2018年西藏自治區(qū)人民醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)*

次白 次仁央金 嘎松卓嘎 竇紅濤 秦緒珍 羅桑次珍

（1.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，西藏 拉薩 850000；2.北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100005）

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源收集。從實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)中，提取西藏自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科2018 年全年臨床標(biāo)本中分離鑒定出的細(xì)菌2035株（剔除同一患者同一部位的重復(fù)分離株）。

1.1.2 抗菌藥物紙片和培養(yǎng)基。HTM 培養(yǎng)基在流感嗜血菌藥敏試驗(yàn)中使用，5%羊血MH瓊脂培養(yǎng)基在肺炎鏈球菌使用，MH 瓊脂培養(yǎng)基在普通細(xì)菌藥敏試驗(yàn)使用。英國(guó)OXOID 公司的抗菌藥物紙片。鄭州安圖生物工程有限公司萬古霉素和青霉素Etest條。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn)和菌種鑒定。細(xì)菌鑒定用法國(guó)生物梅里埃公司的ATB 鑒定板。質(zhì)控菌株為肺炎鏈球ATCC49619、銅綠假單胞菌ATCC27853、流感嗜血菌ATCC49247大腸埃希菌ATCC25922、和腸球菌ATCC29212，金黃色葡萄球菌ATCC25923/ATCC29213、肺炎克雷伯菌ATCC700603。每周1 次常規(guī)質(zhì)量控制程序，要求在穩(wěn)定的實(shí)驗(yàn)條件下實(shí)行。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析和藥敏結(jié)果的判讀。納入數(shù)據(jù)分析。使用WHONET5.6 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果判讀應(yīng)參照CLSI的標(biāo)準(zhǔn)[1]。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來源

2035 株細(xì)菌的主要標(biāo)本來源包括痰液（58%）、尿（11%）、血液（9%）和分泌物（10%）等。不同標(biāo)本分離菌株數(shù)組成詳見表1。

表1 標(biāo)本構(gòu)成情況

2.2 菌種分布

2018 年共收集患者非重復(fù)細(xì)菌2035 株，其中革蘭陽(yáng)性菌671株，占33%，革蘭陰性菌1364株，占67%.

2.3 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的敏感性和耐藥性

2.3.1 葡萄球菌。671 株葡萄球菌中，金黃色葡萄球菌284株，占革蘭陽(yáng)性菌的42%，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率為（Methicillin-resistant Staphy‐lococcus aureus,MRSA) 53%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌檢出率為（Methicillin-resistant coagu‐lase-negative staphylococcus，MRCNS）83%，未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺、替考拉寧和萬古霉素不敏感的葡萄球菌（見表2）。

表2 葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.2 腸球菌屬。腸球菌屬細(xì)菌共39 株，除氯霉素外，屎腸球菌對(duì)其它抗菌藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌，未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧耐藥的腸球菌（見表3）。

表3 腸球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.3.3 肺炎鏈球菌。157 株肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素、阿奇霉素耐藥率大于80%，無對(duì)利奈唑胺、萬古霉素、莫西沙星耐藥的鏈球菌（見表4）。

表4 157株肺炎鏈球菌對(duì)抗生素的耐藥率

表4（續(xù)表）

2.4 革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物敏感性和耐藥性

2.4.1 腸桿菌科細(xì)菌。此次監(jiān)測(cè)腸桿菌科細(xì)菌主要分離率是：大腸埃希菌386 株（占革蘭陰性菌28.3%）、肺炎克雷伯菌156 株（占革蘭陰性菌11.4%）、腸桿菌屬19株（占革蘭陰性菌1%）。大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松和頭孢噻肟耐藥率均在50%以上，但對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦的耐藥率低于5%，同樣肺炎克雷伯菌對(duì)除頭孢他啶之外的三代頭孢菌素的耐藥率也較高達(dá)到48%，至今未發(fā)現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類耐藥的腸桿菌（見表5）。

表5 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.4.2 非發(fā)酵菌。鮑曼不動(dòng)桿菌，除米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明外對(duì)大多數(shù)藥物的耐藥率均在70.0%以上。而銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率大于10%，但對(duì)其它抗菌藥物耐藥率在5%～10.0%之間。嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率明顯低于前兩種非發(fā)酵菌（見表6）。

表6 銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.4.3 革蘭氏陰性苛養(yǎng)菌。176株流感嗜血桿菌對(duì)復(fù)方新諾明、氨芐西林、四環(huán)素耐藥率大于20%，而對(duì)喹諾酮類、頭孢類抗生素敏感率大于99%（見表7）。

表7 176株流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

3 討論

此次監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2018年西藏自治區(qū)人民醫(yī)院臨床分離菌中革蘭陰性桿菌占比大于革蘭陽(yáng)性球菌，與2017、2018 年CHINET 監(jiān)測(cè)報(bào)道一致［2］；大腸埃希菌是檢出最多的細(xì)菌，占25.3%，與2017 年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)31.5%有所下降。大腸埃希菌對(duì)多種常用抗菌藥物的耐藥性較高，對(duì)頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率均大于18%～20%，肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢菌素類、復(fù)方磺胺甲噁唑藥物同樣具有較高的耐藥性。未檢出碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌，提示該藥物可以作為治療上述菌重癥感染時(shí)的首選經(jīng)驗(yàn)用藥之一，但須謹(jǐn)慎使用。而銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌分別占8%和12%，比2017 年我院監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)9%和5%有所增長(zhǎng)。我院檢出碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌為74%，與全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)發(fā)布的2018 年碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率為55.4%，相比我院的較高于全國(guó)平均水平。泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌(PR-ABA)和銅綠假單胞菌(PDR-PA)是經(jīng)常遇到的問題。采取有效的措施并高度重視，阻斷多重耐藥菌在進(jìn)一步的播散。革蘭氏陽(yáng)性菌中，MRSA 檢出率為53%，檢出率低于2017 年的55%，主要檢出科室是ICU，可能和強(qiáng)化手衛(wèi)生干預(yù)措施及MRSA 感染者的接觸隔離有關(guān)。未發(fā)現(xiàn)對(duì)利本奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素耐藥的葡萄球菌。腸球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素的耐藥菌株。肺炎鏈球菌從痰液中檢出130 株，對(duì)青霉素敏感率100%，血液和腦脊液中檢出27 株，對(duì)青霉素耐藥率100%.肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素耐藥率處于較高水平，全國(guó)平均為95.4%，西藏自治區(qū)最低，為67.4%.

西藏整體耐藥監(jiān)測(cè)較晚于全國(guó)其他省市，全區(qū)進(jìn)入耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的醫(yī)院僅有7個(gè)地市的人民醫(yī)院及拉薩市內(nèi)的3～4 家人民醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員特別在縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)抗菌藥物知識(shí)的嚴(yán)重不足，抗菌藥物種類的不齊全，以及就醫(yī)患者對(duì)抗菌藥物的“迷信”不管任何疾病均存在自行服用以青霉素為主藥物的現(xiàn)象，以上諸多因素導(dǎo)致西藏的耐藥監(jiān)測(cè)存在嚴(yán)重的潛在風(fēng)險(xiǎn)及抗菌藥物管理不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象，有待相關(guān)部門及我們醫(yī)護(hù)人員的對(duì)重點(diǎn)農(nóng)牧民就醫(yī)人群需要進(jìn)行抗菌藥物常識(shí)的宣傳教育及知識(shí)普及。