雙腔在線血液透析濾過對維持性血液透析患者毒素清除的療效分析

崔立中 徐永勝

【摘要】目的：評價維持性血液透析患者采用雙腔在線血液透析濾過對其毒素清除的影響。方法：選擇我科2020年11月～2021年6月尿毒癥患者采用雙腔在線血液透析濾過治療50例作為觀察組對象，另以同期尿毒癥患者采用普通血液透析濾過治療50例作為對照組對象;評價不同透析方法對其毒素清除及治療療效的影響。結果：治療前兩組之間BUN、Scr、β2-MG、PTH等毒素分子指標（P>0.05），療程結束后再次評價，觀察組BUN、Scr、β2-MG、PTH毒素分子以及微炎癥指標CRP皆較對照組顯著降低（P<0.05）。結論：雙腔在線血液透析濾過對于維持性血液透析尿毒癥患者中、大分子物質(zhì)如血β2-MG、PTH的清除率要顯著優(yōu)于普通血液透析濾過。

【關鍵詞】尿毒癥;血液透析濾過;毒素;中大分子物質(zhì);雙腔在線血液透析濾過

【中圖分類號】R692.5 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.14.006

【Abstract】Objective：To evaluate the effect of dual-cavity online hemodialysis filtration on their toxin removal in maintenance hemodialysis patients. Methods： The uremia patients in June 2020 were 50 in November 2020， and 50 as the control group; the effect of different dialysis methods on toxin removal and treatment effect were evaluated. Results： The molecular index of BUN， Scr， β2-MG， PTH （P> 0.05） was evaluated after the end of treatment valence， the BUN， Scr， β2-MG， PTH toxin molecule and microinflammatory index CRP were significantly lower compared with the control group （P <0.05）. Conclusion： The clearance of macromolecular substances such as blood β2-MG， PTH in patients with maintenance hemodialysis uremia.

【Key words】Uremia， hemodialysis filtration， toxins， medium and macromolecular material， double cavity online hemodialysis filtration

目前臨床對于終末期腎臟病主要還是采用維持性血液透析治療方式的替代治療，同時輔以血壓控制、糾正貧血、改善鈣磷代謝紊亂、降低甲狀旁腺激素等綜合治療方法。但仍然有部分維持性血液透析患者因體內(nèi)毒素清除不徹底而反復住院、甚至死亡?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，小分子物質(zhì)已經(jīng)不再是尿毒癥的主要毒素，大分子物質(zhì)、中分子物質(zhì)的清除效果受到臨床重視[1]。雙腔在線血液透析濾過方法是一種集成了置換液濾器和血液透析濾過的新方法，能促使置換液、透析器更好的血液融合，進一步提高置換液凈化防線[2]。下文結合我科實際治療，對雙腔在線血液透析濾過在尿毒癥維持性血液透析患者治療中對其中、大分子毒素的清除效果及有關療效進行總結。

1 病例資料和方法

1.1病例資料

選擇我科2020年11月～2021年6月收治尿毒癥采用雙腔在線血液透析濾過治療患者50例作為觀察組對象，另以同期收治尿毒癥采用傳統(tǒng)血液透析濾過治療患者50例作為對照組對象。納入研究組別患者均知情、同意，且已將有精神疾患、智力障礙等無法配合的患者排除在外，研究過程中發(fā)生嚴重感染、心腦血管并發(fā)癥、反復發(fā)生急性并發(fā)癥、腎移植等病例皆予以剔除。觀察組50例患者中，男、女各有27例和23例，年齡49～73（61.7±11.3）歲，透析時間1～5（3.1±1.9）年。對照組50例患者中，男、女各有28例和22例，年齡47～70（58.2±11.8）歲，透析時間1～4（2.6±1.4）年。組間關于基礎資料組成比較并無很大差異（P>0.05）。

1.2方法

患者均采取全身肝素或低分子肝素抗凝;結合患者情況實際置入中心靜脈導管或動靜脈內(nèi)瘺創(chuàng)建體外循環(huán)通路;綜合考量患者干體重、針對性設置超濾量。

