個(gè)體化睡前飲食指導(dǎo)預(yù)防老年2型糖尿病患者夜間低血糖的效果▲

黃彥飛 雷小雪 傅桂芬 張艷萍 肖惠花

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科干部病區(qū)，南寧市 530021 ，電子郵箱：1561277065@qq.com)

有數(shù)據(jù)顯示，2019年全球糖尿病患者有4.63億，如果不采取有效的措施,至2030年糖尿病患者將增加到5.78億[1]。我國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國成年人糖尿病患病率為12.8%，糖尿病患者約有1.298億，糖尿病前期患病率為35.2%[2]。低血糖、糖尿病酮癥酸中毒等是糖尿病患者常見的急性并發(fā)癥，若得不到及時(shí)有效治療會(huì)威脅患者的生命安全[3]，嚴(yán)重低血糖可致患者昏迷，甚至死亡，而低血糖最易發(fā)生在夜間以及凌晨[4]。目前，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)糖尿病患者睡前血糖控制目標(biāo)的意見不盡相同，沒有統(tǒng)一的定論，但建議睡前血糖水平控制在5～7 mmol/L之間[5-7]。睡前飲食指導(dǎo)對(duì)控制患者睡前血糖、保障患者夜間安全尤為重要。我科采用個(gè)體化睡前飲食指導(dǎo)預(yù)防老年2型糖尿病患者夜間低血糖取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1～12月我科收治的老年2型糖尿病患者300例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年世界衛(wèi)生組織2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；(2)年齡>60歲；(3)晚睡前(22：00監(jiān)測(cè))指尖血糖水平≤7 mmol/L；(4)無感染等并發(fā)癥；(5)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)糖尿病酮癥、酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥；(2)合并腦梗死、腦出血、心肌梗死、感染等；(3)認(rèn)知功能障礙，意識(shí)不清患者；(4)一年內(nèi)已參加過類似研究的患者。按照患者入院月份分組，奇數(shù)月入院者作為對(duì)照組，偶數(shù)月入院者作為干預(yù)組，每組150例。兩組患者性別、年齡、身高、體重、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：入院后給予常規(guī)護(hù)理，包括日常生活護(hù)理、藥物指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、口頭健康宣教等。告知患者要定時(shí)、定量用餐，避免進(jìn)食甜食，發(fā)放糖尿病飲食宣傳手冊(cè)。

1.2.2 干預(yù)組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化睡前飲食指導(dǎo)，方式為口頭宣教。責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者的糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握情況、營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的體質(zhì)指數(shù)、運(yùn)動(dòng)情況、飲食偏好等，與營養(yǎng)師、糖尿病?？谱o(hù)士溝通協(xié)調(diào)，初步制訂患者的睡前加餐方案。(1) 計(jì)算患者睡前加餐熱量。每日總熱量(kCal)=理想體重(kg)×每天每千克體重需要熱量[kCal/(kg·d)]；睡前加餐熱量=每日總熱量-白天已攝入食物的熱量。參考中國居民膳食指南，保證患者膳食均衡，在整體滿足患者膳食營養(yǎng)參考攝入量的前提下，做到低熱量攝入。(2)合理選擇加餐食物。根據(jù)食物血糖生成指數(shù)及食物多樣化原則選擇加餐食物，參考食物交換份法相關(guān)理論[9-12]，在滿足患者飲食偏好的基礎(chǔ)上，選擇血糖生成指數(shù)低的食物。一般來說，食物加工越精細(xì)，越容易消化，食用后血糖上升速度越快，粗糧食物的血糖生成指數(shù)低于細(xì)糧?；颊咚凹硬屯扑]的食物是少量復(fù)合型碳水化合物，如粗糧餅干、雜糧粥、豆類食品、少量堅(jiān)果、無糖酸奶、低脂純牛奶等[13-14]。大豆及其制品屬優(yōu)質(zhì)蛋白，也是睡前加餐優(yōu)先推薦的食物，睡前少量進(jìn)食雞蛋、大豆及其制品等，使患者有飽腹感，對(duì)預(yù)防夜間低血糖有較好作用[15]。(3)合理選擇水果。睡前加餐選擇含糖量低、血糖生成指數(shù)低的水果，如柚子、草莓、櫻桃、枇杷、青瓜、橙子等。(4)根據(jù)口味喜好選擇食物。在遵守以上原則的基礎(chǔ)上，讓患者根據(jù)自己口味喜好選擇睡前加餐食物，最后由營養(yǎng)師計(jì)算出該食物的食用量，得到一份個(gè)體化飲食方案。每晚睡前由一名專科護(hù)士指導(dǎo)和監(jiān)督患者按制訂好的加餐飲食方案進(jìn)行加餐，并根據(jù)患者的動(dòng)態(tài)血糖水平調(diào)整加餐方案，直到患者出院。

