改良指端放血法在斷指再植靜脈危象中的應(yīng)用

姚秀芬 林繼華 吳曉霞 張?jiān)?/p>

斷指再植術(shù)，主要是指因意外原因或工作事故等導(dǎo)致患者指關(guān)節(jié)不完全或完全斷離的指體借助外科手術(shù)方法來實(shí)現(xiàn)清創(chuàng)和斷離血管神經(jīng)接合等，期盼其基本功能得以恢復(fù)的治療方法。目前，斷指再植術(shù)的成活率可達(dá)90%～98%［1］。但在末節(jié)斷指再植術(shù)中，常因遠(yuǎn)端指體靜脈表淺細(xì)小、壁薄、尋找困難等因素不能進(jìn)行靜脈重建，或術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)相關(guān)處理無效，導(dǎo)致再植指體循環(huán)障礙，毛細(xì)血管床淤血，組織缺血缺氧，是造成斷指再植失敗的主要原因。斷指再植術(shù)后靜脈危象多見于術(shù)后72 h之內(nèi)，發(fā)生率為25%［2］。通過加強(qiáng)斷指再植術(shù)后靜脈危象的早期干預(yù)，可提高再植指的成活率。本研究旨在比較指端側(cè)切口放血法與指腹按摩結(jié)合指端真皮淺層創(chuàng)面放血治療處理術(shù)后靜脈危象的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共納入斷指再植靜脈危象患者84例，將2018年6月至2019年6月入院的患者設(shè)為傳統(tǒng)組，將2019年7月至2020年6月入院的患者設(shè)為改良組，每組各42例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)由兩名主管醫(yī)生判斷，患者出現(xiàn)靜脈危象，可見皮膚顏色暗紫，皮紋淺或消失，腫脹甚至出現(xiàn)水泡，皮溫低于正常2～3 ℃，毛細(xì)血管反應(yīng)增快；血常規(guī)檢查，保持Hb>100 g/L，HCT>0.30，PLT>80×109/L；年齡18～50歲，全身狀況良好；單指受損；靜脈危象發(fā)生在術(shù)后3～72 h。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有動(dòng)脈危象；靜脈危象發(fā)生時(shí)間>72 h；合并有糖尿病、血管源性疾病或有吸煙史；拒絕參與研究者。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 （1）傳統(tǒng)組：采取指端側(cè)切口放血法。在手指末端，吻合口動(dòng)脈的對側(cè)縱行切口皮膚做一小切口，長5 mm、寬1 mm、深2 mm，護(hù)士放血時(shí)采用0.55 mm針頭的斜面進(jìn)入切口，先用針頭斜面清理創(chuàng)面，間隔放血速度控制在3～5滴/min，5～10 min/次。因?yàn)橹付藗?cè)切口放血法常出現(xiàn)放血不暢，出血2～4 h切口滲血不佳甚至自凝止血，需用針頭反復(fù)騷刮容易越刮越深、損傷深部血管進(jìn)而引起感染，需要護(hù)士經(jīng)常更換創(chuàng)口滲血的紗布，避免對吻合口造成卡壓，影響靜脈回流。（2）改良組：采取指腹按摩同時(shí)結(jié)合指端真皮淺層創(chuàng)面放血法。出現(xiàn)靜脈危象后，早期對患指進(jìn)行由近端至遠(yuǎn)端的擠捏、指腹按摩，若斷指血運(yùn)無法轉(zhuǎn)為正常，則立即采取指端真皮淺層創(chuàng)面放血。手指常規(guī)消毒后，使用11號手術(shù)刀片在指端偏橈側(cè)或尺側(cè)予皮膚約呈15°近水平削除表皮及部分真皮淺層，形成大小約3 mm×5 mm創(chuàng)口，護(hù)士根據(jù)患者病情每隔0.5 h或1 h進(jìn)行放血，每次放血時(shí)使用肝素鈉鹽水棉球擦拭創(chuàng)面，避免創(chuàng)面凝血塊形成，創(chuàng)面毛細(xì)血管出血良好，72～96 h若表皮開始愈合，可用手術(shù)刀削整。若指端放血，流出鮮紅色血液，試行停止放血，2 h后指腹飽滿、紅潤，無暗紅、青紫，再次放血仍為鮮紅色，則停止放血。兩組放血時(shí)間均為5～9天，平均7天。