（1）對照組：采用普通血液透析濾過方法，濾過系數(shù)65ml/（h·mmHg），血流量250～300ml/min，使用碳酸氫鹽透析液流速設置500ml/min;采用前稀釋的置換液補充方法，置換液使用量26-34L。

（2）觀察組：采用貝爾克PHF0719透析器材，超濾系數(shù)80ml/（h·mmHg），血流量250～300ml/min，使用碳酸氫鹽透析液流速設置500ml/min;采用前稀釋的置換液補充方法，置換液使用量32-40L。

患者均行血液透析每周進行三次治療、每次4h;血液透析濾過1次/月。

1.3分析療效

分別在治療前、透析結束前10min，抽取患者外周靜脈血，置于真空塑料管，以4℃離心處理、分離血清，置于-20℃條件下保存待檢。檢測其尿素氮--BUN、血肌酐--Scr、β2微球蛋白--β2-MG，其中BUN、Scr使用生化法進行測定，β2-MG使用放射免疫法進行測定，PTH使用化學電光法進行測定。

1.4數(shù)據(jù)評價

采用統(tǒng)計學軟件SPSS25.0作為本研究數(shù)據(jù)處理軟件，對表達為均數(shù)±標準差形式的計量數(shù)據(jù)值進行分析，檢驗方法用t方法，檢驗結果P<0.05即意為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

不同透析方法對患者BUN、Scr、β2-MG毒素分子指標影響

治療前兩組之間BUN、Scr、β2-MG、PTH毒素分子指標差異并不大（P>0.05），療程結束后再次評價，觀察組BUN、Scr、β2-MG、PTH毒素分子皆較對照組顯著降低（P<0.05）。表1：

3 討論

慢性腎衰竭等各種腎實質(zhì)損傷，使患者腎臟無法再實現(xiàn)濾過、重吸收，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及內(nèi)分泌的基本功能，并隨之出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)及酸堿等平衡性失調(diào)以及全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的綜合癥狀與體征。替代療法是目前臨床治療腎病的最佳治療手段，主要方式有血液透析、腹膜透析和腎移植等，其中血液透析療法為終末期尿毒癥患者提供了有效的治療方法[3]，又包括單純血液透析、高通量血液透析、血液透析濾過和血液灌流等多種形式，有利于延長尿毒癥患者的生存時間與生活質(zhì)量，但不同血液透析方式的治療療效對患者毒素清除效果也各有差異[4]。普通血液透析濾過基于彌散、對流原理，可有效清除患者體內(nèi)毒素，小分子尿毒癥毒素如BUN、Scr、UA等，但對于中大分子毒素如β2-MG等的清除則相對較差，而大分子毒素物質(zhì)正是導致長時間維持性血液透析治療患者生存質(zhì)量降低、遠期并發(fā)癥發(fā)生率高的主要影響因素[5]，易導致患者并發(fā)透析相關性淀粉樣變、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等。

雙腔在線血液透析濾過采用雙腔設計，基于普通透析濾過器、又添加了一個在線監(jiān)測的置換液過濾器（即第三重濾過器），能有效對水路系統(tǒng)中潛在細菌、內(nèi)毒素及消毒殘留進行全面和徹底的隔離;可有效降低血透設備置換液出口端的細菌、內(nèi)毒素的污染風險;有效確保置換液濾過有效性[6]。PHF血液透析濾過器擁有超高超濾系數(shù)，通過超純置換液的大量交換，更迅速的清除尿毒癥毒素。較之于普通血液透析濾過，雙腔在線血液透析濾過能顯著改善維持性血液透析患者體內(nèi)炎癥水平與氧化應激狀態(tài)，抑制β2-MG水平、減少淀粉樣變性發(fā)生風險;緩解炎癥性反應，減少心腦血管并發(fā)癥發(fā)生風險。

