21 242例急性呼吸道感染住院患兒肺炎支原體、呼吸道合胞病毒及腺病毒分布特點(diǎn)分析

賴來(lái)清, 張宙, 郭惠嫻, 張濤, 廖嘉儀

(廣州市越秀區(qū)兒童醫(yī)院呼吸科，廣東 廣州 510115)

肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)、呼吸道合胞病毒(Respiratory Syncytial Virus，RSV)和腺病毒(Adenovirus，ADV)感染是世界范圍內(nèi)重要的感染性疾病，可在不同年齡段兒童發(fā)病，常以呼吸道感染為主，具有一定傳染性，呼吸道感染的患者是主要傳染源，可通過(guò)呼吸道飛沫傳播。

MP下呼吸道感染多見(jiàn)，肺炎支原體肺炎(mycoplasmal pneumonia MPP)在兒童社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia CAP)中約占10%～40%；RSV是全球5歲以下兒童引起急性下呼吸道感染的最重要病毒病原，RSV感染也是引起嬰兒呼吸道病毒性感染住院的主要因素[1]；兒童呼吸道ADV感染可引起較為嚴(yán)重類(lèi)型的肺炎，高發(fā)年齡段為6個(gè)月～5歲，部分患兒臨床表現(xiàn)重，肺外并發(fā)癥多，重癥患兒容易遺留慢性氣道及肺部疾病，是目前引起嬰幼兒肺炎致殘、死亡的重要原因之一，需要臨床高度關(guān)注。

雖然國(guó)內(nèi)對(duì)于MP、RSV、ADV感染情況關(guān)注度也越來(lái)越高[2-4]，但是，近年來(lái)也較少有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于MP、RSV、ADV感染的大樣本資料和動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè)的情況。本研究通過(guò)回顧性分析2015年1月至2019年12月期間，連續(xù)5年合共21242例在廣州越秀地區(qū)兒童醫(yī)院呼吸道感染住院患兒MP、RSV、ADV的病原學(xué)特點(diǎn)，以期為臨床診療提供有價(jià)值的信息資料，且為本地區(qū)尋找上述三種病原體流行的原因提供數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年1月～2019年12月間，于廣州市越秀區(qū)兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的急性呼吸道感染(Acute respiratory tract infections， ARTI)患兒 21 242例為研究對(duì)象，其中包括：急性上呼吸道感染3 924例(9.17%)，急性喉氣管支氣管炎 441例(2.08%)，急性支氣管炎7 496例(35.29%)，急性支氣管肺炎9283例(43.70%)，支氣管哮喘并感染98例(0.46%)，所有患兒均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中急性呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究對(duì)象中，其中男12 551例(59.09%)，女8 691例(40.91%)，比例為1.44∶1。年齡3 d至16歲；其中<1歲患兒6 523例(30.71%)，1歲～患兒6 654例(31.32%)，3歲～患兒4 851例(22.84%)，5～<16歲患兒3 214例(15.13%)。本研究通過(guò)越秀區(qū)兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且經(jīng)患兒父母或法定監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2 MP、RSV 和ADV-IgM檢測(cè)

采集住院患兒靜脈血5 mL，分離出血清，所有患兒均檢測(cè)血清肺炎支原體抗體(MP-IgM)，檢測(cè)方法為被動(dòng)凝集法(使用日本富士瑞必歐株式會(huì)社生產(chǎn)的試劑盒)，以MP-IgM效價(jià)≥1:160即MP感染。同時(shí)檢測(cè)血清RSV-IgM和 ADV-IgM，檢測(cè)方法采取ELISA法(應(yīng)用德國(guó)歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司生產(chǎn)的試劑盒)，結(jié)果陽(yáng)性則代表RSV感染和ADV感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 病原體在各年份檢出情況

21 242例住院患兒總共收集到63 726份標(biāo)本，檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性：5 842例，MP、RSV和ADV總檢出率：9.17%(5842/63726)，其中MP、RSV和ADV的檢出率分別為14.74%(3131/21242)、7.46%(1585/21242)、5.3%(1126/21242)，三種病原體總檢出率比較，存在顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；MP的總檢出率明顯較RSV及ADV高，其中RSV總檢出率較ADV高(均P<0.0125)。

同一年度相比較，MP、RSV和ADV檢出率存在差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，各年份MP檢出率均較RSV和ADV檢出率高，均(P<0.0125)，且2016年～2019年RSV檢出率均較ADV高(均P<0.0125)。

