腎性血尿的中醫(yī)辨治思路

徐月 張守琳

【中圖分類號】R249 【文獻標識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.14.283

腎性血尿是各種腎炎常見的臨床表現(xiàn)之一，是指血尿來源于腎小球，由于腎小球基底膜受損而導致尿紅細胞排出失常，檢查以血尿定位中見70%及以上異型紅細胞為主的疾病。近年來的回顧性研究表明，部分單純血尿會進展為腎臟的不良事件，比如蛋白尿、高血壓、甚至發(fā)展為腎功能不全[1]，因此對于腎性血尿的早期發(fā)現(xiàn)、干預尤為重要。近年來有關(guān)文獻記載了各中醫(yī)家通過辨證論治指導臨床用藥治療腎性血尿，證實了中醫(yī)藥對改善腎性血尿，延緩病情進一步進展有著明顯優(yōu)勢。現(xiàn)將中醫(yī)藥治療腎性血尿的經(jīng)驗綜述如下。

1 中醫(yī)對腎性血尿的病因病機認識

中醫(yī)學對血尿的認識由來已久，理論研究可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·氣厥》：“胞移熱于膀胱，則癃，溺血”。《諸病源候論》講“風邪入少陰，則尿血”?！夺t(yī)學衷中參西錄·理血論》指出：“中氣虛弱，不能攝血，又秉命門相火衰弱，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便而出也。”

宋立群[2]教授認為腎性血尿的病機主要為"熱、濕、虛、淤"四個方面，其中熱多與濕相合。司福全[3]認為腎性血尿病機總屬本虛標實，標實多責之于熱，本虛多為脾虛和腎虛。孫香娟[4]等人提出了五臟六腑皆可以引發(fā)尿血的產(chǎn)生，指出尿血的病位，主要在膀胱，但與心、腎、脾、肺、肝、小腸和三焦有密切關(guān)系。孫勁秋[5]認為情志因素可直接致腎性血尿的誘發(fā)并加重病情發(fā)展，但此因素并不獨立存在。腎性血尿者的情志證型主要表現(xiàn)為心肝火盛型，此型多見于濕熱壅結(jié)、氣機郁滯兩型。魏連波教授認為血尿的發(fā)生與風邪密切相關(guān)，多數(shù)患者有明顯外感; 同時也與濕邪密切相關(guān)，在隱匿性腎炎中，濕熱貫穿整個腎炎始終[6]。彭世橋[7]認為腎絡(luò)通暢是腎臟正常發(fā)揮其生理功能的必要條件，腎絡(luò)失養(yǎng)或受損，血滲脈外而發(fā)為血尿。馬曉鵬等[8]認識到伏邪在腎性血尿的發(fā)病中有重要作用，認為伏邪不同于外感六淫，獨立于七情、飲食和居處，是經(jīng)過機體正邪交爭之后轉(zhuǎn)化而成的另一種內(nèi)傷邪氣。杜雨茂[9]認為腎病之變， 可分屬六經(jīng)，累及五臟六腑， 決非腎之一端，各種腎臟疾病多按六經(jīng)傳變。

腎性血尿的病因病機較復雜，與風邪、濕熱、腎虛、血瘀等諸多因素相關(guān)，涉及腎、肺、脾、肝等多臟，虛實夾雜，病位主要涉及腎與膀胱，與病程長短、機體稟賦、有無合并病以及有無兼癥等均有關(guān)。

2 腎性血尿的中醫(yī)藥治療

各中醫(yī)家對腎性血尿的辨治各具思路和特點，隋淑梅教授從五臟論治血尿，提出五臟病變皆可尿血，非獨由“腎”的思想，并按以下證型辨治：心火亢盛以導赤散加減;肝郁化火以丹梔逍遙散加減;脾不統(tǒng)血以補中益氣湯加減;風熱犯肺，移傷腎絡(luò)以銀翹散和甘草桔梗湯加減;腎氣不固以無比山藥丸加減;腎陰虛火旺以知柏地黃湯加減[10]。曹式麗[11]從三焦論治腎性血尿，對上焦?jié)駸嵴叱Ｓ棉较恪⒍刽?、竹葉、杏仁、桔梗等以宣肺解表，清利濕熱;對中焦?jié)駸嵴叨嘤命S連、半夏、陳皮、枳殼、厚樸、茵陳等以行氣燥濕;對下焦?jié)駸嵴叨嘤密蜍?、玉米須、六一散等淡滲利濕。郭建彪[7]從絡(luò)論治腎性血尿認為僵蠶、蟬蛻、全蝎、地龍、水蛭、土鱉蟲等蟲類藥物為血肉有情之品，有動躍攻沖之性，可搜風通絡(luò)，除絡(luò)中沉疾祛除絡(luò)中伏邪，從而克敵制勝。趙紀生教授把青風藤、腫節(jié)風、徐長卿、羌活、威靈仙等祛風除濕中草藥應用到腎性血尿治療中，認為風濕之邪始終存在于腎性血尿發(fā)生發(fā)展中[12]。張守琳[13]教授認為“治火，治氣，治瘀”為腎性血尿的治療原則。急性腎炎或慢性腎炎急性發(fā)作等多因?qū)嵒?，選方用藥以小薊飲子、八正散、二妙丸加減以清熱涼血止血; 虛火見于肝腎不足，治療上以知柏地黃丸或大補陰丸加減治療。氣虛者，分為脾氣虛和腎氣虛，治療應該注意補益脾腎，同時酌情化瘀并養(yǎng)血。另外，陽虛也會引起血尿，應采用溫陽止血方法治療，采用溫經(jīng)藥如艾草、炮姜炭等。蔡英奇[14]將腎性血尿分為早期、中期、后期三期論治。早期可用白茅根、六月雪、大薊、小薊、黃芩、茜草、丹皮、炒杜仲、山萸肉、紫草、藕節(jié)等加減意在清熱涼血兼以止血。中期病機以“虛”為主，藥用女貞子、旱蓮草、山萸肉、白茅根、小薊、黃芪、沙苑子、芡實、枸杞、丹參、側(cè)柏葉、杜仲炭、續(xù)斷等加減補腎兼清熱。后期病機以“瘀”為主，藥用丹參、赤芍、三七粉、土元、續(xù)斷、川牛膝、杜仲炭、黃芪、生甘草、白芍、冬蟲夏草等加減以活血兼補虛。

綜上所述，從五臟六腑功能整體分析，明確病位、切中病機，并在疾病的不同階段辨證施治、靈活用藥為治療腎性血尿的根本之法。

3 總結(jié)

腎性血尿起病隱匿，病程長，易反復，故疾病的早期發(fā)現(xiàn)和系統(tǒng)治療頗為重要，中醫(yī)藥對腎性血尿治療與預防較之西醫(yī)有不可替代的優(yōu)勢，但是因其缺乏有力的循證醫(yī)學證據(jù)及大規(guī)模的臨床試驗研究，因此在臨床重視應用中醫(yī)藥辨證論治的同時，應與時俱進，積極開展前瞻性及臨床實用性研究，發(fā)掘出有關(guān)腎性血尿治法方藥的穩(wěn)定性和可重復性，從而為今后的臨床工作和理論研究提供認識和幫助。

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*通訊作者：張守琳，長春中醫(yī)藥大學。