對(duì)比研究雙板式內(nèi)固定手術(shù)、限板式內(nèi)固定聯(lián)合外部固定支架手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的價(jià)值

蘇海濤

(營(yíng)口中心醫(yī)院 , 遼寧 營(yíng)口 115000)

肱骨遠(yuǎn)端骨折主要發(fā)生于青壯年，是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷類型，在肘部骨折中占比約為30%，在全身骨折中占比約為15%[1]。根據(jù)AO 分型，肱骨遠(yuǎn)端C型骨折占比可達(dá)到96%，且該類型骨折多為粉碎性骨折[2]。同時(shí)，由于肱骨遠(yuǎn)端C型骨的解剖關(guān)系復(fù)雜，骨性結(jié)構(gòu)特殊，因此，治療難度較大。在臨床治療方面，保守手術(shù)、有限內(nèi)固定治療往往難以恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)，無(wú)法恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，且固定時(shí)間較長(zhǎng)，可能引起關(guān)節(jié)功能障礙、骨折畸形愈合、骨不連等情況[3]。近年來(lái)，隨著骨折理論的完善、內(nèi)外固定技術(shù)的發(fā)展以及新型材料的出現(xiàn)，肱骨遠(yuǎn)端C型骨折治療也取得了突破。本文將對(duì)肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者分別采取限板式內(nèi)固定+外部固定支架手術(shù)方案及雙板式內(nèi)固定手術(shù)方案治療，并對(duì)比其治療價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年12月-2019年12月，在我院治療的58例肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)閉合性、單純性肱骨骨折；(2)AO 分型為C 型；(3)表現(xiàn)為局部壓痛、骨擦感、急性腫痛、假關(guān)節(jié)異常活動(dòng)等癥狀；(4)經(jīng)清創(chuàng)閉合創(chuàng)口無(wú)感染；(5)臨床資料完整，對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并大血管、神經(jīng)損傷患者；(2)肢體毀損患者；(3)A 型或 B 型骨折患者；(4)肘部恐怖三聯(lián)征、肱骨干多段骨折患者；(5)無(wú)法配合隨訪患者等。采取隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為2組。觀察組29例，男性19例，女性10例，年齡23-67歲，平均(42.10±5.45)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間2小時(shí)-7天，平均(3.36±1.28)天。對(duì)照組29例，男性20例，女性9例，年齡24-68歲，平均(41.98±5.72)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間3小時(shí)-6.8天，平均(3.46±1.32)天。

2 方法：所有患者入院后，均給予常規(guī)對(duì)癥處理，包括持續(xù)冰敷、抬高患肢，使用鎮(zhèn)痛、脫水、消腫藥物等，根據(jù)骨折部位及程度，安排手術(shù)時(shí)間。對(duì)照組患者采取雙板式內(nèi)固定手術(shù)治療，具體方法：對(duì)患者進(jìn)行全麻或臂叢麻醉，術(shù)前30分鐘，使用抗生素預(yù)防感染。采取常規(guī)臥位，選取肘關(guān)節(jié)后側(cè)正中入路，作10-13cm左右切口，找到肘內(nèi)側(cè)溝內(nèi)尺神經(jīng)并充分游離。采取肱三頭肌雙側(cè)入路，對(duì)骨膜進(jìn)行剝離，使骨折部位充分暴露。根據(jù)術(shù)前X線檢查結(jié)果，進(jìn)行骨折內(nèi)外側(cè)髁關(guān)節(jié)復(fù)位，使用克氏針貫穿固定，確定復(fù)位滿意后，復(fù)位內(nèi)外側(cè)髁、肱骨主干。在肱骨主干內(nèi)打入克氏針臨時(shí)固定，使用C臂X 線機(jī)，確定復(fù)位滿意后，選擇合適的重建鋼板并進(jìn)行塑形，使用鈦板螺釘固定。同時(shí)，肱骨內(nèi)側(cè)髁使用重建鋼板塑形固定，取出克氏針，確定骨折固定情況滿意后，沖洗傷口，縫合切口。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染、康復(fù)鍛煉。觀察組患者采取限板式內(nèi)固定+外部固定支架手術(shù)治療，具體方法：對(duì)患者進(jìn)行全麻或臂叢麻醉，在C臂X線機(jī)透視下，復(fù)位骨折部位，盡量避免剝離周圍軟組織，確定內(nèi)外側(cè)髁、肱骨干軸線復(fù)位后，使用克氏針、可吸收螺釘臨時(shí)固定，注意保護(hù)尺神經(jīng)。在C臂機(jī)透視下，在肱骨滑車側(cè)面插入克氏針，進(jìn)入圓形結(jié)構(gòu)中部并到達(dá)對(duì)側(cè)。在肱骨干外側(cè)插入2枚螺釘，妥善固定。注意避免損傷橈神經(jīng)、血管。利用牽伸裝置牽引尺骨干中部，關(guān)節(jié)間隙2-3mm，并在透視下調(diào)整關(guān)節(jié)寬度，測(cè)試活動(dòng)度、穩(wěn)定性滿意后，拔除克氏針。

