快感缺失對(duì)首發(fā)抑郁的影響：認(rèn)知靈活性的中介作用

楊 潔，陳 璐，張 蕾，蔡春蘭，朱春燕，余鳳瓊

(1.安徽醫(yī)科大學(xué) 精神衛(wèi)生與心理科學(xué)學(xué)院，安徽 合肥 230000，2.安徽省精神衛(wèi)生中心 焦慮抑郁科，安徽 合肥 230000)

抑郁癥是一種高致殘、高致死(自殺)、高復(fù)發(fā)的慢性精神疾病，其中15%的患者不能達(dá)到臨床痊愈，75%～80%患者多次復(fù)發(fā)。世界衛(wèi)生組織在2008年將其列為全球第三大疾病，并預(yù)計(jì)該疾病將在2030年前排名第一。因此，更好地理解抑郁癥的病理學(xué)機(jī)制對(duì)于提出更加合理的治療方案具有重要意義。

快感缺失是抑郁癥的核心癥狀之一[1],以往在被診斷患有抑郁癥的大樣本研究中發(fā)現(xiàn)，37%～82%的抑郁癥患者存在快感缺失癥狀。研究還發(fā)現(xiàn)快感缺失是增加抑郁癥易感性的危險(xiǎn)因素之一[1]，并在大樣本中反復(fù)驗(yàn)證可預(yù)測(cè)抑郁癥的不良治療效果[2]?？旄腥笔Ь哂歇?jiǎng)賞動(dòng)機(jī)降低及享樂(lè)能力減退等特點(diǎn)[3]。有研究發(fā)現(xiàn)快感缺失與獎(jiǎng)賞功能失調(diào)存在關(guān)聯(lián)，其中涉及“l(fā)iking”系統(tǒng)(消費(fèi)性快感缺失：快感體驗(yàn)降低)、“wanting”系統(tǒng)(期待性快感缺失：動(dòng)機(jī)行為減少)以及獎(jiǎng)賞學(xué)習(xí)能力的下降[4]。行為學(xué)和電生理研究顯示，健康被試者與抑郁癥患者的期待性快感缺失存在差異，而消費(fèi)性快感缺失沒(méi)有差異[4]；但也有研究證明期待性和消費(fèi)性快感缺失在健康被試者與抑郁癥患者中均有差異，而消費(fèi)性快感缺失相比更為嚴(yán)重，并可以顯著預(yù)測(cè)抑郁癥發(fā)病[5]。這些差異可能由于研究方法及測(cè)量工具的不同而造成，目前消費(fèi)性和期待性快感缺失與抑郁癥的關(guān)系有待進(jìn)一步確定。

認(rèn)知靈活性作為執(zhí)行功能的一方面，是一種整體認(rèn)知能力，指當(dāng)環(huán)境或條件發(fā)生變化時(shí)(比如獎(jiǎng)賞條件)，個(gè)體能夠考慮多種想法，靈活轉(zhuǎn)換認(rèn)知模式，抑制習(xí)慣性反應(yīng)模式[6]。通常認(rèn)知靈活性通過(guò)對(duì)事件的探測(cè)、注意力分配、工作記憶以及抑制等環(huán)節(jié)連貫工作來(lái)實(shí)現(xiàn)[7]。認(rèn)知靈活性受損是抑郁癥的高風(fēng)險(xiǎn)因素，并且在其他臨床癥狀緩解之后，這種認(rèn)知靈活性障礙依然長(zhǎng)期持續(xù)存在[8]。

認(rèn)知靈活性障礙與獎(jiǎng)勵(lì)處理的異常相關(guān)，包括對(duì)負(fù)面反饋的過(guò)度反應(yīng)和對(duì)正面反饋的低敏感性[9]；而快感缺失和抑郁癥狀的表現(xiàn)，如悲傷情緒、食欲變化和精神運(yùn)動(dòng)效應(yīng)，反映了大腦獎(jiǎng)賞回路的變化?？梢?jiàn)認(rèn)知靈活性障礙與快感缺失、抑郁癥在獎(jiǎng)賞處理上都存在問(wèn)題，三者可能存在某種意義上的關(guān)聯(lián)。