2015～2019年MP、RSV和ADV總檢出率分別是4.42%(504/11406)、6.25%(804/12855)、9.93%(1204/12126)，7.61%(1047/13764)，16.82%(2283/13575)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。2017年、2018年及2019年三種病原體總檢出率均高于2015年及2016年(均P<0.0045)。2016年、2017年、2019年MP的檢出率均高于2015年，(均P<0.0045)，且2019年均高于2015年～2017年，即MP在2019年檢出率最高(均P<0.0045)。RSV和ADV檢出率，2017年和2019年均高于2015年、2016年和2018年，且2019年高于2015年～2017年，即RSV和ADV在2019年檢出率最高(均P<0.004 5)。見(jiàn)表1。

表1 MP、RSV、ADV在不同年份檢出結(jié)果比較 [例(%)]

2.2 病原體檢出各季分布

不同季節(jié)MP、RSV、ADV的總檢出率分別為：春季9.01%(1279/14202)、夏季8.16%(1423/17439)、秋季11.16%(1770/15864)、冬季8.45%(1370/16221)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。其中三種病原體總檢出率，秋季較夏季高(P<0.0071)。

同一季節(jié)MP、RSV、ADV檢出率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；其中MP檢出率均明顯較ADV高，除春季外，其余三個(gè)季節(jié)中MP檢出率均明顯較RSV高(均P<0.001)；且除冬季外，其余三個(gè)季節(jié)中RSV檢出率均較ADV高(均P<0.0125)。

同一種病原體在各個(gè)季節(jié)的檢出率相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。其中MP和ADV檢出率均為秋季最高，RSV檢出率在春季最高(均P<0.001)；在夏季ADV檢出率低于春、秋、冬三個(gè)季節(jié)(均P<0.0071)。見(jiàn)表2。

表2 MP、RSV、ADV在不同季節(jié)檢出結(jié)果比較 [例(%)]

2.3 病原體檢出的各年齡段分布

0歲～1歲～3歲～5～<16歲各年齡階段MP、RSV、ADV總檢出率分別是5.04%(987/19569)、9.38%(1872/19962)、11.44%(1665/14553)、13.67%(1318/9642)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。其中5～<16歲年齡段MP、RSV、ADV總檢出率最高，并且隨年齡段減小總檢出率降低(均P<0.0071)。

同一年齡段MP、RSV、ADV之間檢出率相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。其中0歲～ RSV檢出率明顯高于ADV和MP，且ADV檢出率較MP檢出率高(均P<0.0125)；在其他各個(gè)年齡段，MP檢出率均較RSV和ADV高，且RSV檢出率均較ADV高(均P<0.0125)。

同一種病原體在各年齡段的檢出率相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。其中，5～<16歲及3歲～的MP檢出率均高于0歲～及1歲～年齡段(均P<0.0071)；5～<16歲RSV檢出率較其他3個(gè)年齡段低(均P<0.0071)；1歲～ADV檢出率較0歲～3歲～及5～<16歲年齡階段高(均P<0.0071)。見(jiàn)表3。

表3 MP、RSV、ADV在不同年齡段檢出結(jié)果比較 [例(%)]

2.4 病原體共感染情況

MP、RSV、ADV總混合感染率為7.63%(1621/21242)，其中MP+RSV+ADV混合感染率為1.02%(216/21242)，MP+ADV混合感染率為1.34%(285/21242)，MP+RSV混合感染率為1.77%(377/21242)，RSV+ADV混合感染率為3.50%(743/21242)。上述4種混合感染率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=415.45，P<0.001)，且以RSV+ADV混合感染最常見(jiàn)，較其他形式的混合感染率高(均P<0.007 1)。

2.5 病原體檢出的性別分布

三種病原體男性患兒總檢出率為8.40%(3163/37653)，女性患兒總檢出率為10.26%(2675/26073)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=63.99，P<0.001)。不論男性或是女性患兒，MP的檢出率最高，RSV檢出率次之，ADV檢出率最低(均P<0.0125)。MP及ADV在女性患兒中的檢出率均高于男性患兒(均P<0.05)，RSV在男女患兒中檢出率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.6 病原體在各種疾病中的檢出情況

MP、RSV、ADV在各種呼吸道疾病中的總檢出率為：急性上呼吸道感染10.86%(1278/11772)、急性喉氣管支氣管炎7.94%(105/1323)、急性支氣管炎11.08%(2492/22488)、哮喘并感染12.24%(36/294)、急性支氣管肺炎15.56%(4332/27849)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，以急性支氣管肺炎患兒的MP、RSV、ADV總檢出率最高(均P<0.0045)。

表4 MP、RSV、ADV在不同性別患兒中的檢出結(jié)果比較 [例(%)]

相同疾病的MP、RSV、ADV檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。其中MP檢出率較RSV及ADV檢出率高(均P<0.0125)；除了哮喘并感染組外，其他四種疾病患兒RSV檢出率均較ADV高(均P<0.0125)。

