腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)Meta分析

扎西桑姆 盧海燕

（1.西藏大學醫(yī)學院；2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000）

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是目前我國很常見的一種動脈局部或彌漫瘤樣性擴張的血管疾病疾病，臨床上常見于腎動脈平面以下腹主動脈及其分支瘤樣性擴張?；颊咭坏┐_診腹主動脈瘤，大多數(shù)需要急診手術(shù)，目前我國腹主動脈瘤最常用治療方法包括傳統(tǒng)開放手術(shù)和腔內(nèi)修復術(shù)［1］。臨床上AAA患者手術(shù)前，術(shù)者根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、經(jīng)濟條件、動脈瘤大小、部位等情況為患者制定最合理的個體化治療方案［2］。隨著我國微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展之迅速，更多的術(shù)者目前更傾向于腔內(nèi)修復術(shù)治療腹主動脈瘤，而避開傳統(tǒng)開放手術(shù)，甚至幾乎趨于淘汰狀態(tài)，本研究通過綜合評價Meta分析的方法，探討腹主動脈瘤兩種手術(shù)治療方式在術(shù)中出血量、術(shù)后患者住院天數(shù)差異，評價兩種手術(shù)在臨床實際應(yīng)用中的價值，以指導臨床醫(yī)生術(shù)前為患者選擇并制定合理的個體化治療方案。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

分別檢索中文四大文庫發(fā)表的臨床對照試驗文獻，檢索年限為2013—2020 年，以“腹主動脈瘤、治療”為中文主題詞逐一檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)，中國生物醫(yī)學及百度學術(shù)，剔除各文庫重復的文章，對剩余文獻的文題、摘要、關(guān)鍵詞進行仔細分析，進一步確定檢索關(guān)鍵詞，運用相關(guān)關(guān)鍵詞進行再次檢索，如果摘要符合標準則初步納入標準，最后查找并閱讀全文。

1.2 方法

1.2.1 文獻篩選方法。首先制定文獻篩選標準，各自閱讀及篩選原始文獻，包括文獻題目、文獻摘要，再排除不符合納入標準的文獻后，對于基本符合納入標準的文獻反復確定是否真正符合納入標準；最后多次核對文獻，并記錄結(jié)果。

1.2.2 文獻入選標準。包括：（1）患者入院時均確診為腹主動脈瘤；（2）文章有兩種手術(shù)的對比（傳統(tǒng)開放手術(shù)和腔內(nèi)修復術(shù)）；（3）每組患者數(shù)不少于15例；（4）舍棄重復發(fā)表的文獻以及提供信息不完整的文獻。

1.2.3 文獻質(zhì)量評價。采用Jadad 量表質(zhì)量評價標準進行評定，1～2 分為低質(zhì)量研究，3～5 分為高質(zhì)量研究。評價內(nèi)容包括：（1）是否隨機化分組；（2）是否描述隨機序列的產(chǎn)生；（3）是否采用盲法；（4）是否描述撤出或退出的人數(shù)和原因；（5）是否隱藏分配。

1.2.4 資料收集。提取文獻題目、第一作者、發(fā)表年限等一般信息，研究對象的一般特征、各組患者的數(shù)量、干預措施等。

1.3 統(tǒng)計學分析

用RevMan 5.1、Stata 12.0軟件進行Meta分析,首先采用Q 檢驗進行異質(zhì)性檢驗，若異質(zhì)性檢驗P＞0.1表示兩組手術(shù)方式無異質(zhì)性，即使用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析；若異質(zhì)性檢驗P0.1 表示兩組手術(shù)方式有異質(zhì)性，即使用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，再根據(jù)Z值得到該合并效應(yīng)量的P值判斷有無統(tǒng)計學意義，若P0.05 表示合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學意義，反之無統(tǒng)計學意義，對連續(xù)性變量采用SMD/MD及其95%CI 表示。

2 結(jié)果

2.1 符合標準并納入文獻的基本情況

按照上述關(guān)鍵詞檢索上述數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻共151篇，排除綜述，報道及無法獲取全文的文獻，再經(jīng)全文閱讀后，最終納入7 篇［3-9］，納入樣本量總共為696 例，納入的流程（見圖1）。

圖1 文章納入流程圖

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 最終入選文獻共7 篇。共有696 例患者入選，其中394 例患者行腔內(nèi)修復術(shù)，302 例患者行開放手術(shù)，7篇文獻的基本情況（見表1）。

表1 7篇納入文獻基本情況

2.2.2 文獻發(fā)表偏倚通過散點圖來表示（見圖2），通過圖示可以看出不對稱分布的數(shù)據(jù)點，可認為存在文章發(fā)表偏倚。

圖2 發(fā)表偏倚性漏斗圖

2.2.3 研究間發(fā)現(xiàn)存在異質(zhì)性（P＜0.00001，=96%，=86%）即采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析，結(jié)果示：腔內(nèi)組術(shù)中輸血量少于開放組（SMD=-2.15，95% CI：-2.35～-1.94，P＜0.0001）（見圖3），腔內(nèi)組術(shù)后患者住院天數(shù)少于開放組（MD=-6.23，95% CI：-6.82～-5.64，P＜0.0001）（見圖4）。故兩種手術(shù)方式在術(shù)中出血量及術(shù)后患者住院天數(shù)差異有統(tǒng)計學意義。