3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參考肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)(Gassebaum)評(píng)價(jià)2組患者的臨床療效，優(yōu)：屈肘、伸肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別為130°、15°，無(wú)關(guān)節(jié)功能障礙，無(wú)疼痛；良：屈肘、伸肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別為120°、30°，輕微關(guān)節(jié)功能障礙，有輕度疼痛；可：屈肘、伸肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別為<120°、40°，中度關(guān)節(jié)功能障礙，活動(dòng)時(shí)有疼痛；差：屈肘、伸肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別為<90°、40°，重度關(guān)節(jié)功能障礙，疼痛明顯[4]。對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為12-24個(gè)月，平均(16.75±4.45)個(gè)月，對(duì)比2組患者的骨折愈合時(shí)間、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。對(duì)比2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

5 結(jié)果

5.1 2組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比:觀察組患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為89.66%，對(duì)照組為86.21%，無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比(n,%)

5.2 2組骨折愈合時(shí)間及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比:觀察組患者的骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者骨折愈合時(shí)間及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

5.3 2組并發(fā)癥對(duì)比:隨訪期間，觀察組患者出現(xiàn)異位骨化1例，發(fā)生率3.45%；對(duì)照組出現(xiàn)異位骨化6例，發(fā)生率20.69%，差異明顯(x2=4.06，P<0.05)。2組患者均未出現(xiàn)鋼板螺釘松動(dòng)或斷裂、軟組織壞死等情況。

討 論

肱骨遠(yuǎn)端骨折解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在治療時(shí)，對(duì)微創(chuàng)、局部血運(yùn)保護(hù)要求更高，同時(shí)，也更加重視生物學(xué)固定、彈性固定，在恢復(fù)骨折關(guān)節(jié)面平整的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)牢靠固定。以往臨床上治療肱骨遠(yuǎn)端骨折的方式主要包括石膏外固定、小夾板固定、尺骨鷹嘴牽引固定等，但對(duì)于涉及到關(guān)節(jié)面的C型骨折，往往無(wú)法達(dá)到重建關(guān)節(jié)面的目的，且長(zhǎng)期的制動(dòng)還可能增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響骨折愈合[5]。

目前，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定被認(rèn)為是治療該類型骨折的首選方案，尤其是雙鋼板內(nèi)固定治療的出現(xiàn)，使肱骨遠(yuǎn)端C型骨折治療效果進(jìn)一步提升。另一方面，外固定支架近年來(lái)在臨床上應(yīng)用較多[6]。在本次研究中，2組患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度均無(wú)明顯差異(P>0.05)，表明2種方案的臨床療效基本相當(dāng)。同時(shí)，觀察組患者的骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；隨訪期間，觀察組患者并發(fā)癥率為3.45%，對(duì)照組為20.69%，差異明顯(P<0.05)，表明與雙鋼板內(nèi)固定相比，限板式內(nèi)固定+外部固定支架方案在縮短骨折愈合時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)生方面具有一定優(yōu)勢(shì)。分析其原因，可能是由于有限內(nèi)固定可更好地恢復(fù)骨折關(guān)節(jié)面平整性，有利于恢復(fù)正常力線，尤其是不穩(wěn)定骨折，能夠在滿足力學(xué)性能的前提下，使骨折間形成較為穩(wěn)定的剛性結(jié)構(gòu)。同時(shí)，在手術(shù)中，骨折周圍軟組織剝離較少，利用外固定支架維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，可分散骨折斷端的應(yīng)力，從而促進(jìn)骨折愈合[7]。而雙板式內(nèi)固定雖然能夠達(dá)到良好的固定效果，但手術(shù)創(chuàng)傷及對(duì)骨折斷端血運(yùn)破壞較大，因此可能減慢骨折愈合速度。

綜上所述，限板式內(nèi)固定+外部固定支架手術(shù)、雙板式內(nèi)固定手術(shù)兩種方案療效相當(dāng)，但前者骨折愈合時(shí)間更短，并發(fā)癥更少，具有一定優(yōu)勢(shì)。