比較同一種病原體在不同疾病患兒中的檢出率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，其中以支氣管肺炎中檢出率最高(均P<0.0125)。見(jiàn)表5。

表5 MP、RSV、ADV在不同疾病中的檢出情況比較[例(%)]

3 討 論

兒童呼吸系統(tǒng)感染是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，占兒童感染性疾病的首位，兒童急性呼吸道感染常見(jiàn)病原體主要有病毒、細(xì)菌及不典型病原微生物三大類(lèi)病原，有研究表明兒童急性呼吸道感染(ARTI)80%以上是由于非細(xì)菌性病原體引起[5]，在喘息性疾病患兒中MP、RSV、ADV感染最為常見(jiàn)[6]，而這三種病原體在ARTI患兒的檢出率一直較高[1-3,5,7]，且近年來(lái)檢出率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì)。

在不同年齡兒童MP感染可累及不同的組織器官，臨床上以呼吸道感染最為常見(jiàn)，在ARTI非細(xì)菌性病原體感染中，MP感染是最常見(jiàn)的病原體之一[8]，本研究MP總檢出率(14.74%)，為三種病原體檢出之首，與近期研究報(bào)道[4,9]基本一致，MP呼吸道感染有一定的傳染性，往往發(fā)生在學(xué)校等較封閉的場(chǎng)所，且各年齡人群對(duì)其有普遍易感性，該研究顯示，MP感染檢出可貫穿各年齡階段，其中以3歲以上檢出率最高，符合MP感染高峰為學(xué)齡前期及學(xué)齡期的年齡分布特點(diǎn)[8]。然而，近年來(lái)有報(bào)道嬰幼兒MP感染發(fā)病率出現(xiàn)增加趨勢(shì)[3,10]，通過(guò)本研究可見(jiàn)，小于3歲患兒中總檢出率為8.33%(1097/13177)，可見(jiàn)MP感染在該年齡段占相當(dāng)一部分比例，需引起臨床兒科醫(yī)師重視。

MP感染可全年發(fā)生，不同的地區(qū)不同季節(jié)發(fā)病情況不同，北方以冬季高發(fā)，南方則以夏季高發(fā)[4,8,10,11]，本課題以秋季檢出率最高，考慮所處位置為亞熱帶地區(qū)，秋季氣溫仍較高，且返學(xué)后聚集性增加，感染率相對(duì)增加有關(guān)。另外，MP感染可持續(xù)散發(fā)或不定期流行，每3～7年發(fā)生一次流行高峰，本研究以2015年～2019年連續(xù)5年監(jiān)測(cè)，顯示2019年較2015～2018前四年檢出率高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，是否2019年存在MP感染流行高峰，需要更長(zhǎng)時(shí)間及多中心的監(jiān)測(cè)。

呼吸道MP感染的臨床表現(xiàn)多樣，包含急性上呼吸道感染、支氣管炎和肺炎等，但以急性下呼吸道感染多見(jiàn)，肺炎支原體肺炎(MPP)在兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)中約占10%～40%[12]，本研究中，肺炎支原體肺炎占30.42%，也在此范圍內(nèi)，因此，若本地區(qū)臨床表現(xiàn)為肺部感染的患兒，常規(guī)抗菌藥物治療不理想，需警惕MP感染。本研究還發(fā)現(xiàn)，哮喘并感染的患兒中，MP檢出率高達(dá)32.65%，因此，臨床上哮喘患兒出現(xiàn)發(fā)熱、頑固性咳嗽，伴肺部感染或經(jīng)常規(guī)支氣管擴(kuò)張劑治療效果欠佳時(shí)，需考慮MP感染。有報(bào)道顯示，MP既可作為感染源，又可作為變應(yīng)原，對(duì)哮喘的發(fā)生、發(fā)展起到一定的促進(jìn)和加強(qiáng)作用[10,13-16]。

RSV是最常見(jiàn)的引起嬰幼兒ARTI的病毒病原[6]，也是引起嬰兒呼吸道病毒性感染住院的主要因素，也是誘發(fā)毛細(xì)支氣管炎、急性喘息性支氣管炎、急性喘息性支氣管肺炎、哮喘急性發(fā)作的最常見(jiàn)病毒之一[1,17]。本研究發(fā)現(xiàn)，RSV陽(yáng)性率為7.46%，與曾奇志等[18]2012年至2014年廣州地區(qū)ARTI患兒RSV的陽(yáng)性率為9.0%，吳意[19]深圳東地區(qū)ARTI患兒的RSV陽(yáng)性率為7.24%，基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)，RSV在1～歲患兒陽(yáng)性率最高8.96%(596/6654)，為RSV主要感染人群，與鄒麗容等[20]廣州市2013年至2017年RSV的年齡分布特征中，以2歲前檢出率最高的結(jié)果基本一致。本研究季節(jié)分布顯示，春季RSV檢出率較高，是主要流行季節(jié)，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道一致[1,21]。本研究還發(fā)現(xiàn)，RSV感染，以下呼吸道感染最常見(jiàn)，其中支氣管肺炎住院患兒檢出率最高，與李月[22]報(bào)道一致；在診斷哮喘合并感染患兒中RSV檢出率為3.06%，提示RSV感染與哮喘相關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道RSV感染可引起支氣管平滑肌痙攣，嬰幼兒RSV感染后易引起氣道高反應(yīng)性，都與后期的反復(fù)喘息和哮喘的發(fā)生密切相[1,21,23]。