1.3 觀察指標(biāo) (1)以22：00至次日6：00為夜間時(shí)段，比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后(出院時(shí))的睡前(22：00時(shí))、夜間(次日3：00、6：00時(shí))空腹血糖水平，采取指尖末梢法測(cè)定。(2)觀察兩組患者夜間(3：00～6：00時(shí))低血糖發(fā)生率。夜間低血糖發(fā)生率(%)=(夜間低血糖發(fā)生例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù))×100%。血糖≤3.9 mmoL/L即為低血糖[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血糖水平的比較 干預(yù)前，兩組患者的睡前血糖、次日3：00時(shí)、次日6：00時(shí)空腹血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組患者的睡前空腹血糖水平干預(yù)后高于干預(yù)前(P<0.05)；干預(yù)后，干預(yù)組患者睡前、次日3：00、次日6：00時(shí)的空腹血糖水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后血糖水平的比較(x±s，mmol/L)

2.2 兩組患者夜間低血糖發(fā)生率比較 在干預(yù)過程中，干預(yù)組患者夜間低血糖發(fā)生率為15.3%(23/150)，對(duì)照組為33.3%(50/150)，干預(yù)組患者夜間低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=13.201，P<0.001)

3 討 論

2型糖尿病患者睡前血糖值小于5～7 mmol/L時(shí)，如不進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃凹硬?，有發(fā)生夜間低血糖或無癥狀性低血糖的危險(xiǎn)[5-7]，睡前加餐是預(yù)防夜間低血糖的關(guān)鍵。但目前我國大多數(shù)的研究主要集中在對(duì)患者的正餐進(jìn)行個(gè)體化飲食指導(dǎo)上，對(duì)患者晚睡前加餐的飲食指導(dǎo)研究報(bào)告較少[17-18]。且對(duì)夜間出現(xiàn)低血糖的患者只建議其睡前進(jìn)行簡(jiǎn)單加餐，并沒有專業(yè)人員指導(dǎo)其如何科學(xué)加餐，這使得患者對(duì)加餐食物的攝入量、食物種類選擇把握不準(zhǔn)，從而使部分患者放棄加餐或進(jìn)食過多，導(dǎo)致血糖波動(dòng)。

