正常的生活需要。有文獻[3]指出關節(jié)內(nèi)發(fā)生骨折時,術后制動3天后關節(jié)軟骨就開始被纖維組織修復,制動超過6—12周以上的患者,其功能活動會受明顯影響。而肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征術后制動時間超過14d其預后優(yōu)良率僅為60%[4]。何曉等在研究中指出術后制動時間大于2周其發(fā)生肘關節(jié)僵直的概率是小于2周的3.2倍。因此縮短術后制動時間和恢復早期的功能鍛煉,是肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征提高臨床效果的關鍵。這就要求術者在維持內(nèi)固定穩(wěn)定,減輕患者疼痛的情況下,指導患者早期的功能鍛煉。

    本案例中,在肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征一期手術術后,由于患者被動功能鍛煉導致肘關節(jié)半脫位,肘關節(jié)不穩(wěn),為了避免關節(jié)長時間制動導致關節(jié)僵直,且便于患者后期繼續(xù)進行功能鍛煉,我科選擇2次手術:行左肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征術后鉸鏈式外固定架固定術,且鉸鏈式外固定架至少固定3周[6]。術后選擇主動屈伸患肢的同時配合被動屈伸的方式,逐步的增加患肢的活動度,直到恢復患肢正常的生理活動度。門診復查效果滿意,內(nèi)固定穩(wěn)定,未出現(xiàn)螺釘松動,鋼板斷裂的情況。鉸鏈式外固定架的優(yōu)點在于:在保護韌帶的情況下,允許術后關節(jié)早期活動,防止關節(jié)異?;顒?,避免了關節(jié)表面的過度摩擦,保護了新生成的關節(jié)面[7]。在安裝外固定架時,除了正確固定針位置,同時必須維持外固定架的中心與肘關節(jié)旋轉中心重合。

    3 總結

    肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是一種包括多關節(jié)、關節(jié)囊、韌帶和軟組織的復雜損傷,目前仍以手術治療為主。術后肘關節(jié)早期的功能鍛煉至關重要,對于術后出現(xiàn)肘關節(jié)不穩(wěn)的患者,進行2次手術,行鉸鏈式外固定架固定術,有利于縮短術后肘關節(jié)制動時間,便于患者早期功能鍛煉,并有效的減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

    參考文獻:

    [1]侯永洋,薛偉美,莊志杰等.Kocher入路聯(lián)合前內(nèi)側切口內(nèi)固定手術治療肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2020,35(07):763-765.

    [2]王偉.肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的中西醫(yī)結合治療體會[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2019,38(02):51-53.

    [3]Modabber MR,Jupider JB. Reconstruction for posttraumatic condition of the elbow joint[J]. J Bone Joint Surg Am,1995,77(9):1431-1446.

    [4]于連祥,丁曉琳,劉慶鵬等.影響肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征治療效果的因素分析[J].中國矯形外科雜志,2013,21(12):1190-1194.

    [5]何曉,衡立松,楊佳瑞等.肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征術后肘關節(jié)僵硬的危險因素分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2021,36(03):299-301.

    [6]CHEN NC,JULKA A.Hinged external fixation of the elbow[J].Hand Clin,2010,26(3):423-433,Ⅶ.

    [7]陳文鈞,林暐哲.肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療進展[J].上海醫(yī)學,2017,40(08):509-512.

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