磁刺激治療產(chǎn)后盆腔肌筋膜疼痛的療效分析

陶冶 胡芳菲 岑琪 郁雅敏

盆腔肌筋膜疼痛（MFPP）是指腰、骶、臀、腿部的筋膜疼痛及肌肉僵硬，以伴有高度敏感的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（MTrPs）。妊娠、分娩是女性盆腔肌筋膜損傷的高危因素，會導(dǎo)致局部MTrPs的形成。若產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)不佳，局部MTrPs將發(fā)展為MFPP，常見于產(chǎn)后1～2個(gè)月內(nèi)，產(chǎn)后MFPP約占MFPP的21.38%［1］。產(chǎn)后盆腔痛持續(xù)1年可導(dǎo)致患者性功能異常［2］，反復(fù)的肌筋膜痙攣和盆腔痛可發(fā)展為慢性盆腔痛（CPP）［3］，嚴(yán)重者影響生活質(zhì)量［4］。近年來，盆底電刺激結(jié)合手法按摩以及盆底磁刺激逐漸應(yīng)用于MFPP的治療。本研究旨在探討早期干預(yù)產(chǎn)后MFPP的臨床意義，并對手法按摩電刺激生物反饋治療與磁刺激治療MFPP的效果進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月至2020年2月于本院進(jìn)行產(chǎn)后42天復(fù)查的MFPP產(chǎn)婦70例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合MFPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者存在MTrPs并排除導(dǎo)致盆腔疼痛的其他器質(zhì)性病變；產(chǎn)后有盆腔痛主訴或盆底肌壓痛VAS評分≥3分；年齡20～40歲；知情同意參與研究，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前盆腔痛病史；產(chǎn)后惡露未凈者；異常子宮出血者；伴有泌尿、生殖系統(tǒng)急性感染者；既往外傷、手術(shù)史、盆腔腫瘤者；有腰椎間盤疾病、坐骨神經(jīng)痛等病史；不愿參與研究者。根據(jù)不同的治療方法將所有產(chǎn)婦分成三組，對照組20例，磁刺激治療組25例，手法按摩+電刺激生物反饋治療組25例。三組產(chǎn)婦的年齡、新生兒的出生體重、分娩次數(shù)、分娩方式等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 （1）對照組：給予生活方式指導(dǎo)，避免可能引起過敏的食品、濃茶、碳酸飲料，注意坐姿、站姿和行走狀態(tài)，每日腹式呼吸5～10 min。（2）磁刺激治療組：采用Magneuro 60 F磁刺激儀治療，刺激頻率為10 Hz，刺激強(qiáng)度由弱至強(qiáng)，以達(dá)到患者能夠忍耐限度，30 min/次，3次/周，共治療10次。（3）手法按摩+電刺激生物反饋治療組：給予患者肌筋膜觸痛點(diǎn)按摩治療，強(qiáng)度以患者能接受為宜，5 min/次，3次/周；肌筋膜手法治療結(jié)束后，開始電刺激治療，采用生物刺激反饋儀SA9800，刺激頻率為10 Hz，強(qiáng)度以患者自我感覺肌肉跳動且無疼痛為標(biāo)準(zhǔn)，5 min/次，3次/周，共治療10次；電刺激結(jié)束后，即開始生物反饋治療，首先指導(dǎo)患者腹式呼吸、放松訓(xùn)練，指導(dǎo)患者掌握收縮、放松盆底肌的動作要領(lǐng)，反復(fù)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練25 min，前10 min進(jìn)行呼吸放松訓(xùn)練，后15 min低模板凱格爾訓(xùn)練，3次/周，共治療10次。

1.3 評估指標(biāo) （1）疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS），評定記錄治療前、治療后1個(gè)月、治療后6個(gè)月患者的主觀癥狀和盆底肌壓痛的嚴(yán)重程度，0～10分代表不同程度的疼痛。0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，疼痛不影響睡眠；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒；10分為劇痛。數(shù)據(jù)分析時(shí)，采用所有痛點(diǎn)得分最高點(diǎn)的得分。（2）盆底表面肌電Glazer評估：采用生物刺激反饋儀SA9800檢測盆底表面肌電，記錄患者治療前、治療后的盆底表面肌電（前靜息、快速收縮、持續(xù)收縮、耐力收縮、后靜息）數(shù)據(jù)。（3）持續(xù)患病率。（4）不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或ANONA檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后三組的主觀疼痛程度及盆底肌壓痛程度VAS評分比較 見表1。

表1 治療前后三組的主觀疼痛程度及盆底肌壓痛程度VAS評分比較（分）

2.2 治療前后各組盆底表面肌電Glazer評估指標(biāo)比較 治療后，磁刺激治療組和手法按摩+電刺激生物反饋治療組患者的前靜息、后靜息肌電值均明顯下降，與治療前、對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 治療前后各組盆底表面肌電Glazer評估指標(biāo)比較