目前鮮有研究探討認(rèn)知靈活性在快感缺失與抑郁癥狀的關(guān)系中的影響，認(rèn)知靈活性是否與快感缺失存在關(guān)聯(lián)，對(duì)期待性和消費(fèi)性快感缺失的影響是否不同；是否在抑郁癥狀和快感缺失之間起到作用；這些尚不明確。本研究擬就此展開(kāi)研究，以期揭示認(rèn)知靈活性的作用，從而為首發(fā)抑郁癥干預(yù)提供新的參考。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 2019年7月～2020年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及安徽省精神衛(wèi)生中心門(mén)診采取隨機(jī)抽樣方法選取110名首發(fā)抑郁癥患者進(jìn)行調(diào)查研究。共發(fā)放問(wèn)卷110份，回收有效問(wèn)卷97份，其中男28例，女69例；年齡12～54歲，平均(25.48±9.25)歲；婚姻狀況未婚67(69.07%)人，已婚24(24.74%)人，離異6(6.19%)人。文化程度中，初中11(11.34%)人，高中21(21.65%)人，中專(zhuān)及大專(zhuān)23(23.71%)人，本科及以上42(43.30%)人。所有參與者符合《中國(guó)精神疾病分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(第3版)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足首次發(fā)病，且未經(jīng)系統(tǒng)抗抑郁藥物治療；排除器質(zhì)性精神障礙患者、精神發(fā)育遲滯患者、酒精藥物導(dǎo)致的精神障礙患者，以及有嚴(yán)重軀體疾病的患者。研究方案通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與者或監(jiān)護(hù)人都被告知研究流程并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 工具 對(duì)所有符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行心理測(cè)評(píng)，其中漢密爾頓抑郁量表為他評(píng)量表，由專(zhuān)業(yè)人員檢查和評(píng)定；其他為自評(píng)問(wèn)卷，被試者在指定地點(diǎn)經(jīng)統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)講解后獨(dú)立完成。

1.2.1 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression-scale，HAMD-17) Hamilton編制，包含17題，用以評(píng)定抑郁癥的嚴(yán)重程度，得分越高表明抑郁越嚴(yán)重。HAMD-17中文版為他評(píng)量表，是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)最普遍的量表之一，被認(rèn)為是抑郁量表中的標(biāo)準(zhǔn)量表，能敏感地反映抑郁癥狀的變化，具有較好的信度與效度。

1.2.2 時(shí)間性快感體驗(yàn)量表(temporal experience of pleasure scale，TEPS) Gard等編制，對(duì)期待性快感缺失(anticipatory anhedonia，ANT)和消費(fèi)性快感缺失(consummatory anhedonia，CON)兩個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，共包含20題，采用6級(jí)評(píng)分，得分越低說(shuō)明快感缺失越明顯。

1.2.3 認(rèn)知靈活性問(wèn)卷(cognitive flexibility inventory，CFI) 最初由Dennis和Vander Wal編制，后經(jīng)王陽(yáng)等修訂為中文版。該量表共包含20題，采取5點(diǎn)計(jì)分，得分越高，表示認(rèn)知靈活性越好。該量表的克倫巴赫α系數(shù)為0.806。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)所有被試者認(rèn)知靈活性與快感缺失和抑郁癥狀之間進(jìn)行Pearson相關(guān)分析、中介效應(yīng)檢驗(yàn)等方法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首發(fā)抑郁癥患者的認(rèn)知靈活性與快感缺失、抑郁癥狀的相關(guān)性 CFI與TEPS(r=0.333)、TEPS-ANT(r=0.329)、TEPS-CON(r=0.284)呈正相關(guān)(P<0.05)，認(rèn)知靈活性越低，快感缺失水平越高。CFI與HAMD呈負(fù)相關(guān)(r=-0.428，P<0.01)，認(rèn)知靈活性越差，抑郁癥狀越嚴(yán)重。