β2-MG的相對分子量達到11800道爾頓，分子直徑1.6納米，是尿毒癥大、中分子毒素物質(zhì)的代表，主要由血淋巴細胞、血小板、多形核白細胞產(chǎn)生，隨著體內(nèi)大量細胞因子的釋放，當其對巨噬細胞合成造成刺激時，繼而釋放出大量β2-MG，促進透析相關性淀粉樣變發(fā)生，對維持性血液透析治療的尿毒癥患者骨關節(jié)淀粉樣變性的發(fā)生有密切關聯(lián)[7]。正常情況下，β2-MG可經(jīng)由腎小球自由濾過，繼而維持體內(nèi)恒定濃度，但尿毒癥患者因有少尿、無尿的特征，使其無法正常排出，因此在體內(nèi)大量蓄積，由于β2-MG大量沉積在骨關節(jié)四周組織中、消化道以及心臟等部位，除了會引起腕管綜合征、囊性骨病和病理性骨折等骨關節(jié)損傷之外，還會造成心力衰竭、腦血管意外及心肌病等嚴重并發(fā)癥，因此會給患者的生存及生活質(zhì)量造成嚴重影響。可見，提高對維持性血液透析患者β2-MG毒素分子的清除，對于延長患者生存時間、改善其生活質(zhì)量有重要意義。

PTH的相對分子量則達到8400道爾頓，高PTH血癥會直接導致廣泛性軟組織鈣化，引起腎性骨營養(yǎng)不良、無菌性骨壞死、透析癡呆、周圍神經(jīng)病變、皮膚瘙癢和轉移性鈣化等，并且對促紅細胞生成素的產(chǎn)生有顯著抑制作用、使其活性降低，尿毒癥患者由于伴隨PTH排泄障礙，使得大量PTH積蓄于體內(nèi)，會因此加大患者心血管疾病的發(fā)生風險，是尿毒癥貧血發(fā)生的重要因素，因PTH對肝臟酯酶活性有較強的抑制性，通過下調(diào)其mRNA表達的途徑抑制蛋白酶活性，會對尿毒癥脂質(zhì)代謝異常的問題予以加重，除以上，高PTH血癥還易于誘發(fā)周圍神經(jīng)病變、腎性骨病等并發(fā)癥狀[8]。由于PTH、β2-MG皆屬于中、大分子尿毒癥毒素，無法被普通血透所清除，因此我院積極采用雙腔在線血液透析濾過對維持性血液透析患者進行治療，研究結果提示，治療后觀察組β2-MG、PTH毒素分子較對照組顯著降低。提示雙腔在線血液透析濾過清除中、大毒素分子較普通血液透析濾過更具優(yōu)勢。

除此之外，因雙腔在線血液透析濾過具有三重過濾，第一重過濾反滲水、第二重過濾透析液、第三重過濾置換液，前兩重過濾裝置主要參與透析機的水路循環(huán)，機器負責消毒，第三重過濾器和置換液輸入管是直接連接的，經(jīng)無菌置換液管直接連接后輸入患者體內(nèi)，通過聯(lián)機在線的方法可以把透析液轉化為置換液，符合嚴格的微生物學與生化標準，且經(jīng)過長時間的實踐經(jīng)驗總結，雙腔在線血液透析濾過技術有常規(guī)血透無法比擬的優(yōu)勢，如：顯著改善維持性血透患者機體炎癥、氧化應激狀態(tài)，降低β2-MG水平、減少淀粉樣變性發(fā)生率、減少心腦血管并發(fā)癥發(fā)生甚至通過間接的改善了患者身體營養(yǎng)狀態(tài)而對其殘余腎功能有一定的保護作用，凸顯其應用優(yōu)勢，這也在很大程度上表明雙腔在線血液透析濾過作為獨特的在線血液濾過治療模式，有利于保證置換液的高度純性及治療安全性。

綜合上述，雙腔在線血液透析濾過對于維持性血液透析尿毒癥患者中、大分子物質(zhì)如血β2-MG、PTH等毒素的清除率要顯著優(yōu)于普通血液透析濾過。

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