2.3 三組持續(xù)患病率比較 治療后6個(gè)月，磁刺激治療組和手法按摩+電刺激生物反饋治療組患者的盆底肌壓痛VAS評分≥3分者各有1例；對照組失訪7例，治療6個(gè)月后盆底肌壓痛VAS評分≥3分的患者仍有8例；對照組的持續(xù)患病率顯著高于觀察組。見表3。

表3 三組持續(xù)患病情況比較（n）

2.4 不良反應(yīng)比較 對照組和磁刺激治療組無不良反應(yīng)事件發(fā)生，手法按摩+電刺激生物反饋治療組治療后發(fā)生陰道炎2例。

3 討論

盆腔肌筋膜疼痛是女性盆底功能障礙的常見表現(xiàn)。妊娠分娩是女性MFPP發(fā)病的高危因素之一，妊娠期隨著子宮逐漸增大，盆底骨骼肌發(fā)生巨大改變，盆腔肌筋膜承受持續(xù)性超負(fù)荷拉抻，損傷神經(jīng)、血管，引起無菌滲出、瘢痕形成，導(dǎo)致局部MTrPs形成，加上產(chǎn)時(shí)損傷、產(chǎn)后恢復(fù)不良，進(jìn)而發(fā)展為MFPP，甚至慢性盆腔痛。據(jù)報(bào)道，產(chǎn)后6周～3個(gè)月盆腔痛的發(fā)生率為4%～27%，產(chǎn)后6個(gè)月盆腔痛的發(fā)生率為3%～21%，產(chǎn)后1年盆腔痛的發(fā)生率為1%～33%［5］。值得注意的是，產(chǎn)后持續(xù)存在盆腔痛的患者94.4%有肌肉骨骼異常［6］，嚴(yán)重時(shí)可影響生活和工作。

盆腔內(nèi)MTrPs的存在是臨床診斷MFPP的重要標(biāo)準(zhǔn)。歐洲泌尿外科學(xué)會慢性盆腔痛的診治指南將盆底肌觸診、盆底肌功能評估、觸發(fā)點(diǎn)檢測以及盆底肌表面肌電信號檢測作為重要檢查方法，推薦肌筋膜療法作為一線療法，盆底肌過度活動者則推薦生物反饋聯(lián)合盆底肌鍛煉進(jìn)行治療。臨床研究表明，電刺激結(jié)合手法按摩、手法按摩結(jié)合生物反饋技術(shù)均可有效降低產(chǎn)后盆腔肌筋膜疼痛患者的NRS疼痛評分、改善肌筋膜疼痛癥狀、恢復(fù)盆底肌協(xié)調(diào)功能［1，7-8］。但上述治療方法在臨床上仍存在局限性，如肌筋膜手法治療對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平要求較高，需要全程持續(xù)操作且耗時(shí)、費(fèi)力，短時(shí)間內(nèi)很難在基層醫(yī)院廣泛開展；電刺激治療和生物反饋治療均為侵入性操作，需將治療儀置入患者陰道內(nèi)，部分患者不愿接受此類治療方式，且侵入性操作會造成患者局部不適和感染，另外生物反饋治療需要患者與儀器積極配合，而部分患者始終無法掌握正確的Kegel運(yùn)動和腹式呼吸放松訓(xùn)練?？梢?，盆腔肌筋膜疼痛的臨床治療現(xiàn)狀欠理想，亟需一種療效肯定、無侵入、簡便易操作的治療方法來打破現(xiàn)下MFPP治療的僵局。

盆底磁刺激技術(shù)通過磁場產(chǎn)生感應(yīng)電，在不接觸肌肉的情況下可激活盆底肌細(xì)胞，促進(jìn)肌肉收縮，從而達(dá)到治療目的。CHIEN等［9］通過比較磁刺激與電刺激加生物反饋治療慢性盆腔疼痛綜合征的療效，結(jié)果表明兩種方法的治療效果相當(dāng)，均能減輕疼痛癥狀，改善尿路癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。本研究采用盆底磁刺激或肌筋膜手法聯(lián)合電刺激生物反饋治療的患者，其主觀疼痛程度和盆底肌壓痛程度的VAS評分均較治療前、對照組明顯下降；盆底表面肌電Glazer評估結(jié)果顯示，治療后兩個(gè)觀察組的前靜息和后靜息階段肌電值均明顯下降，且組間比較無顯著差異，說明磁刺激和肌筋膜手法聯(lián)合電刺激生物反饋療法治療MFPP均能夠改善盆底肌張力，緩解疼痛癥狀，且治療效果相當(dāng)。治療后6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，觀察組MFPP復(fù)發(fā)率低，其治療效果可保持長期有效，明顯優(yōu)于對照組。盆底磁刺激組雖然并未表現(xiàn)出比肌筋膜手法聯(lián)合電刺激生物反饋治療更好的療效，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，與電刺激相比，磁刺激對盆底的刺激深度更深、治療范圍更廣，且不需患者脫去衣物，不需陰道內(nèi)置探頭，不良反應(yīng)少，可明顯提高患者的治療依從性。另外，磁刺激治療操作簡單，便于推廣。