2.2 認(rèn)知靈活性在快感缺失與抑郁癥狀之間的中介效應(yīng)分析 根據(jù)溫忠麟等提出的中介效應(yīng)檢驗(yàn)方法[10]，以快感缺失得分為自變量(X)，抑郁得分為因變量(Y)，認(rèn)知靈活性為中介變量(M)，將各變量中心化(取離均差)，采用依次檢驗(yàn)回歸系數(shù)的方法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)顯示(見(jiàn)表1、圖1)，認(rèn)知靈活性是部分中介效應(yīng)，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例ab/c=19.60%，即快感缺失影響抑郁癥過(guò)程中有19.60%是通過(guò)認(rèn)知靈活性來(lái)實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，將期待性快感缺失和消費(fèi)性快感缺失分別設(shè)為自變量(X1和X2)，認(rèn)知靈活性在不同類(lèi)型快感缺失與抑郁癥狀之間的中介效應(yīng)也呈現(xiàn)顯著(見(jiàn)圖2、3)，其中在期待性快感缺失與抑郁癥狀之間的中介效應(yīng)占比a1b1/c1=20.10%，在消費(fèi)性快感缺失與抑郁癥狀之間的中介效應(yīng)占比a2b2/c2=21.43%。

表1 認(rèn)知靈活性在快感缺失與抑郁癥狀之間的中介作用

圖1 認(rèn)知靈活性在快感缺失與抑郁癥狀之間的中介作用

圖2 認(rèn)知靈活性在期待性快感缺失與抑郁癥狀之間的中介作用

圖3 認(rèn)知靈活性在消費(fèi)性快感缺失與抑郁癥狀之間的中介作用

3 討論

本研究調(diào)查了首發(fā)抑郁癥患者的認(rèn)知靈活性在快感缺失與抑郁癥狀之間的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)認(rèn)知靈活性和快感缺失及抑郁癥狀之間存在相關(guān)性，并且在快感缺失與抑郁癥狀之間起到中介作用，同時(shí)，在期待性和消費(fèi)性快感缺失與抑郁癥狀之間也起到中介作用。

本研究中認(rèn)知靈活性和抑郁癥狀存在相關(guān)性，與以往研究一致。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為，認(rèn)知功能障礙在抑郁癥的發(fā)生、維持和治療中起著重要的作用[11]。抑郁癥患者具有極端刻板的認(rèn)知特點(diǎn)，他們傾向于二分的、全或無(wú)的認(rèn)知模式[12]，認(rèn)知的刻板性使得抑郁癥患者更容易自動(dòng)接受某些消極的信念，這些自動(dòng)消極信念又促使抑郁狀態(tài)持續(xù)保持[13]，從而形成一個(gè)惡性循環(huán)。認(rèn)知靈活性的提升有利于抑郁癥的改善，它受生物胺如多巴胺、5-羥色胺和去甲腎上腺素以及乙酰膽堿的調(diào)節(jié)，這與當(dāng)前廣泛使用的抗抑郁藥物的藥理學(xué)機(jī)制是一致的[14]。

