三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式對(duì)前列腺癌術(shù)后尿失禁患者控尿功能及生活質(zhì)量的影響*

樊榮， 蔣玉梅， 李磊， 高慧敏

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科， 陜西 西安 710061)

前列腺癌是嚴(yán)重威脅我國(guó)男性健康的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，流行病學(xué)調(diào)查研究報(bào)告表明前列腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1～2]，前列腺根治切除術(shù)是治療前列腺癌的重要方式，雖然療效確切、可改善患者遠(yuǎn)期生存率，但是術(shù)后患者體內(nèi)雄激素水平會(huì)明顯降低，如何改善患者的術(shù)后不良反應(yīng)是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[3]。有研究表明患者對(duì)疾病的認(rèn)知較少，缺乏術(shù)后自我康復(fù)技能，常規(guī)術(shù)后管理模式工作事項(xiàng)模糊，缺乏深入性及可行性的指導(dǎo)流程，是引起不良反應(yīng)發(fā)生的主要原因[4]。三維質(zhì)量評(píng)價(jià)管理模式是通過構(gòu)建“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”的相關(guān)框架[5]，在此框架內(nèi)以線性關(guān)系對(duì)術(shù)后管理服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行延伸，憑借三種理論框架內(nèi)容相互促進(jìn)提高對(duì)術(shù)后患者的管理，從而降低患者術(shù)后的不良反應(yīng)，使患者體內(nèi)雄激素水平升高[6]。另外，手術(shù)的創(chuàng)傷性可引起機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，血清皮質(zhì)醇(Cor)是垂體前葉促腎上腺皮質(zhì)分泌的一種應(yīng)激激素，其水平變化決定于應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究選取38例前列腺癌術(shù)后尿失禁患者采用三維質(zhì)量評(píng)價(jià)管理模式，并選取同期38例術(shù)后采取常規(guī)術(shù)后管理患者進(jìn)行對(duì)照，探討三維質(zhì)量評(píng)價(jià)管理模式對(duì)前列腺癌術(shù)后尿失禁患者自尊程度、控尿功能、生活質(zhì)量及cor水平的影響，為改善前列腺癌術(shù)后尿失禁患者控尿功能及生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月—2019年6月收治的76例前列腺癌術(shù)后尿失禁男性患者，年齡49～73歲，平均(61.84±6.83)歲。根據(jù)術(shù)后管理模式均分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)后管理模式、觀察組采用三維質(zhì)量評(píng)價(jià)管理模式；對(duì)照組患者年齡49～74歲，平均(61.79±6.27)歲；觀察組患者年齡48～73歲，平均(61.84±6.83)歲。2組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者家屬均知情并簽訂知情協(xié)議書，本研究均符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)診斷證明患者患有前列腺癌并采取手術(shù)治療，符合暫時(shí)性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)(在打噴嚏、咳嗽、大便等可引起腹壓升高的動(dòng)作時(shí) ，偶爾發(fā)生尿失禁)；(2)既往無精神病者。排除認(rèn)知功能障礙及溝通障礙患者。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者采取常規(guī)術(shù)后管理每日排空膀胱后接受1次膀胱治療儀治療，每次治療時(shí)間為30 min，周期為1個(gè)月；同時(shí)采用建立個(gè)人檔案及發(fā)放相關(guān)知識(shí)手冊(cè)，并進(jìn)行電話隨訪或社區(qū)隨訪。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取三維質(zhì)量評(píng)價(jià)[7]模式：(1)結(jié)構(gòu)，按照三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式的組成結(jié)構(gòu)進(jìn)行責(zé)任體系構(gòu)建、設(shè)置專管醫(yī)務(wù)人員、通過科內(nèi)主管護(hù)師及以上或主治醫(yī)師及以上人員進(jìn)行工作輔助、納入營(yíng)養(yǎng)專業(yè)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行飲食指，同時(shí)進(jìn)行術(shù)后管理項(xiàng)目結(jié)構(gòu)評(píng)估，設(shè)置隨訪流程、信息系統(tǒng)、隨訪辦公室，最后進(jìn)行延續(xù)醫(yī)院-家庭鏈?zhǔn)焦芾磉^程評(píng)估，出院前收集患者相關(guān)家庭信息、健康需求，開展生活質(zhì)量基線調(diào)查，評(píng)估患者情緒調(diào)節(jié)能力；(2)過程，干預(yù)發(fā)展、鼓勵(lì)患者參與康復(fù)計(jì)劃(個(gè)性化)制定、建立微信教育平臺(tái)，同時(shí)利用微信平臺(tái)隨訪，播放關(guān)于前列腺癌術(shù)后康復(fù)保健內(nèi)容的視頻，公眾號(hào)推送康復(fù)注意事項(xiàng)，通過運(yùn)動(dòng)鍛煉緩解手術(shù)后心理痛苦，完成運(yùn)動(dòng)計(jì)劃后由專管人員督促和指導(dǎo)患者完成，保持每天運(yùn)動(dòng)量合理，避免過度勞累；(3)結(jié)果，監(jiān)測(cè)患者術(shù)后疼痛等級(jí)。

1.3 觀察指標(biāo)

在管理模式實(shí)施前及實(shí)施1月時(shí)，采用自尊量表(SES)、生活質(zhì)量量表(SF-36)分別評(píng)估2組患者的自尊程度及生活質(zhì)量；于管理模式實(shí)施2周時(shí)，比較2組患者的尿控有效率；比較管理模式實(shí)施前后2組患者的血清皮質(zhì)醇(Cor)水平。SES量表包括自我價(jià)值和自我接納2類，由10個(gè)條目組成，4級(jí)評(píng)分(1級(jí)=非常符合、2級(jí)=符合、3級(jí)=不符合、4級(jí)=很不符合，總分區(qū)間10～40分)，分值越高自尊程度越高； SF-36量表共8個(gè)條目[包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)]，分值越高代表生活質(zhì)量越高；尿控有效率采用尿控功能(UCF)[8]進(jìn)行判定，控尿率占比越高尿控功能越好，控尿有效標(biāo)準(zhǔn)為在小便前有尿意排尿過程可完全控制；血清Cor水平采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法(chemiluminescence immunoassay，CLIA)測(cè)定，正常值138～635 nmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 SES評(píng)分