腺病毒(ADV)感染是兒童ARTI另一重要病毒病原，占國(guó)內(nèi)兒童呼吸道感染5%～10%[9,11]，由于近年來(lái)我國(guó)兒童ADV感染病例較多，且由ADV感染引起的重癥肺炎時(shí)有發(fā)生。2019年，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了《兒童腺病毒性肺炎診療規(guī)范》并將腺病毒肺炎納入重點(diǎn)監(jiān)控的丙類(lèi)傳染病之一。ADV感染可發(fā)生在任何年齡，本研究結(jié)果表明ARTI住院患兒ADV檢出率為5.3%，且顯示1歲～年齡段的檢出率最高，與李權(quán)恒等[24]報(bào)道2016年～2018年河北省兒童醫(yī)院住院患兒ADV檢出率4.78%及1～3歲檢出率最高，基本一致；ADV感染狀況存在地域差異，可能因各地氣候不同，可影響ADV的繁殖感染或者影響兒童對(duì)ADV的易感性有關(guān)，所以不同地域的ADV流行季節(jié)不同，中國(guó)北方秋冬季為主，南方春夏為主，本研究顯示本區(qū)ADV流行季節(jié)為春秋季節(jié)為主，考慮廣州地區(qū)屬于亞熱帶地區(qū)，夏秋季不明顯，秋季依然氣溫較高。本研究發(fā)現(xiàn)2019年無(wú)論是ADV檢出率還是檢出病例數(shù)均明顯高于2015～2018年，提示2019年在本地區(qū)可能存在ADV流行[25]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，ADV呼吸道感染疾病中，以急性支氣管肺炎檢出率(6.66%)最高，ADV感染引起的肺炎是兒童中較為嚴(yán)重類(lèi)型的社區(qū)獲得性肺炎之一，重癥患兒容易遺留慢性氣道及肺部疾病，是目前引起嬰幼兒肺炎致殘、死亡的重要原因之一，臨床上ADV感染嬰幼兒肺炎需要兒科醫(yī)師給予高度重視[26]。

本研究還發(fā)現(xiàn)ADV感染與RSV感染的好發(fā)年齡、好發(fā)季節(jié)大致相同，與國(guó)內(nèi)有學(xué)者[27]研究報(bào)道一致。本研究中，三種病原體檢出的性別分布比較所顯示出來(lái)的差異，估計(jì)與納入研究的對(duì)象均為住院患兒有關(guān)，可能存在統(tǒng)計(jì)偏倚的問(wèn)題。

近年來(lái)，MP混合感染越來(lái)越受到重視，國(guó)內(nèi)外研究均有相關(guān)報(bào)道[4,28,29,30]，MP混合感染的病原體包括細(xì)菌、病毒以及其他非典型病原體，但對(duì)于臨床表現(xiàn)均可出現(xiàn)喘息癥狀的常見(jiàn)非細(xì)菌性感染病原體中，MP、RSV、ADV三者之間的混合感染情況較少報(bào)道，本研究顯示三種病原體總混合感染檢出率高達(dá)7.63%，同時(shí)也可出現(xiàn)病毒共感染的情況，本研究提示，ADV+RSV混合感染檢出率(3.50%)在各種混合感染中檢出率最高，國(guó)外有相關(guān)報(bào)道表明住院兒童存在病毒混合感染時(shí)，其癥狀較單一病毒感染的臨床癥狀更加嚴(yán)重[31]，故兩種病毒合并感染需高度重視。因此，混合感染引起重癥肺炎的比例會(huì)不會(huì)更高、病情會(huì)不會(huì)更重，值得我們進(jìn)一步研究。

綜上所述，MP、RSV、ADV感染部位可貫穿整個(gè)呼吸道，是兒童ARTI常見(jiàn)的致病病原體，不同年齡段病原體IgM檢出率也不同，同一病原體感染可引起不同的臨床癥狀，而同一臨床癥狀又可由多種病原體感染引起，且三種病原體檢出率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，需引起臨床醫(yī)師重視。