本研究還顯示認(rèn)知靈活性與快感缺失存在相關(guān)性。大腦的認(rèn)知回路與獎(jiǎng)賞回路在功能和結(jié)構(gòu)上的相互聯(lián)系，還有研究表明動(dòng)機(jī)和認(rèn)知存在交互作用[15]，這些都提示認(rèn)知表現(xiàn)和獎(jiǎng)勵(lì)動(dòng)機(jī)之間存在關(guān)聯(lián)[16]。研究進(jìn)一步表明認(rèn)知靈活性與獎(jiǎng)賞系統(tǒng)存在相關(guān)，比如當(dāng)具體行為和獎(jiǎng)賞之間的關(guān)系不確定而需要認(rèn)知靈活性時(shí)，抑郁癥個(gè)體不能做出特定的行為選擇而難以更多地獲得獎(jiǎng)賞[11]，還有研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知靈活性與雙相障礙中的獎(jiǎng)賞功能失調(diào)有關(guān)[17]。這為我們的結(jié)果提供了解釋?zhuān)J(rèn)知靈活性受損與快感缺失的獎(jiǎng)賞功能可能都存在異常，故兩者之間存在某種關(guān)聯(lián)。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)認(rèn)知靈活性在快感缺失影響抑郁癥狀過(guò)程中的中介作用顯著。有研究顯示獲得獎(jiǎng)賞的動(dòng)機(jī)和獎(jiǎng)賞學(xué)習(xí)能力的下降，以及與獎(jiǎng)賞相關(guān)的伏隔核和前扣帶回區(qū)域的低激活，可能是抑郁癥的有力前兆[18]，Pizzagalli提出快感缺失源于壓力和大腦獎(jiǎng)賞系統(tǒng)的失調(diào)，發(fā)現(xiàn)易感個(gè)體在面臨不可控制的慢性壓力下多巴胺分泌下降，從而鈍化了中樞多巴胺神經(jīng)通路，導(dǎo)致快感缺失的出現(xiàn)，并最終在持續(xù)的壓力作用下導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生[19]?？梢?jiàn)快感缺失是抑郁癥的誘發(fā)因素之一，而獎(jiǎng)賞動(dòng)機(jī)的降低及興趣體驗(yàn)的下降可能使個(gè)體無(wú)法持續(xù)調(diào)動(dòng)有限的認(rèn)知資源[16]。認(rèn)知靈活性可使注意力在多種信息間靈活切換[20]、解釋或重新評(píng)估壓力情境，以及采用多種應(yīng)對(duì)策略，并根據(jù)需求靈活調(diào)整[21]；當(dāng)認(rèn)知靈活性受損失時(shí)，個(gè)體無(wú)法做出一系列相應(yīng)的調(diào)整來(lái)面對(duì)壓力，進(jìn)而有可能促進(jìn)抑郁癥的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)認(rèn)知靈活性與期待性和消費(fèi)性快感缺失都呈顯著相關(guān)，且在兩者與抑郁癥狀之間起到中介作用。此結(jié)果與以往研究結(jié)果一致，即期待性和消費(fèi)性快感缺失都與抑郁顯著相關(guān)[22]。并且我們發(fā)現(xiàn)消費(fèi)性快感缺失影響抑郁癥過(guò)程中認(rèn)知靈活性的中介作用占比更大。認(rèn)知靈活性障礙與負(fù)面情緒狀態(tài)的維持有關(guān)，負(fù)面信息的長(zhǎng)期維持會(huì)導(dǎo)致負(fù)面情緒更加惡化，長(zhǎng)此以往，這種狀態(tài)可能會(huì)導(dǎo)致無(wú)法體驗(yàn)到正性情緒進(jìn)而導(dǎo)致抑郁狀態(tài)[23]。此外，認(rèn)知靈活性障礙在決策任務(wù)中，表現(xiàn)為對(duì)“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”不足，即賭注越來(lái)越大而收益越來(lái)越小[24]；這種對(duì)既想獲得收益而獎(jiǎng)勵(lì)學(xué)習(xí)又退化的矛盾狀態(tài)，可能說(shuō)明認(rèn)知靈活性的下降對(duì)期待性快感體驗(yàn)影響更小。

本研究主要的局限在于樣本量相對(duì)較小及缺乏縱向研究。如果能夠擴(kuò)大樣本量，結(jié)果更加能夠反映認(rèn)知靈活性和快感缺失及抑郁癥狀的關(guān)系。進(jìn)一步加入縱向研究，探究基線水平的認(rèn)知靈活性對(duì)于快感缺失及抑郁癥的治療效果的影響，以及不同類(lèi)別快感缺失對(duì)抑郁癥治療效果的影響。其次，快感缺失是一些精神疾病的跨診斷癥狀(如抑郁癥和精神分裂癥)，而且健康人群也會(huì)出現(xiàn)快感缺失；本研究中未區(qū)分抑郁癥患者的快感缺失水平，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成影響，今后的研究將細(xì)分抑郁被試的快感缺失水平，以進(jìn)一步探索快感缺失與抑郁癥的關(guān)系。

本研究顯示認(rèn)知靈活性與首發(fā)抑郁癥患者快感缺失和抑郁癥狀相關(guān)，認(rèn)知靈活性越低，快感缺失程度越高，抑郁癥狀越嚴(yán)重；認(rèn)知靈活性在快感缺失影響抑郁癥狀中起到中介作用。本研究結(jié)果為認(rèn)知靈活性應(yīng)用于預(yù)防抑郁發(fā)作或改善抑郁癥癥狀的臨床干預(yù)實(shí)踐提供了一定的參考。未來(lái)的研究方向計(jì)劃使用認(rèn)知行為療法通過(guò)提高認(rèn)知靈活性來(lái)改善抑郁癥癥狀。