管理模式實(shí)施前，2組患者SES評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；模式實(shí)施后，2組患者SES評(píng)分均高于模式實(shí)施前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后管理模式實(shí)施前后2組患者的SES評(píng)分比較

2.2 SF-36評(píng)分

管理模式實(shí)施前，2組患者SF-36總評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；管理模式實(shí)施后，2組患者SF-36總評(píng)分高于管理模式實(shí)施前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后管理模式實(shí)施前后的SF-36評(píng)分比較

2.3 控尿有效率

結(jié)果顯示，管理模式實(shí)施2周時(shí)，觀察組患者控尿有效率(97.37%)高于對(duì)照組(81.58%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.057，P<0.001)。

2.4 血清Cor水平

管理模式實(shí)施前，2組患者的血清Cor水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；管理模式實(shí)施后，2組患者血清Cor水平升高，但觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后管理模式實(shí)施前后血清Cor水平

3 討論

前列腺根治切除術(shù)是目前臨床醫(yī)學(xué)中前列腺癌治療中的常見手術(shù)方法之一，雖然在該病的治療過程中發(fā)揮著重要作用，但它所引起的不良反應(yīng)也是不容忽視的，如對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，它的整體療效則不十分顯著。當(dāng)然也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，因受前列腺癌病情及治療結(jié)果不確定因素的影響，患者在術(shù)后產(chǎn)生各種負(fù)性情緒的概率也相對(duì)較高。故為達(dá)到更好的治療目的，輔助以臨床術(shù)后管理方法顯得十分必要，如基于循證理念的三維質(zhì)量評(píng)價(jià)制度[9-10]。

本研究中，三維質(zhì)量評(píng)價(jià)制度管理后患者的血清Cor水平及控尿有效率雖得到了很大程度的改善，提示在前列腺癌患者的實(shí)施前列腺癌治療的過程中科學(xué)、合理的予以基于循證理念的三維質(zhì)量評(píng)價(jià)制度能更好的提升其治療與術(shù)后管理效能。從2組術(shù)后管理方法方式可以得出結(jié)論，由于常規(guī)術(shù)后管理模式在前列腺癌患者的臨床管理過程大多遵循統(tǒng)一、固定的管理流程，其雖然在一定程度上保證看了各項(xiàng)管理(心理、健康宣教、飲食、用藥及功能訓(xùn)練等)措施有序進(jìn)行，但卻忽略了個(gè)體化因素(如患者病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、手術(shù)部位等)和管理措施可能存在的缺點(diǎn)。有研究證實(shí)，這不僅無法有效的提升患者前列腺癌治療期間的管理質(zhì)量，對(duì)患者預(yù)后各項(xiàng)生命體征和機(jī)體功能的整體恢復(fù)同樣不利[11-12]。

實(shí)施不同的術(shù)后管理模式后，患者SES評(píng)分、SF-36評(píng)分均高于術(shù)后管理模式實(shí)施前，觀察組高于對(duì)照組，提示三維質(zhì)量評(píng)價(jià)管理模式顯著改善術(shù)后患者自尊程度及生活質(zhì)量。分析原因可能是：(1)該模式基于循證理念，通過對(duì)患者前列腺癌治療期間(治療前、治療后)的各項(xiàng)指標(biāo)與環(huán)節(jié)的實(shí)時(shí)評(píng)估[13]，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理過程中存在的不足并及時(shí)進(jìn)行糾正，使患者得到應(yīng)有的尊重，增強(qiáng)患者康復(fù)信心，提升管理質(zhì)量[14-17]；(2)基于循證理念的三維質(zhì)量評(píng)價(jià)制度主要根據(jù)前列腺癌患者的不同臨床特征及病理因素、用藥差異等[18-20]實(shí)施針對(duì)性管理，即針對(duì)不同患者的個(gè)體化問題給予具有針對(duì)性的循環(huán)改進(jìn)，故其整體管理效能較常規(guī)管理模式(如對(duì)照組)具有顯著優(yōu)勢(shì)；(3)前列腺癌患者的前列腺癌治療期間[21-23]，尤其是術(shù)后機(jī)體各項(xiàng)功能均位于消耗狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境可能存在各種暫時(shí)性紊亂，有效維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是確?；颊哳A(yù)后效果提升的前提條件[24-25]，而較之于常規(guī)管理模式，基于循證理念的三維質(zhì)量評(píng)價(jià)制度對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)的整體干預(yù)力度更大，通過動(dòng)態(tài)生命指標(biāo)及相關(guān)問題多的綜合評(píng)估，與實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，可有效的降低術(shù)后疼痛以及不良情緒狀態(tài)[26-27]對(duì)患者應(yīng)激水平產(chǎn)生直接影響，減少機(jī)體進(jìn)一步消耗，避免誘發(fā)多種并發(fā)癥發(fā)生，提升患者的整體預(yù)后效能。

綜上所述，在前列腺癌術(shù)后干預(yù)過程中科學(xué)、合理的予以基于循證理念的三維質(zhì)量評(píng)價(jià)制度對(duì)提升患者自尊，改善血清Cor水平和提升術(shù)后尿控功能及生活質(zhì)量均有幫助，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。