圖3 腔內(nèi)修復術(shù)與開放術(shù)術(shù)中出血量對比森林圖

圖4 腔內(nèi)修復術(shù)與開放術(shù)術(shù)后患者住院天數(shù)對比森林圖

3 討論

腹主動脈瘤發(fā)病的最根本原因是因各種原因降解組成動脈血管壁的纖維組織，從而致血管機械硬度明顯被降低，最后導致部分血管壁膨脹而形成動脈瘤。腹主動脈瘤通常發(fā)生于60～70 歲男性，男性發(fā)病率大約是女性的5倍。當瘤體直徑較小時大多數(shù)腹主動脈瘤患者無明確癥狀，常于體檢時被檢出［10］。通常腹主動脈瘤的診斷標準是其直徑達正常直徑50%以上，即腹主動脈瘤直徑3 cm［11］。

我國目前治療腹主動脈瘤被許可并且通常用的手術(shù)方式有兩種，即腔內(nèi)修復術(shù)和開放手術(shù)。我國大部分城市腔內(nèi)修復術(shù)治療腹主動脈瘤病例數(shù)已居世界前列，大部分患者能夠及時被準確治療［11］，而我國部分偏遠地區(qū)仍以開放手術(shù)為主。雖然我國目前關(guān)于腹主動脈瘤治療方面已經(jīng)是世界前茅，但是關(guān)于療效評價的研究明顯落后于臨床實際治療應(yīng)用，缺乏有力分析評價研究，只有部分回顧性研究和病例報道，缺乏兩種手術(shù)全方面比較前瞻性研究。

本研究最終納入臨床研究文獻7 篇中文，都采用隨機對照試驗，首先用Jadad 分析進行文章質(zhì)量評價（表1），可以發(fā)現(xiàn)文章隨機設(shè)計，無采用盲法；散點圖來表示文章發(fā)表偏倚情況（圖2），通過圖示可以看出數(shù)據(jù)點分不對稱，可以認為文章存在發(fā)表偏倚。偏倚可能來源如下因素：（1）納入的試驗總體質(zhì)量較差；（2）本研究納入文獻7篇，樣本量較?。唬?）發(fā)表年限導致文章偏倚。通過森林圖（圖3 和圖4）發(fā)現(xiàn)Q 檢驗P＜0.1，I2＞50%，故研究間存在異質(zhì)性，異質(zhì)性可能來源以下因素：（1）（胡明2019）該文章納入標準：研究對象年齡大于80 歲；（2）本研究統(tǒng)計2013—2020 有關(guān)腹主動脈瘤治療相關(guān)文獻，發(fā)表年限導致文獻間異質(zhì)性；（3）（胡明2019）該文章樣本對照量過大（99/57）。

本文章通過Meta分析方式，系統(tǒng)評價開放術(shù)和腔內(nèi)修復術(shù)兩種手術(shù)方式在治療腹主動脈瘤術(shù)中出血量及術(shù)后患者住院天數(shù)，為術(shù)者術(shù)前選擇合理的手術(shù)方案提供理論依據(jù)，確保腹主動脈瘤患者及時得倒一個正確治療方式，降低患者死亡率。通過Meta分析發(fā)現(xiàn)（圖3和圖4)P＜0.00001，腹主動脈瘤兩種手術(shù)方式術(shù)在中出血量及術(shù)后患者住院天數(shù)差異有統(tǒng)計學意義，故治療腹主動脈瘤術(shù)中出血量及術(shù)后患者住院天數(shù)方面腔內(nèi)修復術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放術(shù)。

臨床醫(yī)生對于腹主動脈瘤患者治療，無論選擇腔內(nèi)修復術(shù)還是傳統(tǒng)開放手術(shù)，都應(yīng)當嚴格掌握患者手術(shù)指征，同時掌握兩種手術(shù)方式適應(yīng)癥及禁忌癥，并全面評價兩種手方式的優(yōu)缺點，術(shù)者不能主觀性選擇手術(shù)方式，更不能盲目擴大手術(shù)范圍。對于腹主動脈瘤治療方式選擇，一般來說：對于全身狀況良好、能耐受手術(shù)的腹主動脈瘤患者一般選擇開放手術(shù)，其中大部分患者是中年青年以及解剖形態(tài)復雜不適合進行腔內(nèi)修復術(shù)者首選開放手術(shù),尤其動脈瘤破裂患者，往往以傳統(tǒng)開放手術(shù)為主；其余患者一旦被確診腹主動脈瘤首選腔內(nèi)修復術(shù)治療，從而減少患者術(shù)中出血量，減少患者術(shù)后住院天數(shù)。