本研究觀察個(gè)體化的睡前飲食指導(dǎo)對(duì)老年2型糖尿病患者夜間低血糖的干預(yù)效果。患者入院后先由?？谱o(hù)士評(píng)估患者情況，再根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)、運(yùn)動(dòng)情況、飲食偏好等，與營養(yǎng)科醫(yī)師共同制訂一套適合患者個(gè)體的睡前加餐飲食處方。每位患者的飲食處方除了遵循選擇血糖生成指數(shù)低的食物外，還考慮個(gè)人的口味、飲食喜好，讓患者進(jìn)食后既能緩解饑餓感，又能達(dá)到緩慢升高血糖、減少血糖波動(dòng)的目的。我們觀察發(fā)現(xiàn)，老年患者因咀嚼能力下降、行動(dòng)不便等原因，更愿意進(jìn)食牛奶、蘇打餅及方便食用的水果等，對(duì)于堅(jiān)果、豆類、粥類的選擇較少。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者的睡前血糖水平均高于干預(yù)前(P<0.05)。其原因可能是，患者入院后即給予降糖治療，治療初期血糖下降明顯，特別是在睡前時(shí)段，但治療一段時(shí)間后，患者的血糖水平都較為穩(wěn)定時(shí)，很多老年患者在晚餐后開始進(jìn)食少量零食，導(dǎo)致兩組患者的睡前血糖水平干預(yù)后高于干預(yù)前。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)組睡前血糖水平、次日3：00、次日6：00時(shí)的血糖水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示通過個(gè)體化的睡前飲食指導(dǎo)，干預(yù)組患者的睡前血糖、夜時(shí)血糖水平在不高于血糖正常值的前提下，能維持在一個(gè)較高的水平，有利于預(yù)防和減少夜間低血糖的發(fā)生。

通常情況下，患者入院接受降糖治療后血糖下降較快，敏感者易出現(xiàn)饑餓感，甚至并發(fā)夜間低血糖，所以有的患者在睡前會(huì)自行加餐，但對(duì)加餐的量、食物種類選擇較盲目，如選擇不當(dāng)、進(jìn)食過多，則導(dǎo)致夜間血糖升高，不利于控制血糖；有的患者擔(dān)心睡前加餐導(dǎo)致血糖升高，則選擇睡前不加餐，從而導(dǎo)致夜間低血糖的發(fā)生。所以進(jìn)行個(gè)體化睡前飲食指導(dǎo)意義重大。本研究中干預(yù)組患者給予睡前飲食指導(dǎo)后，患者夜間血糖水平維持在較理想的狀態(tài)，夜間低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說明個(gè)體化的睡前飲食指導(dǎo)能有效降低患者夜間低血糖發(fā)生率。我們?cè)诒O(jiān)測(cè)夜間血糖時(shí)還發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組有的患者發(fā)生了蘇木杰反應(yīng)，即在發(fā)生低血糖后繼發(fā)出現(xiàn)早餐前血糖升高，而血糖過度波動(dòng)是糖尿病患者并發(fā)心血管病變及視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素之一[19]。因此，須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖情況，尤其是夜間3：00時(shí)血糖值，同時(shí)關(guān)注患者睡前(22：00)血糖值，如睡前血糖低于5.6 mmol/L，給予加餐，建議患者進(jìn)食蘇打餅干2～3片、水果糖1～2塊、或從晚餐中勻出約25 g主食。夜班護(hù)士加強(qiáng)巡視，重視病人和家屬的主訴，尤其注意年齡較大、并發(fā)癥較多、當(dāng)天調(diào)整降糖藥物劑量、病程長(zhǎng)(>10年)及長(zhǎng)時(shí)間使用胰島素治療的患者[20]，如病人出現(xiàn)心悸、虛汗、乏力和饑餓感、視物模糊、嗜睡、意識(shí)不清等癥狀立即進(jìn)行床邊血糖監(jiān)測(cè)，同時(shí)通知醫(yī)生并緊急處理，做好護(hù)理記錄。注意評(píng)估患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、降糖藥物效果，及時(shí)與醫(yī)師溝通，根據(jù)血糖波動(dòng)情況制定個(gè)性化控制血糖治療方案。

綜上所述，采用個(gè)體化睡前飲食指導(dǎo)對(duì)老年2型糖尿病患者進(jìn)行管理，能有效降低患者夜間低血糖發(fā)生率，使患者夜間血糖水平更加穩(wěn)定。由于個(gè)體化睡前飲食指導(dǎo)更關(guān)注患者的飲食喜好，尊重患者的選擇，所以患者的依從性較高，值得在臨床上推廣運(yùn)用。