1.3 觀察指標(biāo) （1）再植手指成活率：①成活：患指側(cè)支循環(huán)成功建立，患指膚色發(fā)暗，但不進(jìn)行性加深，且逐漸轉(zhuǎn)紅，3～4周后接近正常色；②壞死：小切口滲血停止，無菌針頭輕觸后切口、小切口均不滲血，患指膚色進(jìn)行性加深，至完全變黑。（2）放血及愈合情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者的放血時(shí)間、放血?jiǎng)?chuàng)面出血自凝時(shí)間和創(chuàng)口愈合時(shí)間。（3）滿意度：采用我科自制再植手指外形滿意度評分量表進(jìn)行滿意度評價(jià)，評分標(biāo)準(zhǔn)：5分，非常滿意；4分，比較滿意；3分，滿意；2分，一般；1分，不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手指成活率比較 見表2。

表2 兩組患者手指成活率比較

2.2 兩組患者指端放血及愈合情況比較 見表3。

表3 兩組患者指端放血及愈合情況比較

2.3 兩組滿意度比較 見表4。

表4 兩組滿意度比較

3 討論

隨著顯微外科技術(shù)水平的不斷發(fā)展，斷指再植術(shù)的廣泛應(yīng)用有效降低了手指殘疾率，但斷指再植術(shù)后易發(fā)生血管危象，嚴(yán)重影響術(shù)后手指成活率，與血管痙攣、血栓形成有關(guān)［3］。斷指再植術(shù)后發(fā)生靜脈危象時(shí)，患者普遍表現(xiàn)為指腹張力增大，患指高度腫脹，皮膚呈現(xiàn)為暗紫色，相較于健側(cè)皮膚溫度明顯較低，毛細(xì)血管反流先快后慢甚至最終完全消失，血流速度與臨近正常手指血流速度相較下降50%［4］。發(fā)生靜脈危象之后，必須在短時(shí)間內(nèi)采取相應(yīng)的處理手段，幫助改善血管痙攣癥狀，促進(jìn)血管擴(kuò)張，逆轉(zhuǎn)病程。

目前，早期血管危象主要采取可靠的放血法處理，包括甲床肝素鈉棉球濕敷法、指端側(cè)切口放血法及三角皮瓣翻轉(zhuǎn)放血法，通過臨時(shí)排出再植指體血管床淤血及組織代謝產(chǎn)物，改善組織血液灌注及缺血缺氧狀態(tài)，使再植指體成活［5］。我科根據(jù)斷指再植術(shù)后靜脈危象的特點(diǎn)，提出了改良指端放血的處理方法，即指腹按摩同時(shí)結(jié)合指端真皮淺層創(chuàng)面放血，通過指腹按摩，促進(jìn)靜脈回流，使血液快速通過吻合口，減少血栓形成，靜脈血被擠走的同時(shí)，加速了動(dòng)脈的供血，而指端真皮淺層創(chuàng)面放血不僅操作更為簡便，且創(chuàng)面的表淺面使用肝素抗凝出血良好，血凝塊易剝離，愈合無明顯瘢痕。本研究結(jié)果顯示，改良組患者的放血時(shí)間、放血?jiǎng)?chuàng)面出血自凝時(shí)間與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而創(chuàng)口愈合時(shí)間明顯更短，且手指成活率達(dá)到92.86%，明顯高于傳統(tǒng)組（76.19%），說明指端側(cè)真皮淺層創(chuàng)面放血療法在同樣放血時(shí)間、凝血時(shí)間的條件下，可能取得更好的手指成活效果和愈合效果。兩組患者對再植手指外形的滿意度比較，改良組的滿意度評分為（4.67±0.18）分，明顯高于傳統(tǒng)組（P<0.05），表明采取指端側(cè)真皮淺層創(chuàng)面放血療法能夠取得讓患者更為滿意的外形恢復(fù)效果。

綜上所述，臨床采取指腹按摩同時(shí)結(jié)合指端側(cè)真皮淺層創(chuàng)面放血療法干預(yù)斷指再植靜脈危象，能夠促進(jìn)靜脈回流，加速動(dòng)脈的供血，操作簡便，創(chuàng)面毛細(xì)血管出血良好，表面擦拭肝素鈉鹽水抗凝效果好，創(chuàng)面有凝血塊形成時(shí)容易剝除，創(chuàng)面表淺，觀察血運(yùn)更為直觀、準(zhǔn)確，手指成活率高，手指不留瘢痕外形更為美觀，具有更高的患者滿意度。